文/華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院全科醫(yī)學科 姜蕾 彭雯 康靜

檔案是指人們在各項社會活動中直接形成的各種具有保存價值的原始記錄，具有原始性和歷史記錄兩大特點，是再現(xiàn)歷史真實面貌的原始文獻。檔案是文件資料的歸宿、精華和組合，由文件轉(zhuǎn)化而來，二者是同一事物在不同價值階段的不同形態(tài)，從文件到檔案是一個批判繼承的辯證過程。檔案是對文件的不斷揚棄。教學檔案是指在教學管理和教學實踐活動中直接形成的有保存價值的各種文字、聲像、圖片、照片等不同形式的歷史記錄，具有現(xiàn)實性、動態(tài)性和集中性的特點。檔案的意義是收集、整理、歸檔、利用，同樣在教學檔案中得以體現(xiàn)：在教學管理中保存歷史記錄，指導臨床教學改革、基地建設和管理，使基地的發(fā)展及規(guī)章制度的制定有章可循，有據(jù)可依。同時，又是成長路徑的記錄，見證了基地、師資和學員的每一步歷程。此外，教學檔案更是給教學決策、管理及科研提供了良好的服務，可以幫助基地總結經(jīng)驗并不斷完善。做好基地臨床教學檔案的收集、整理和歸檔，進行動態(tài)管理，并開發(fā)和利用教學檔案，充分發(fā)揮其憑證價值、參考價值、資料價值、科研價值，能有效改進和提升全科基地工作質(zhì)量和水平。在綜合性醫(yī)院中，人事、病案、醫(yī)療設備等均設立專門的檔案管理部門，受到院領導及專門檔案管理人員的重視，而教學檔案管理方面則有明顯差距，均存在如管理制度不夠完善、管理人員綜合素質(zhì)有待提高、上級重視程度不夠以及信息化程度低等問題。

推進健康中國建設，是全面建成小康社會、基本實現(xiàn)社會主義現(xiàn)代化的重要基礎?！敖】抵袊鴳?zhàn)略”特別提到了“加強基層醫(yī)療衛(wèi)生體系建設和全科醫(yī)生隊伍建設”。我國目前全科醫(yī)生的培養(yǎng)方式以“5+3”畢業(yè)后教育為主，以“崗位勝任力”為目標，通過3年住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（簡稱“住培”），為基層培養(yǎng)出合格且高素質(zhì)的“健康守門人”是全科基地的重點。全科培訓大綱要求重點突出，分層多樣，各輪轉(zhuǎn)科室?？铺攸c及形式多樣等，因此全科住培基地臨床教學檔案材料門類多樣。又由于全科住培學員來源寬泛，年齡差異比較大，學習基礎參差不齊，加之各專科帶教老師雖有全科理念，但大部分仍以?？扑季S為主，這些因素都使得檔案的來源比較復雜，涉及面廣、內(nèi)容龐雜、科目分散、形式多樣。

一、目前全科住培基地臨床教學檔案管理現(xiàn)狀

（一）管理制度不完善。盡管很多基地制定了檔案管理規(guī)章制度，管理機制并不健全。教學檔案幾乎沒有系統(tǒng)完整地進行管理，大部分基地可按照評審體系的指標內(nèi)容進行收集和整理，但教學檔案的完整性和規(guī)范性參差不齊。

（二）管理意識淡薄。一方面，臨床帶教記錄未由專人擔任，臨床師資肩負醫(yī)教研三方面壓力，可能出現(xiàn)記錄遺漏、不規(guī)范或歸檔不及時等問題；另一方面，對檔案管理工作認識不足，認為自己在教學過程中產(chǎn)生的檔案資料應歸屬個人，對檔案收集存在抵觸情緒，造成教學檔案完整性或連續(xù)性的缺失。此外，部分基地對教學檔案視同教學記錄登記，缺乏檔案管理概念，僅限于有記錄即可的狀態(tài)，側重于工作量、考核等登記，流于流水賬形式。

