曾雁冰 羅 貝 方 亞Δ

【提 要】 目的 了解退休對老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響。方法 基于模糊斷點回歸模型，利用中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)2013年、2015年數(shù)據(jù)，使用兩階段最小二乘法(2SLS)分析退休對門診服務(wù)、住院服務(wù)、自我治療以及醫(yī)療服務(wù)滿意度的影響，并分析退休對老年人的健康、健康行為、收入和時間成本的影響機制。結(jié)果 本研究共納入2044個男性老年人樣本，退休率在60歲出現(xiàn)了明顯跳躍。門診服務(wù)利用方面，退休減少了14%的門診放棄率，看醫(yī)生的次數(shù)每月增加0.3次以上，門診就診率提高14%，門診自付費用占總費用的比重增加42.3%。住院服務(wù)利用方面，退休使得放棄住院率增加13.4%。自我治療方面，退休后男性老年人自我治療總費用和自付費用顯著增加。醫(yī)療服務(wù)滿意度方面，退休后的老年人降低了對本地醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、成本和方便程度的滿意度。從影響機制上看，退休后個體生理健康、心理健康、自評健康均呈下降趨勢，其中退休后其認知功能、日常生活能力、生活滿意度明顯下降，患慢性病病種數(shù)量增加9.8%、患抑郁的風(fēng)險增加9.1%、自評健康下降49.8%。退休后社交參與率和吸煙概率顯著上升。退休后隨著時間成本變化私營部門員工門診放棄率、住院放棄率相較于公共部門顯著下降。結(jié)論 退休后男性老年人醫(yī)療服務(wù)利用呈上升趨勢。退休通過對健康和健康行為產(chǎn)生負面影響，降低就醫(yī)時間成本來促使個體提升醫(yī)療服務(wù)利用。相關(guān)部門應(yīng)采取措施提高就醫(yī)服務(wù)的便捷性、可及性以及滿意度，進一步完善社會保障體系，并關(guān)注勞動者和退休人員身心健康，保障不同部門職工休息休假的權(quán)利，加強健康教育以促進健康行為，為推動健康老齡化、保障老年人醫(yī)療服務(wù)利用提供重要基礎(chǔ)。

現(xiàn)今，中國老齡化程度日益加劇，60歲及以上老年人占比從2008年的12%增加到2019年的18.1%[1]，進入快速老齡化階段。而中國男性的法定退休年齡為60歲，女性則為50歲或55歲，是世界上退休年齡最低的國家之一。退休人數(shù)的增加給公共財政支出造成極大負擔(dān)。針對這一現(xiàn)狀，我國目前實行漸進式的延遲退休政策以調(diào)整制度撫養(yǎng)比，預(yù)計2045年退休年齡將延遲至65歲。然而目前關(guān)于延遲退休這一政策仍存在諸多爭議，本研究利用2013年和2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)，分析退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響，并從退休后老年人的健康、健康行為、收入和時間成本變化探索退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響機制，為決策提供參考。

資料與方法

1.數(shù)據(jù)來源

本研究資料來自“中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(China Health and Retirement Longitudinal Study，CHARLS)”2013年和2015年的調(diào)查數(shù)據(jù)，納入擁有城鎮(zhèn)戶口的50～70歲男性非自雇者，并排除一生從未工作過和目前既沒有工作也沒有辦理退休手續(xù)的個體。最終納入2044個樣本。

2.變量及其描述

本文的分組變量為退休，定義為個體辦理了正常退休手續(xù)(排除內(nèi)退和退職)，并且不再從事任何有薪工作[2]。結(jié)果變量為醫(yī)療服務(wù)利用狀況，主要從門診、住院、體檢、自我治療、醫(yī)療服務(wù)利用滿意度進行測量。年齡設(shè)為驅(qū)動變量?？刂谱兞窟x取受教育程度、性別、同伴侶居住情況。

此次研究探討退休對男性老年人醫(yī)療服務(wù)利用的影響機制，選取健康、健康行為、收入、時間成本作為影響機制變量?？紤]到不同部門員工請假以及退休前后就醫(yī)時間成本不同，本文從職業(yè)部門性質(zhì)和延遲就醫(yī)兩個方面測評退休是否通過影響就醫(yī)時間成本進而影響醫(yī)療服務(wù)利用。具體變量及描述見表1。

