袁榮華，于曉強，王春戰(zhàn)，夏春秋，仲崇俊，黃海濤

1.南通大學附屬第二醫(yī)院，南通市第一人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 南通 226001；

2.南通大學附屬第二醫(yī)院，南通市第一人民醫(yī)院胸心血管外科，江蘇 南通 226001

賁門癌預(yù)后受到多種因素的影響，包括手術(shù)淋巴結(jié)清掃的個數(shù)、腫瘤與切緣的距離（切緣陽性與否），腫瘤的病理類型、分化程度、TNM 分期，患者的全身狀態(tài)及手術(shù)方式的選擇等［1］。外科手術(shù)任然是治療賁門癌的主要方法，目前賁門癌根治的手術(shù)徑路主要有經(jīng)腹、經(jīng)胸、胸腹聯(lián)合切口3 種，前2 種臨床上更常被選用。選擇種手術(shù)方式更為合理，目前各家報道尚無定論。大多數(shù)專家學者認為應(yīng)根據(jù)每例患者的具體的情況及外科醫(yī)師的習慣來選擇合適的手術(shù)方式，最終的目的是完整切除腫瘤，清掃區(qū)域淋巴結(jié)。本文通過病例回顧分析了2014年1月—2017年12月收治的部分賁門癌患者資料，分析比較了經(jīng)胸及經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)后臨床結(jié)果的差異。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧分析2014 年1 月—2017 年12 月南通市第一人民醫(yī)院胸心外科收治的198例賁門癌患者。為保證兩組患者術(shù)后參數(shù)具有可比性，統(tǒng)一納入標準：（1）術(shù)前行胃鏡及病理檢查，明確診斷為賁門腺癌，常規(guī)行上消化道鋇餐造影及胸腹部CT 檢查；（2）術(shù)前上消化道鋇餐造影及胸腹部CT檢查提示侵犯食管≤1 cm，胃部遠端侵犯≤5 cm 的腺癌患者；（3）手術(shù)均行胃近端切除胃食管吻合重建消化道。其中經(jīng)腹切口組108 例和經(jīng)左胸切口組90 例。排除標準：有胸腹腔臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)前行放化療的患者。本研究經(jīng)南通市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 手術(shù)方法

研究組患者全麻雙腔氣管插管，右側(cè)臥位，左胸第8肋間進胸，探查腫瘤侵犯食管下段距離，切開左側(cè)膈肌，探查胃遠端腫瘤侵犯范圍，充分游離胃及食管下段，清掃胃大彎、胃小彎、胃周、賁門周圍，食管周圍及縱隔可疑淋巴結(jié)，行胃食管主動脈弓下機械吻合器吻合。

對照組患者采取全麻醉平臥取中上腹正中切口上至劍突處，下至臍或繞臍，暴露術(shù)野，常規(guī)由遠及近腹腔探查確定腫瘤部位、大小及食管、胃受侵范圍。游離胃清掃胃大彎、胃小彎、胃周、賁門周圍及下段食管周圍淋巴結(jié)，切開膈肌腳或食管裂孔弓形部，充分暴露縱隔內(nèi)下段食管，將食管向下拉出5～8 cm 左右，盡可能切除較長的下段食管，切下的食管術(shù)中打開直視下觀察切緣距腫瘤的距離，殘胃與食管用吻合器行端側(cè)吻合。

1.3 觀察指標

淋巴結(jié)清掃個數(shù)、切緣與腫瘤的長度、切緣腫瘤陽性率（根據(jù)術(shù)后的病理報告結(jié)果）、術(shù)中及術(shù)后出血量、并發(fā)癥發(fā)生率、圍手術(shù)期死亡率、術(shù)后平均恢復(fù)時間（術(shù)后至出院），隨訪及預(yù)后

1.4 統(tǒng)計學分析

應(yīng)用SPSS 13.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用xˉ±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料用百分率（%）表示，行χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、營養(yǎng)狀態(tài)（血清白蛋白、血紅蛋白、體重指數(shù)）、危險因素（吸煙、酗酒）、慢性基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心肺疾病）方面的差異無統(tǒng)計學意義。本研究患者在病例的選擇上對腫瘤大小進行了限制，通過術(shù)前的檢查（CT、胃鏡、鋇餐）綜合評判，兩組患者腫瘤大小的差異不具有統(tǒng)計學差異。見表1。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