（三）缺乏專人管理或管理人員缺乏相關專業(yè)知識。大部分全科住培基地教學檔案管理人員由教學秘書兼任，源于臨床一線醫(yī)生，他們沒有受過正規(guī)的檔案管理專業(yè)的教育或培訓，檔案專業(yè)知識匱乏。在日常管理中，教學秘書只能按照自己的工作經(jīng)驗和習慣進行檔案的收集、整理和歸檔，難免會造成教學檔案資料的遺漏和缺失。另外，基地教學秘書職位為輪換狀態(tài)，管理人員不穩(wěn)定、責任劃分不清、交接不完善等問題，造成教學檔案無法實現(xiàn)及時歸檔，容易引發(fā)檔案遺失、破損等后果。

（四）信息化建設水平低。傳統(tǒng)的檔案管理模式主要以紙質(zhì)檔案和電子檔案的形式存儲，紙質(zhì)檔案由人工手動收集，需花費大量時間和精力，且需要大量的存儲空間，在檢索和利用方面都受限；電子檔案雖在存儲和檢索中有突破，但是檔案的利用和開發(fā)不能滿足信息時代的要求。

二、全科住培基地臨床教學檔案管理內(nèi)容的問題和建議

目前大部分全科住培基地教學檔案管理按照《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地認定標準(試行)——全科專業(yè)基地認定細則》中基地建設標準要求存檔相關內(nèi)容，分為文件批件類、材料證明類、教學活動類和考試考核類。主要從基本條件、組織機構、規(guī)章制度、管理機制、師資隊伍建設、培訓實施、質(zhì)量監(jiān)控、考試考核及教學改革研究多個方面收集有價值的檔案資料，并進行整理歸檔，其過程應保證檔案的完整性、準確性、真實性和系統(tǒng)性，既可以便于查找和翻閱，又為教學改革、基地評估提供重要參考依據(jù)。文件批件類一般是指原始文件，如基地申請、獲批等文件，協(xié)同基地相關文件以及學員階段考試成績等；同時還包括加蓋公章的復印件，如醫(yī)院等級、醫(yī)院執(zhí)照、科室設置等。證明材料類中原件包括學員輪轉(zhuǎn)相關科室的值班表、輪轉(zhuǎn)安排表、考核手冊、學員值班費及夜班費發(fā)放明細以及醫(yī)院下發(fā)基地相關紅頭文件、培訓過程中各種評價表和師資培訓證書等。教學活動類按計劃(Plan)、實施(Do)、檢查(Check)、反饋(Act)的螺旋循環(huán)管理模式（P-D-C-A循環(huán)）進行，內(nèi)容包括小講課、教學查房、病例討論等，通過P-D-C-A循環(huán)達到全面質(zhì)量管理?？荚嚳己祟?；學員在基地輪轉(zhuǎn)3年期間的各種考試，包括出科考試、年度考核、水平測試、執(zhí)醫(yī)考試、結業(yè)考試等，從考核資格、相關準備等到考試安排、實施以及后期考核總結、反饋等均應納入教學檔案管理中。定期檢查檔案材料，如發(fā)現(xiàn)應有而缺少的教學檔案資料，應及時通過各種形式收集補齊，使之齊全完整。臨床基地教學檔案管理內(nèi)容包括基地、師資和住培學員三個部分。