續(xù)表1

3.實證模型

我國的退休年齡存在戶口、性別和職業(yè)上的差異。男性勞動者法定退休年齡是 60 歲，女性干部為55歲，其他女性勞動者為 50 歲。此外，個體退休與否也與其社會經(jīng)濟狀況、個人偏好等有關(guān)，故采用OLS(ordinary least square)估計退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響極易導(dǎo)致內(nèi)生性問題。斷點回歸設(shè)計是內(nèi)部有效性較強的準自然實驗，可有效避免內(nèi)生性問題，近年來在經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域得到了廣泛應(yīng)用[3]。其基本思路為斷點附近樣本近似，退休作為分組變量具有隨機性，個體醫(yī)療服務(wù)利用的差異主要歸因于是否退休，通過估計局部平均處理效應(yīng)可分析退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響。

斷點回歸分為精確斷點回歸和模糊斷點回歸。前者特征為斷點處個體得到處理的概率從0跳躍為1，后者概率則從(a)跳躍為(b)，其中0<(a

圖1 法定退休年齡對退休的影響

在較小退休年齡區(qū)間能更好控制年齡效應(yīng)[4]，本研究進一步將樣本年齡限制在50～70歲。模型如下：

H1=β0+β1Ri+β2(xi-zi)+β3(xi-zi)+Zi+εi

(1)

Ri=α0+α1Di+α2Di(xi-zi)+α3Di(xi-zi)2+δi

(2)

Hi為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用，Ri為是否退休，Zi為控制變量，xi為年齡，zi是斷點年齡60歲，Di為年齡斷點虛擬變量。β1解釋了年齡斷點附近醫(yī)療服務(wù)利用的局部平均處理效應(yīng)(local average treatment effects，LATE)，利用2SLS可得。

為保證斷點結(jié)果穩(wěn)健性，本文進行了年齡連續(xù)性檢驗[4-5]制變量連續(xù)性檢驗和安慰劑檢驗。

結(jié) 果

1.醫(yī)療服務(wù)利用現(xiàn)狀

樣本平均年齡為65.7歲，其中75.05%處于退休狀態(tài)，約45.94%任職于公共部門。門診服務(wù)利用方面，79.87%的個體在調(diào)查前一個月未使用過門診服務(wù)。其中，8.43%存在生病但未就診情況。門診自付比為71%。住院服務(wù)利用方面，5.82%的個體放棄接受住院治療。自我治療方面，自付比例高達90%。體檢服務(wù)利用方面，約63.94%的個體過去兩年有參加常規(guī)體檢，其中74.13%體檢項目超過7項。醫(yī)療服務(wù)利用滿意度方面，僅有約33.06%的患者表示滿意當(dāng)?shù)蒯t(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、成本和方便程度。

2.退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響

應(yīng)用模型(2)進行第一階段回歸，分析法定退休年齡對退休的影響。結(jié)果顯示，年齡斷點虛擬變量(Di)對退休的影響在 1% 的水平上顯著，意味著政策規(guī)定的退休年齡是影響退休的重要條件，達到國家法定退休年齡后退休概率高出33%。

退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響情況如表2所示，根據(jù)K-P rk LM統(tǒng)計量、K-P wald F統(tǒng)計量以及相關(guān)研究[6-8]，年齡斷點虛擬變量通過工具變量檢驗，可用作退休的工具變量。第二階段回歸結(jié)果顯示，門診服務(wù)利用方面，退休能使門診放棄率減少14%，看醫(yī)生次數(shù)每月增加0.3次以上，門診就診率提高14%，門診自付費用占總費用的比重增加42.3%。住院方面，退休增加了放棄住院的概率(+13.4%)。自我治療方面，退休后男性老年人的自我治療總費用和自付費用顯著增加(+83.5%、+42.1%)，自付費用比例有小幅減少(-2.9%)。體檢方面，退休對男性老年人是否體檢以及體檢項目未產(chǎn)生顯著影響。醫(yī)療服務(wù)滿意度方面，退休后男性老年人降低對本地醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、成本和方便程度的滿意度(-27.1%)。

表2 退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響

3.影響機制分析

進一步從退休對老年人的健康、健康行為、收入和時間成本的影響，分析退休對老年人醫(yī)療服務(wù)利用影響機制。

(1)健康

本文利用兩階段最小二乘估計，基于模糊斷點回歸模型(2)從生理健康、心理健康與個體自評健康三個方面分析退休對健康的影響。

由表3可見，生理健康層面，退休后老年人的認知功能顯著下降，個體患慢性病病種數(shù)量增加了9.8%，對日常生活能力的影響不顯著。心理健康層面，退休增加了男性老年人患抑郁的風(fēng)險，生活滿意度下降45.9%。自評健康層面，男性老年人在退休后自評健康下降49.8%。