對照組中及術(shù)后第1個24 h的出血量明顯高于研究組（P<0.05）；經(jīng)腹組術(shù)后心肺并發(fā)癥及乳糜胸的發(fā)生率低于經(jīng)胸組（P<0.05）；經(jīng)胸組患者的平均住院時間要長于經(jīng)腹組（P<0.05）；患者而術(shù)后吻合口漏及切口感染率經(jīng)腹組略高于經(jīng)胸組（P>0.05），兩組的住院死亡率均較低，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3 病理學檢查結(jié)果

對照組能夠清掃的淋巴結(jié)數(shù)少于研究組（P<0.05），但對照組可以切除更長的食管下段，雖然兩組在手術(shù)切除上均達到完全根治，未見上下切緣陽性情況，但對照手術(shù)理論上減少了肉眼及鏡下尚不能確定的經(jīng)食管粘膜下的上行轉(zhuǎn)移。兩組病例術(shù)后病理分期及病理類型的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），因而術(shù)后的放化療輔助治療率也未見顯著差異（P>0.05）。見表2。

表 1 兩組患者一般臨床資料的比較Tab.1 Comparison of general clinical data between two groups

表 2 比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及病理資料（±s）Tab. 2 Comparison of intraoperative conditions， postoperative complications， and pathological data between two groups（±s）

表 2 比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后并發(fā)癥及病理資料（±s）Tab. 2 Comparison of intraoperative conditions， postoperative complications， and pathological data between two groups（±s）

注：1） P<0.05 差異具有統(tǒng)計學意義。

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2.4 比較兩組術(shù)后生存率

每組患者均隨訪達到5 年，隨訪率達95.6%。前3 年生存率顯示：經(jīng)腹組患者生存率略高于經(jīng)胸組，但差異不具有統(tǒng)計學差異（P>0.05）；兩組患者的5 年生存總體率相當（log-rank：0.337，P>0.05）。見圖1。

圖1 兩組患者的生存曲線圖Fig. 1 Survival curves of two groups

3 討 論

賁門癌具有特殊的解剖學位置，根據(jù)腫瘤侵犯的方向及程度不同，手術(shù)方式的選擇上也各不相同。該部位發(fā)生的惡性腫瘤目前國際上常稱之為“食管胃交界惡性腫瘤”Esophago-Gastric Junction Carcinoma （EGJC），其病理類型為腺癌。EGJC 可分為三型：Ⅰ型，腫瘤位于胃食管交界處上1～5 cm；Ⅱ型，腫瘤位于胃食管交界處上1 cm 至下2 cm，被認為是真正意義上的賁門癌；Ⅲ型，腫瘤位于胃食管 交 界 處 下2～5 cm［2］。該 分 型 在International Gastric Cancer Association （IGCA）和International Society for Diseases of the Esophagus （ISDE）兩大會議上達成共識，并被全世界廣泛采用［1，3］。Ⅲ期臨床實驗研究結(jié)果建議：Ⅰ型EGJC 手術(shù)方式按食管癌處理；Ⅲ型手術(shù)方式按胃癌處理；而Ⅱ型EGJC 手術(shù)方式存在較大的爭議，更多的研究認為，在臨床上更加推薦應(yīng)用經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)［4］。

理論上經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)可切除足夠長度的食管下段，清掃胸腔及腹腔的淋巴結(jié)可以獲得更加優(yōu)越的術(shù)后生存率，本組研究結(jié)果提示：經(jīng)胸經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)均能達到完全根治的效果，但是由于開胸手術(shù)本身創(chuàng)傷大、腹腔淋巴結(jié)清掃不夠徹底、術(shù)后并發(fā)癥較多等因素導致術(shù)后生存與經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)相當。本研究結(jié)果同樣提示對于Ⅱ、Ⅲ型EGJC的患者推薦以經(jīng)腹手術(shù)為主。

淋巴結(jié)的清掃是影響賁門癌患者術(shù)后5年生存率的一個重要因素。研究發(fā)現(xiàn)擴大清掃縱隔淋巴結(jié)并不能顯著提高Ⅱ型EGJC 患者的5年生存率，反而增加了手術(shù)的風險［4-5］。Siewert 等［6］和Urabe 等［7］報道Ⅱ、Ⅲ型EGJC 主要向腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。這些患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)時主要表現(xiàn)為腹腔淋巴結(jié)、腹膜及肝臟轉(zhuǎn)移，與胃癌轉(zhuǎn)移方式相似，也說明了Ⅱ型、Ⅲ型EGJC 腫瘤主要向腹腔淋巴結(jié)及臟器轉(zhuǎn)移［5］。D2淋巴結(jié)清掃目前公認為本組患者的標準術(shù)式，其臨床結(jié)果與D2加腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃相似，而與D1 淋巴結(jié)清掃相比5 年生存率明顯提高［8-9］。本組患者術(shù)后病理檢查提示經(jīng)腹組淋巴結(jié)清掃平均數(shù)多于經(jīng)胸組（18.52±4.32 對 16.74±3.82，P<0.05），分析原因主要由于經(jīng)胸手術(shù)組雖增加食管周圍及下肺韌帶等處的淋巴結(jié)清掃，但是對腹腔淋巴結(jié)的清掃不足，且兩組陽性淋巴結(jié)數(shù)并無統(tǒng)計學差異，經(jīng)胸組術(shù)后5年生存率與經(jīng)腹組相比未及明顯差異。