（一）基地層面。1.政策方面。主要是制度的完善和落實，部分全科住培基地初步建立，缺乏完善的管理和教學制度，或有制度但落實不到位。建議在檔案收集過程中詳細收集支撐材料，如基地建設計劃、教學管理方法、實施記錄、總結反饋等，進行歸納整理后進入檔案的再利用階段，發(fā)揮其真正的意義，指導政策的形成和落實，可采用實施記錄、簽到、照片等多種方式結合，確保檔案內(nèi)容真實。2.科室設置。全科基地建設過程中，最重要的一步是在綜合醫(yī)院設置獨立全科醫(yī)學科，2018年印發(fā)的《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）全科醫(yī)學科設置指導標準（試行）》中指出“最遲在2019年12月底前，各住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）均應獨立設置全科醫(yī)學科，人員配備符合標準要求。到2020年，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地（綜合醫(yī)院）仍未獨立設置全科醫(yī)學科或未達到設置指導標準要求的，將取消其培訓基地資格?！贝蟛糠只鼐赃_到要求，對于還未成立全科醫(yī)學科的基地建議盡快成立，并將科室設置、成立相關紅頭文件分類歸檔保存。3.教學條件。部分全科住培基地顯示問題為臨床技能培訓中心建設不足或相關檔案缺乏，建議從硬件方面按要求設置場地及設備，軟件方面如教學管理制度、教學計劃、相關教材等均應有相關的內(nèi)容。4.崗前培訓。部分基地崗前培訓基本重復并無更新，建議對照往年崗前培訓存在的問題，結合新入全科住培學員特點，并緊跟形勢進行調(diào)整，制定出詳細的培訓計劃和培訓內(nèi)容：如2021年起“三全育人”等思政內(nèi)容均應有所反映。培訓后的各類檔案材料要及時進行整理及存檔，仍然采用P-D-C-A循環(huán)進行管理。5.質(zhì)量評價?；亟虒W活動中形成性評價和終結性評價均應有所記錄，如360°評估、mini-CEX、Dops等。6.獎懲制度。主要表現(xiàn)為激勵政策和懲罰制度的缺失或有政策無落實，建議盡快完善激勵制度，落實獎懲過程和結果。7.會議記錄。應有組織有計劃召開會議，且有相關會議記錄，對于臨時性的重要會議應及時記錄，重點收集，避免臨時補充，千篇一律或內(nèi)容不符。

（二）師資層面。1.師資培訓量不多?；夭糠謱？茙Ы汤蠋熚唇邮苋茙熧Y培訓，符合條件的全科師資過少，帶教學員時出現(xiàn)師資不夠等情況，建議全科基地各?？菩〗M鼓勵和督促帶教老師參加院級、省級及國家級師資培訓班，培訓合格后獲得的培訓證書應由基地和本人分別存檔。2.教學活動不規(guī)范。教學查房不熟悉流程，帶教意識弱，不能很好地互動，造成教學查房時的冷場，建議從院級及基地級分別做好培訓，還可向優(yōu)秀的基地進行學習，提升教師本身的帶教能力。3.出科考核和考核手冊。一般如考核小組或指導老師不熟悉考核流程及安排；在出科考核過程中不能發(fā)現(xiàn)問題，或后期總結及反饋能力差，建議完善熟悉考核流程，基地負責人、教學秘書協(xié)助組織，按要求及時考核、打分、簽字，同時注意提升教師的組織和執(zhí)考能力。學員考核手冊僅有簽字，不考核、不打分，建議嚴格手冊管理，基地適時督查發(fā)現(xiàn)問題，及時提醒解決。4.評價反饋。部分基地僅有考核如試卷等內(nèi)容，但無反饋并及時記錄，建議考核后即刻總結、發(fā)現(xiàn)問題，及時反饋并記錄。5.教育研究。全科住培基地帶教老師往往肩負臨床、科研及教學壓力，在教育研究方面的開展遠遠不夠，建議帶教老師積極申請教學課題，探索教育規(guī)律。

（三）學員層面。1.登記手冊。內(nèi)容編造（病例、病種、操作等）、仿簽字（入院記錄、病程記錄等無本人簽字）、空項（首頁、匯總頁等）、字跡潦草或找人代寫等。建議強調(diào)誠信培訓，要求學員認真及時填寫并按要求找?guī)Ы汤蠋熀涂剖邑撠熑撕炞?，適時檢查學員手冊，發(fā)現(xiàn)問題，及時處理。2.病歷書寫。大部分學員按電子病歷謄寫，不認真、字跡潦草。建議強調(diào)手寫版病歷的意義，帶教老師及時修改并反饋。3.教學活動：部分學員“只帶耳朵、不帶腦子”，不帶紙筆、沒有記錄，走過場，導致教學活動流于形式。建議教學活動前學員應認真準備和預習，教學過程中學員應認真聽講、融入思考、及時記錄，活動結束后復習并總結，必要時可根據(jù)教學內(nèi)容設置相應考核或評價。

