范華楊，鄭志建，萬梓欣，張凌琳，湯亞玲，姚莉洪△

(1四川大學華西口腔醫(yī)院牙槽外科， 成都 610041； 2四川大學華西口腔醫(yī)院病理科; 3四川大學華西口腔醫(yī)院教學科； △通訊作者)

服務性學習(service-learning，SL)是一種將學習與服務、學校與社區(qū)結合起來的獨特教育模式。早在1969年的美國，教育學家們就討論了其在高校運用的重要性。服務性學習的基本流程為，學生在專業(yè)課堂之后，應用所學專業(yè)知識與基本操作參與相關社區(qū)服務，服務結束后反思總結鞏固專業(yè)知識獲得服務經驗，提升社會責任感。傳統(tǒng)口腔醫(yī)學教學中，學生通過閱讀課本、課堂聽講難以實現從專業(yè)理論到臨床實踐的轉化，而服務性學習恰好彌補了這一點。因此，在口腔臨床教學中應用服務性學習已成為近年來口腔醫(yī)學教育發(fā)展的新趨勢。國外已建立相對成熟的口腔醫(yī)學服務性學習教學體系，該體系在各大口腔院校運行十余年，已產生良好社會效益?？谇会t(yī)學作為一個實踐性極強的醫(yī)學分支，其對口腔醫(yī)師要求除了要有崇高的醫(yī)德與精湛的臨床技術外，還必須有服務的藝術，懂得患者的心理和需要。因此，服務性學習有望成為口腔醫(yī)學臨床教學中將理論與實踐結合的重要途徑。本文探討了將服務性學習應用于口腔醫(yī)學教學中的應用模式和應用意義，并嘗試構建其在口腔醫(yī)學臨床教學的應用準則。

1 服務性學習

1.1 服務性學習的特征

服務性學習具有互惠性和反思性兩個主要特征[1]?；セ菪允侵笇W生的課堂學習與社會需求結合，學生在精心組織的社區(qū)服務活動中學習，既促進了學生發(fā)展，又滿足了社區(qū)服務需求。反思性體現在服務性學習必須與學生的學術課程整合，用于強化學術課程，最后必須合理安排時間讓學生反思自己的服務性學習過程。服務性學習的互惠性和反思性，契合臨床教學的目的，能夠引導學生將所學的醫(yī)學知識運用到臨床實踐中，利于培養(yǎng)學生的臨床思維和獨立思考能力。

1.2 服務性學習的模式

高等學校服務性學習主要分為短期實踐和長期實踐兩種模式。短期實踐適用于低年級學生，包括小組活動、一日服務性學習活動等。通過短期實踐，低年級醫(yī)學生能初步接觸社區(qū)，與其形成友好合作關系，培養(yǎng)服務意識。長期實踐又分為連續(xù)的課外服務性學習、課程中的服務性學習和集中的服務性學習三種類型[2]。連續(xù)的課外服務性學習是高等學校中常見的教學模式，包括以培養(yǎng)領導力為導向的或以服務為導向的活動，著重于提高學生的綜合素質。課程中的服務性學習將服務性學習引入課程中，活動必須與學術結合，而非單純的經驗性學習，比如以實驗為基礎的活動。這種活動有利于聯系知識與情景，訓練學生批判性思維。集中的服務性學習是一種時間上更為集中的服務性學習方式，它需要學生持續(xù)一周、一個假期甚至一個學期進行社會服務，比如假期實習及國際性志愿服務等都屬于這種類型，它著重培養(yǎng)公民意識及價值觀[3]。

1.3 現有口腔醫(yī)學專業(yè)服務性學習模式

低年級和高年級分別以不同模式開展服務性學習，適應不同層次醫(yī)學生需求，由淺入深，系統(tǒng)性促進學生建立一流實踐技能，鍛煉批判性思維，培養(yǎng)領導力，增加基層口腔崗位就業(yè)率。