表3 退休對健康的影響

(2)健康行為

健康行為層面，退休后老年人社交參與率提升了14.6%，吸煙概率增加了9.8%(表4)。

表4 退休對健康行為的影響

(3)收入

本文研究發(fā)現(xiàn)，退休后男性老年人收入顯著增加30.1%。

(4)時間成本

在不同性質(zhì)部門中，私營部門男性員工退休后看醫(yī)生次數(shù)每月增加約0.4次，增加幅度高于公共部門男性員工。且其門診就診率相較公共部門男性員工，增加了20.9%。自我治療方面，私營部門男性員工退休后自我治療總費用和自付費用大幅增加(231%，176%)，而公共部門男性員工則相反，自我治療總費用和自付費用均有減少(-43.9%，-95.8%)。退休后私營部門男性員工住院放棄率增加幅度(6.7%)小于公共部門(10.9%)。

考慮到退休后老年人閑暇時間較多，可能存在延遲就診情況，本文剔除斷點年齡前后一年的數(shù)據(jù)進行分析，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)各項指標(biāo)并未發(fā)生顯著變化。

4.穩(wěn)健性檢驗

年齡連續(xù)性檢驗中，根據(jù)年齡變量的直方圖(圖2)和McCrary檢驗結(jié)果(圖3)，驅(qū)動變量在60歲斷點附近沒有跳躍，故個體未操控年齡，滿足年齡連續(xù)性假設(shè)?？刂谱兞窟B續(xù)性檢驗和安慰劑檢驗回歸結(jié)果顯示，退休前后，性別、受教育程度和同伴侶居住情況均未產(chǎn)生顯著變化，未受到退休的影響，研究滿足控制變量連續(xù)性假設(shè)。安慰劑檢驗中，在新的年齡斷點(56歲和64歲)退休不對醫(yī)療服務(wù)利用產(chǎn)生顯著影響，在新的年齡區(qū)間，退休對醫(yī)療服務(wù)利用影響方向沒有發(fā)生變化，回歸結(jié)果在不同年齡區(qū)間具有穩(wěn)健性。限于篇幅限制，檢驗結(jié)果未匯報。

圖2 年齡直方圖

圖3 年齡連續(xù)性McCrary檢驗

討 論

1.退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響

門診方面，退休對門診就診率有著有利影響，可以減少男性老年人退休后的門診放棄率，增加看醫(yī)生的次數(shù)。與此同時，門診自付費用占總費用的比重亦有所增加，這與以往研究結(jié)論相似，可能與健康狀況的下降有關(guān)[2]。

住院服務(wù)利用方面，退休增加了男性老年人放棄住院的概率，約68%因為病情不嚴重而選擇放棄。僅有3.88%的男性因為費用問題放棄住院治療。這表明費用問題并不是男性老年人是否住院的關(guān)鍵影響因素。有學(xué)者從中觀系統(tǒng)(家庭環(huán)境)角度出發(fā)，亦發(fā)現(xiàn)住院情況不受家庭收入的影響[9]。

自我治療方面，退休后男性老年人的自我治療總費用和自付費用顯著增加。樣本中74%的個體患有慢性病，且退休后患慢性病病種的數(shù)量有所上升。有研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療消費的支出彈性與戶主年齡呈正比[10]，且現(xiàn)階段適度提高老年群體醫(yī)保待遇，不會帶來公共財政的過度增長[11]。故減少老年人看病負擔(dān)，解決費用問題在當(dāng)下有著重要的民生意義。

醫(yī)療服務(wù)滿意度方面，退休后男性老年人對本地醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、成本和方便程度的滿意度降低。退休后老年人對醫(yī)療服務(wù)利用的需求增加，與此同時，醫(yī)療支出的個人自付部分以及自我治療費用亦有所上升，醫(yī)療支出的顯著增加是影響醫(yī)療服務(wù)滿意度的關(guān)鍵因素[12]。

2.退休對醫(yī)療服務(wù)利用的影響機制

健康方面，退休后男性老年人的認知功能、生活滿意度、自評健康有所下降，患抑郁的風(fēng)險和慢性病患病數(shù)量明顯增加。值得注意的是，患有慢性病病種數(shù)量的增加不能完全歸因于退休?？赡茉谕诵萸熬鸵鸦疾。皇峭诵莺蟛诺玫酱_診。退休對老年人的健康有著不利影響，尤其是心理健康，由此易導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用整體上升[13]，這與以往研究結(jié)論相似[2]。