在規(guī)范化培訓過程中，全科住培細則大綱和基地評審內(nèi)容會有更新變化，及時做好檔案分類，便于更新和查找。在學員的培訓過程中，不同的培訓進度、考核情況、分層培訓要求，也需要以明確的檔案進行體現(xiàn)。整理紙質(zhì)檔案時，文件夾側簽和內(nèi)簽應使用統(tǒng)一且規(guī)范的標簽，整套材料按一定規(guī)律進行整理。部分全科住培基地對教學檔案管理意識淡薄，到基地評估或檢查時才臨時整理甚至編造教學檔案，檔案管理重在平時，應避免為了評審而形成“檔案”。

三、基地臨床教學檔案管理經(jīng)驗及建議

我院于2006年組建了全科醫(yī)師培訓基地；2007年成為原衛(wèi)生部首批全科醫(yī)師規(guī)范化培訓基地；2014年開展全科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓招生；2018年接受國家級全科專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地專業(yè)評估評，受到評估專家的肯定，同時也對教學管理等方面提出中肯建議。此次評估使我們更進一步確定教學檔案管理工作的重要性：首先設置專職管理人員，最大程度提高檔案管理人員的專業(yè)水平和管理能力；同時定期展開院級督導及基地間互評，對教學檔案進行抽查，發(fā)現(xiàn)問題及時整改落實，并促進各基地間教學檔案管理經(jīng)驗交流，形成了全體師資重視教學檔案管理工作的責任意識。以評促改、以評促建，以基地評估標準與要求為基礎，從教學檔案的內(nèi)容及管理流程進梳理（見圖1），查缺補漏，制定教學檔案考核辦法，明確考核要求。如“教學查房、小講課、病例討論等教學活動，至少每兩周一次，并做好相應記錄，整理好教學檔案，每發(fā)現(xiàn)一處缺陷按照要求進行扣罰”，按照統(tǒng)一印發(fā)的教學活動記錄本格式記錄及整理，并留存教學過程照片（包括帶教老師正面照、學員及老師全體照片等）。同時不斷更新檔案管理理念，以信息化建設為突破口探索和嘗試新的檔案管理手段。從2015年開始使用“湖北省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓信息管理系統(tǒng)”進行管理，到2020年8月更換為“CCMTV云管家”，不斷摸索教學檔案數(shù)字化管理模式。管理系統(tǒng)包括用戶管理、任務及考試發(fā)布、過程考核、培訓管理、形成評價及360評估、輪轉(zhuǎn)及考勤管理、師資管理等，通過手機APP即可實現(xiàn)學員的入科管理、帶教分配、帶教師資評價、日?？己?、過程管理等功能，交互性和即時性的檔案管理，大大提高檔案的真實性和管理的有效性、及時性，還可以提高管理效率和優(yōu)質(zhì)化，極大地方便了學員和師資的使用，同時降低管理人員的工作強度。以更全、更細、更準為目標，力求將基地教學檔案管理工作規(guī)范化、合理化。

圖1 教學檔案的內(nèi)容及要求導圖

四、結語

綜上所述，全科住培基地推進教學檔案管理工作具有十分重要的意義，教學檔案是教學管理的重要組成部分，是衡量基地教學管理水平和教育質(zhì)量的重要標志之一。加強重視、做好宣傳，學會使用，全面推進全科基地臨床教學檔案管理模式的創(chuàng)新，提高全員檔案管理意識，同時完善檔案管理的制度體系，實現(xiàn)全科住培基地教學檔案管理的規(guī)范化、信息化及同質(zhì)化，推動全科基地建設的蓬勃發(fā)展。