1.3.1 低年級應用模式 服務性學習可以從醫(yī)學院低年級開始，其培訓模式以短期實踐為主。華盛頓大學牙學院與東華盛頓大學聯合舉辦的牙科教育區(qū)域計劃[4]，為華盛頓大學一年級醫(yī)學生提供了本州醫(yī)學院短期學習的機會。這些學生在假期還可以去偏遠地區(qū)、農村地區(qū)參加社區(qū)服務性學習，直至第三學年末。

1.3.2 高年級應用模式 服務性學習是高年級臨床培訓的核心，培訓模式主要為課程中的服務性學習。美國亞利桑那州牙學院、東部卡羅萊納大學牙學院和西部大學牙學院均在高年級開展課程中的服務性學習。亞利桑那州牙學院的畢業(yè)生牙醫(yī)將派往社區(qū)執(zhí)醫(yī)。東部卡羅萊納大學牙學院所在州是全美牙醫(yī)與人口比率最低的州，農村欠缺基層牙科醫(yī)生，故該大學牙學院在全州農村和服務欠缺地區(qū)建立了數個社區(qū)服務學習中心[5]，派遣四年級的學生在學習中心工作并提高臨床操作技能。這些社區(qū)服務學習中心的患者不僅有口腔疾患，還有全身健康問題，需要學生具有整體和局部的意識，靈活應用內外科知識。西部大學牙學院的學生每年都會修讀服務性學習課程，與東部卡羅萊納大學牙學院的學生一樣，他們也將接受一些其他臨床專業(yè)的培訓，獲得跨專業(yè)診治的經驗。這三所學校都將服務性學習課程場所設立在農村和服務欠缺的城市私人診所、社區(qū)衛(wèi)生中心。

高年級的服務性學習也常常以集中的服務性學習模式開展。華盛頓大學的高年級學生可以在社區(qū)接受導師四到六個月的臨床培訓。西弗吉尼亞大學牙學院開展了一項以社區(qū)為基礎的長期教育計劃，高年級的學生在學校通過臨床能力評估后，前往農村地區(qū)工作和生活至少六個星期。期間，西弗吉尼亞大學牙學院學生與其他醫(yī)學專業(yè)學生一起學習和生活，除了提供口腔預防保健相關服務外，學生還必須參加每周至少一天的社區(qū)跨專業(yè)診療和反思性體驗活動，可為口腔醫(yī)學生提供與社區(qū)診所中其他醫(yī)學專業(yè)人士合作的機會。該計劃成功地增加了在該州農村或服務欠缺地區(qū)從事基礎口腔保健的畢業(yè)生人數。

2 服務性學習應用于口腔醫(yī)學臨床教學

國內尚未見報道將服務性學習模式應用于口腔醫(yī)學領域，但該模式已在國內護理學課堂取得了較好的效果。莊嘉元等的教學試驗結果顯示，服務性學習教育模式下的學生能夠呈現更好的社區(qū)護理成果，學習興趣顯著提升[6]。因此，將服務性學習應用于口腔醫(yī)學臨床教學具有一定優(yōu)勢，并需要遵循相應的應用準則。

2.1 服務性學習的應用優(yōu)勢

2.1.1 符合口腔醫(yī)學新醫(yī)學模式 傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式已經轉變?yōu)樯?心理-社會醫(yī)學模式，醫(yī)學生的學習方法和思維模式也發(fā)生了顯著轉變。傳統(tǒng)的教學模式在教或學方面，已不能滿足當今醫(yī)學生的需求。服務性學習更有利于醫(yī)學生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)，適應當前醫(yī)學教育改革與發(fā)展的趨勢。

2.1.2 培養(yǎng)醫(yī)學實踐能力 口腔醫(yī)學專業(yè)性強，對動手能力要求高。因此，臨床操作能力的培養(yǎng)在臨床教學中至關重要，其檢驗學生是否能將自身所學知識轉化為獨立處理患者疾病的能力，實現從醫(yī)學生向臨床醫(yī)生的轉變[7]。傳統(tǒng)的教學模式難以使學生全面深入地掌握相關知識，且不能使學生處于豐富的臨床工作情景中，不利于培養(yǎng)和鍛煉解決臨床實際問題的能力。但服務性學習中，傳統(tǒng)的課堂教學模式和社區(qū)服務結合，使學生學以致用，在真實臨床工作中鞏固臨床操作，處理突發(fā)狀況，加深學習認知。