無論采取那種手術(shù)方式，完成切除腫瘤組織是最基本的要求。兩組患者在食管切除端與腫瘤邊緣距離上存在顯著的差異，由此導致的結(jié)果是經(jīng)腹手術(shù)組上切緣的腫瘤殘存率增加。賁門癌患者食管下段需要切除多少長度才能達到完整切除腫瘤的目的呢？一般認為切緣至少應(yīng)距腫瘤上緣5～6 cm，但也有研究認為只有切緣在奇靜脈弓水平以上才可避免上切端陽性的發(fā)生［10］。本組只有經(jīng)胸手術(shù)組（5.27±1.52） cm 能夠達到食管切除范圍的基本要求。行腹賁門癌根治術(shù)患者食管上切緣與腫瘤的距離僅有（2.86±0.93） cm，本組患者切緣陽性率為均為陰性，與經(jīng)胸手術(shù)組相比差異不具有統(tǒng)計學差異。Ⅱ、Ⅲ型與Ⅰ型EGJC 在腫瘤起源及生物學行為上有著較大的區(qū)別。Ⅰ型EGJC 的來源于主要是食管下段的腺上皮或腸上皮化生腺體（即Barrett食管）［6，11］，更加容易向上侵犯食管下段，所以推薦采用經(jīng)胸手術(shù)；而Ⅱ型EGJC 的腫瘤細胞主要的來源是位于交界處的上皮細胞，也有少部分的來源與Ⅰ型EGJC 相同，然而更多Ⅱ型EGJC 的腫瘤生物學行為與Ⅲ型EGJC 相同［12-13］，與臨床上常見的胃癌相似，早期侵犯食管向下段的概率較小，因此，盡管Ⅱ、Ⅲ型EGJC 經(jīng)腹手術(shù)后食管切緣有一定陽性率，但發(fā)生率較低，這部分患者的腫瘤起源多數(shù)與Ⅰ型EGJC相同，經(jīng)胸手術(shù)具有一定優(yōu)勢。

賁門癌術(shù)后腹腔轉(zhuǎn)移或腹膜種植與手術(shù)創(chuàng)傷、手術(shù)相關(guān)輸血［5］、術(shù)前白蛋白水平［14］密切相關(guān)。有動物研究顯示：胸腹聯(lián)合切口手術(shù)比單純開腹手術(shù)更促進腫瘤細胞的生長，同時降低了術(shù)后的生存率［15］，這一現(xiàn)象可能與手術(shù)引起的免疫抑制有關(guān)［16］。有研究顯示賁門癌經(jīng)腹根治手術(shù)能夠減少手術(shù)對免疫功能的影響，降低了手術(shù)的并發(fā)癥［17］，Tai 等［18］研究發(fā)現(xiàn)這種手術(shù)介導免疫抑制效應(yīng)與自然殺傷細胞及巨噬細胞的活性降低、脾臟細胞增殖反應(yīng)減弱密切相關(guān)。本研究未能檢測兩組患者術(shù)后體內(nèi)免疫狀態(tài)，雖然兩組患者術(shù)前白蛋白水平無明顯差異，但兩組患者術(shù)后輸血的比例有著顯著的差異（30%對 80%，P<0.05）。

在5 年生存率沒有顯著差異的情況下，經(jīng)腹行賁門癌根治術(shù)具有較大的優(yōu)勢。首先從經(jīng)濟因素的角度看，我國賁門癌發(fā)病人群主要為農(nóng)村貧困地區(qū)人口，經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)后平均住院時間短、并發(fā)癥少、平均住院費用降低，減輕住院患者經(jīng)濟負擔，使更多的患者有條件繼續(xù)行下一步輔助治療；另外，對本組腫瘤侵犯食管下段不超過1 cm 的患者，經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)可以廣泛清掃腹腔淋巴結(jié)、輸血率低、對胸腔的影響小，有利于患者術(shù)后的恢復(fù)，尤其適用于心肺功能較差的老年患者。