健康行為方面，本研究顯示退休后男性老年人社交參與率上升，也有其他研究顯示退休后，閑暇時間增多有利于增加社交參與率[14]。但仍有72.5%的個體在過去一個月沒有參與社交活動，社交參與率較低。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)中國退休老人社交活躍程度(社交項數(shù)和社交頻率結(jié)合)普遍較低，且社交活躍度對老年健康的影響程度受個體社會經(jīng)濟地位的影響[15]。退休后老年人生活方式發(fā)生變化，在較低的社交活躍度下，更容易感到空虛、寂寞[16]，進而誘發(fā)抑郁。本研究也顯示退休后男性老年人抑郁風(fēng)險增加，生活滿意度顯著下降，因此在增加社交參與率的同時，更應(yīng)注重提升社交參與效果，提高老年人的社交活躍度。退休后飲酒情況有下降趨勢，雖然并不顯著，但可推測與退休后應(yīng)酬減少有關(guān)[7]。此外，本文發(fā)現(xiàn)退休后吸煙概率有所上升，目前退休對吸煙率的影響沒有一致的結(jié)論，有學(xué)者指出，相比于靜坐型工作者，體力型工作者健康意識不強，且對吸煙危害認識不夠[17]，在退休后可能由于閑暇時間增加、交友更廣泛以及生活壓力增加等原因而增加吸煙的頻率。

收入方面，經(jīng)濟狀況是影響醫(yī)療服務(wù)利用的關(guān)鍵因素之一[18]。本文發(fā)現(xiàn)退休后男性老年人收入有上升趨勢。這與孫鵑娟學(xué)者的研究結(jié)果類似，城市老年人的年齡與其收入呈正向關(guān)系，年齡越大收入越高[19]，可能與城市老年人收入來源的多樣化有關(guān)。

時間成本方面，患者就醫(yī)時間成本也會影響就醫(yī)決策[20]。本文從職業(yè)部門性質(zhì)測評退休是否通過影響就醫(yī)時間成本進而影響醫(yī)療服務(wù)利用，結(jié)果顯示在不同性質(zhì)部門中，私營部門的男性職工退休后相較公共部門職工，其就診次數(shù)、門診就診率、自我治療總費用和自付費用會增加，加大對醫(yī)療服務(wù)的利用。這與Caroli等人的發(fā)現(xiàn)一致，退休后對醫(yī)療服務(wù)的利用因工作性質(zhì)的不同存在顯著差異[21]。目前國內(nèi)公共部門有著較完善的職業(yè)福利制度，與私營部門相比，更能維護職工合法權(quán)益。在公共部門，職工休息休假權(quán)利更能得到保障，就醫(yī)機會和時間成本低于私營部門，在退休后并不會因為就醫(yī)時間成本的下降而大幅增加醫(yī)療服務(wù)利用。同時，本研究顯示退休后男性老年人不存在延遲就醫(yī)的行為，這與何慶紅等學(xué)者研究結(jié)果一致[20]。

建 議

退休會導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)利用的增加，延遲退休在短期內(nèi)有利于減少醫(yī)療公共支出。但退休后男性老年人醫(yī)療服務(wù)利用短期內(nèi)明顯增加，且有學(xué)者指出退休對生理健康的改善作用在退休5年后才顯現(xiàn)[22]，這給我國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)增添了更多的壓力。故若單純依靠延遲退休以減少醫(yī)療公共支出，只是治標(biāo)不治本。

綜上，本文提出如下建議：第一，退休后男性老年人門診、住院服務(wù)利用明顯上升，醫(yī)院在保障老年人醫(yī)療服務(wù)利用、滿足就醫(yī)需求的同時，還需著力改善醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、成本和方便程度，以提升其滿意度；第二，退休后男性老年人門診自付比例、自我治療費用顯著增加。建議進一步完善社會保障體系，推動建立多層次社會保障制度，推進長期護理保險業(yè)務(wù)的開展，減少因“看病難”和 “看病貴”而放棄醫(yī)療消費的現(xiàn)象；第三，針對退休對男性老年人帶來的負向心理影響，社會和家庭要提供積極的心理干預(yù)，加強健康教育，開展年齡導(dǎo)向的公益活動，推動再就業(yè)，促進其心理健康，提升老年人生活幸福感；第四，個體就診行為受時間成本影響較大，不同性質(zhì)的職業(yè)部門就診情況不同，且普遍存在延遲就診現(xiàn)象。因此，保障職工休息休假的權(quán)利，強化個體健康意識顯得尤為重要。通過定期體檢，加強疾病預(yù)防，實現(xiàn)“早干預(yù)，早發(fā)現(xiàn)，早治療”，可推進健康退休，提升退休后的生活質(zhì)量。長期而言，利于緩解我國醫(yī)療衛(wèi)生支出壓力。