2.1.3 提升學生學習興趣 傳統(tǒng)的LBL(lecture-based learning)教學模式即灌輸式教學，以課堂授課為主，難以充分考慮學生的個體差異，如興趣愛好、個人能力等[8]。服務性學習通過更多手段達到教學目的，賦予課堂生機，化抽象的醫(yī)學概念為具象的臨床情景，大力提升學生學習興趣，培養(yǎng)學生提出問題解決問題的能力以及培養(yǎng)和諧的師生關系[9]。

2.1.4 反思性改良傳統(tǒng)教學效果 服務性學習與傳統(tǒng)教學的最大差異在其反思環(huán)節(jié)。在此教學模式下，學生首先制訂學習目標，然后參與具有真正意義的服務活動，最后進行反思及評價活動，以達到促進學生學以致用，服務和知識融會貫通的目的[10]?；顒咏Y束后的反思加深了學生對實踐內容的認識，最終獲得最佳教學效果。

2.1.5 互惠性產生積極社會效益 我國口腔醫(yī)生與總人口數的比值僅為1/7 768，遠低于世界衛(wèi)生組織的標準1/5 000，且全國口腔醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均、數量不足，在國內偏遠地區(qū)嚴重缺乏基層口腔醫(yī)生。集中的服務性學習可向貧困地區(qū)、醫(yī)療資源落后地區(qū)輸送口腔醫(yī)學生，以幫助初篩、分診和轉診至上級醫(yī)院，提升基層口腔醫(yī)學醫(yī)療質量。同時，經由學校和社會的通力合作，參與有組織的服務性學習活動，不僅可以加深學生臨床知識技能的熟練度，還可提升社會責任感、重塑價值觀、培養(yǎng)領導能力[11]。

2.2 服務性學習的應用準則

2006年，Karen Yoder提出針對口腔醫(yī)學專業(yè)服務性學習教育模式的指導準則[12]。該準則用于相關課程的規(guī)劃、實施和評估。該準則由十個組成部分組成，缺一不可，且適用于口腔醫(yī)學臨床教學。

2.2.1 以學術活動為基礎(academic link) 服務性學習必須是一種學術活動，即以口腔醫(yī)學一部分課程為基礎，以培養(yǎng)一種醫(yī)學實踐能力為導向的服務活動，如志愿者體驗服務活動。比如，我們在口腔醫(yī)院唇腭裂外科門診時設立學生志愿者，宣傳唇腭裂序列治療、提供唇腭裂患兒及家長初步語音評估、心理評估等，使口腔醫(yī)學生掌握唇腭裂患者接診基本程序、評估方法、與特殊患者如兒童的醫(yī)患溝通技巧等。

2.2.2 持續(xù)的社區(qū)伙伴關系(sustained community partnerships) 口腔院校需要與特定的社區(qū)合作伙伴建立高質量、平等、持續(xù)的關系。社區(qū)機構應積極參與和討論服務性學習活動計劃。服務性學習活動應該同時考慮到學生的教學需求和被服務人群的需求。比如，幼兒園、小學等合作伙伴與牙體牙髓專業(yè)學生對接，宣傳普及兒童齲病和牙外傷等的預防及處理措施。該社區(qū)機構需任命一名負責人作為院校教師和學生的主要聯系人。負責人為學生提供場地、人員等基本指導，參與評估學生的服務性學習表現以及整體效果。

2.2.3 服務性學習目標(service-learning objectives) 院校教師和社區(qū)合作伙伴應共同制定學習和服務目標，明確社區(qū)將提供何種服務以及這些服務如何與學生學習產生聯系，且必須明確告知學生學習目標?？谇会t(yī)學臨床教學中應提前準備好服務性學習服務綱要和服務指標，使學生提前準備相關理論知識操作技能，并在服務過程中有目的性地完成服務指標，如接診患者人數、搜集病例數、操作患者人數等。

2.2.4 廣泛準備(broad preparation) 我們?yōu)閷W生提供全面的信息，幫助他們了解即將服務機構的組織架構、資金來源和被服務人群的特征等。如果服務對象中存在特定的特征，如具有口腔頜面部表現的先天性畸形等，則可以通過學生與該特定人群的服務經歷，使學生獲得相應學術能力。

2.2.5 持續(xù)服務(sustained service) 服務性學習任務所花費的時間將根據時間的可支配性，計劃的復雜性和其他相關問題而有所不同，但應具有足夠的持續(xù)時間，以促進學生對理解和有效的反思，一組服務至少持續(xù)20 h。我們可設立省內對口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生所等基層醫(yī)療機構，輸送口腔醫(yī)學生，定點定期幫扶，實現服務可持續(xù)性。

2.2.6 互惠學習(reciprocal learning) 服務性學習可幫助口腔學生成為有能力的從業(yè)者，也可以使服務對象獲益，一定程度上改善醫(yī)療資源分配不均的社會問題，促進互幫互助的良好社會風氣。

2.2.7 引導式反思(guided reflection) 反思是服務性學習的核心特征。服務性學習教育不僅可提高學生的知識和臨床技能，還可促進個人認知和思維發(fā)展。引導式反思促進學生對復雜社會問題的思考和個人價值觀的建立。個人為單位的書面日記或學生、教師、服務對象、社區(qū)合作伙伴進行小組討論會都是在臨床輪轉的口腔醫(yī)學生進行反思的有效方法。

2.2.8 社區(qū)參與(community engagement) 社區(qū)參與是指地理位置接近或有共同學習目的的一組或幾組參與者共同參與社區(qū)活動?？谇会t(yī)學中不同分支學科的學生可建立相關小組，通力合作，共同參與同一社區(qū)的服務活動。

2.2.9 實時評估和改進(ongoing evaluation and improvement) 在服務性學習中，評估應在各個環(huán)節(jié)持續(xù)推進。教師可采用多種評估模式，在課程開始前評估學習綱要和學習目標的科學性，在課程中評估學生參與度、服務對象參與度，在課程結束后評估服務效果。醫(yī)學生、社區(qū)合作伙伴機構、指導教師、參與教師和服務對象都可以以問卷調查、訪談等多種形式參與評估。評估結果可作為成果展示的重要佐證，良好的反響可鼓勵贊助商持續(xù)資助。

2.2.10 社區(qū)參與獎學金(opportunities for community-engaged scholarship) 社區(qū)參與獎學金是為激勵社區(qū)合作伙伴以及指導教師、工作人員等的參與而設立的獎學金。獎學金也可以口腔護理用具的形式發(fā)放，如牙膏、牙刷、假牙清潔劑、牙線等，達到激勵參與和進行口腔預防保健宣傳的目的。

口腔醫(yī)學臨床教學與服務性學習教學模式相結合，既符合當下中國醫(yī)療衛(wèi)生教育體系發(fā)展現狀，又符合新時代醫(yī)療改革模式，能夠讓醫(yī)學生為社會服務的同時，理論聯系實際，適應醫(yī)療工作環(huán)境，提高臨場應變能力，在反省思考中，提升知識技能，提高綜合素質，收獲社會責任感；同時搭建起教學與研究、學校與社區(qū)、學習與服務、個人全面成長與社會和諧發(fā)展的橋梁；還可改善基層口腔醫(yī)學醫(yī)療水平，使口腔醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)向著健康、良性、有序的方向發(fā)展，縮短與國際口腔保健水平的差距，促進社會互幫互助的良好風氣。在口腔醫(yī)學臨床教學中，教師可采用多種方法實現目標，可通過系統(tǒng)文獻研究、收集、整理、綜合全球服務性學習的先進理念和方法及推廣模式，為服務性學習的國內應用提供理論基礎與指導。因此，在中國口腔醫(yī)學臨床教學中結合服務性學習是一項有益舉措，對推動口腔臨床教學改革有重要意義。