胡永斌，周建華，商利，趙璐晴，周慶

（1.中南大學(xué) 湘雅基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病理學(xué)系，湖南長沙 410013；2.中南大學(xué) 湘雅醫(yī)院 病理科，湖南長沙 410008）

創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育是提升大學(xué)畢業(yè)生就業(yè)創(chuàng)業(yè)質(zhì)量的重要途徑[1]。加強、深化高等學(xué)校創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育改革是國家實施創(chuàng)新驅(qū)動發(fā)展戰(zhàn)略、促進(jìn)經(jīng)濟高質(zhì)量發(fā)展的迫切需要，也是推進(jìn)高等學(xué)校教學(xué)改革、促進(jìn)高校畢業(yè)生更高質(zhì)量的創(chuàng)業(yè)就業(yè)重要舉措。

病理學(xué)是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床聯(lián)系較為緊密的橋梁學(xué)科，診斷病理學(xué)是其中的重要學(xué)科分支。病理醫(yī)生主要通過活檢取材，對患者特別是腫瘤患者的組織樣本進(jìn)行診斷分析，鑒別是良性還是惡性，最終為臨床醫(yī)生的治療方案提供重要依據(jù)。當(dāng)前，全國存在病理醫(yī)生嚴(yán)重不足現(xiàn)象，原衛(wèi)生部文件規(guī)定每100 張病床至少配備1-2名病理醫(yī)師，許多醫(yī)院都達(dá)不到此要求[2]。因此，在大學(xué)醫(yī)學(xué)教育階段，針對病理學(xué)教學(xué)，推進(jìn)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育理念，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)病理學(xué)的濃厚興趣、培養(yǎng)高素質(zhì)后備病理醫(yī)學(xué)人才勢在必行。中南大學(xué)湘雅病理學(xué)系既從事湘雅醫(yī)院的臨床病理診斷任務(wù)，又承擔(dān)湘雅醫(yī)學(xué)院大學(xué)生的病理教學(xué)任務(wù)，是“教學(xué)、科研、醫(yī)療”一體化的教學(xué)單位，一直致力于培養(yǎng)創(chuàng)新型、實踐型病理學(xué)醫(yī)學(xué)人才?，F(xiàn)就我系開展大學(xué)生病理學(xué)創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)方面的改革和實踐進(jìn)行分析，以供同仁參考。

1 課程思政教育貫穿創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)全過程

把課程思政教育放在教學(xué)過程的突出位置，已成為高校教學(xué)改革的內(nèi)在訴求[3-4]。2020年教育部關(guān)于印發(fā)《高等學(xué)校課程思政建設(shè)指導(dǎo)綱要》的通知中指出，為深入貫徹落實習(xí)近平總書記關(guān)于教育的重要論述和全國教育大會精神，貫徹落實中共中央辦公廳、國務(wù)院辦公廳《關(guān)于深化新時代學(xué)校思想政治理論課改革創(chuàng)新的若干意見》，把思想政治教育貫穿人才培養(yǎng)體系，全面推進(jìn)高校課程思政建設(shè)，發(fā)揮好每門課程的育人作用，提高高校人才培養(yǎng)質(zhì)量。病理學(xué)是大學(xué)醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生的必修課程，是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課程。我系在創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)過程中，注重課程思政理念，融合課程思政教育：（1）術(shù)中冰凍病理診斷培訓(xùn)，學(xué)生親身體驗冰凍診斷報告發(fā)放流程，認(rèn)識到術(shù)中病理診斷報告與患者切身利益密切相關(guān)，報告需要又快又精準(zhǔn)，因為報告將為手術(shù)臺上的臨床醫(yī)生決定手術(shù)方式提供最為重要的參考。由此，學(xué)生認(rèn)識到牢固掌握病理學(xué)知識的重要性，病理醫(yī)生責(zé)任重大，要好好學(xué)習(xí)病理學(xué)知識。（2）胃腸間質(zhì)瘤病理診斷報告解讀培訓(xùn)，了解C-KIT 基因的科學(xué)發(fā)現(xiàn)在間質(zhì)瘤發(fā)病機制中的重要意義，C-KIT 基因突變不僅支持間質(zhì)瘤的病理診斷，而且患者可選用格列衛(wèi)藥物治療從而受益，培養(yǎng)學(xué)生不斷探索、獨立思考的創(chuàng)新精神。（3）隨著數(shù)字病理的發(fā)展，遠(yuǎn)程病理會診應(yīng)運而生。遠(yuǎn)程病理會診平臺有效緩解了基層醫(yī)院病理資源匱乏的問題，大大提升了患者的就醫(yī)體驗，培養(yǎng)學(xué)生的“仁愛”之心。

2 臨床病理大體標(biāo)本取材培訓(xùn)

病理大體標(biāo)本取材是對活檢的人體組織標(biāo)本進(jìn)行肉眼檢查，對病變的情況有初步了解，選取有代表性的病變作顯微鏡下檢查和其他檢測。病理診斷培訓(xùn)首先從病理取材培訓(xùn)開始，是病理醫(yī)生必須掌握的基本技能，準(zhǔn)確、規(guī)范、及時的病理診斷報告離不開規(guī)范化的病理取材。學(xué)生在課堂上學(xué)習(xí)病理知識，對于大體標(biāo)本的觀察往往缺乏直觀、感性的認(rèn)識，脫離具體病例的真實情境。

為此我系對學(xué)生進(jìn)行已切除手術(shù)標(biāo)本病理取材訓(xùn)練。病理取材的目的是選取有代表性的病變作顯微鏡下檢查和其他檢測。按照教學(xué)大綱要求，主要針對肺癌、腸癌、乳腺癌、宮頸癌四個病種進(jìn)行培訓(xùn)。在病理科進(jìn)行取材訓(xùn)練時，教師在旁指導(dǎo)，學(xué)生一人記錄，一人操作取材。比如了解肺癌患者的具體臨床資料，觀察新鮮肺癌標(biāo)本癌組織的位置、顏色、大小、生長方式、有無包膜情況等，親手觸摸腫塊質(zhì)地，同時掌握標(biāo)準(zhǔn)化的取材規(guī)范等。學(xué)生將深刻認(rèn)識到取材描述記錄是重要的法律文書，規(guī)范準(zhǔn)確取材是精準(zhǔn)病理診斷的前提和基礎(chǔ)，不同腫瘤的大體病理形態(tài)學(xué)特點和病理醫(yī)生的責(zé)任及擔(dān)當(dāng)，為進(jìn)入臨床階段學(xué)習(xí)打下堅實基礎(chǔ)。

3 病理組織學(xué)切片閱片診斷培訓(xùn)

學(xué)生對已手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行取材后，相應(yīng)的標(biāo)本會制成病理組織學(xué)切片，學(xué)生在顯微鏡下觀察組織學(xué)圖像，根據(jù)對應(yīng)的病史資料，以及前期自身的取材感受，在病理診斷系統(tǒng)里書寫病理診斷報告，書寫病理輔助檢查項目，再提交給教師，教師隨后進(jìn)行一對一的指導(dǎo)、修改。這種培訓(xùn)模式不再是病理實習(xí)課上機械性地學(xué)習(xí)切片，而是在臨床實際簽發(fā)病理診斷報告過程中的啟發(fā)式、深度學(xué)習(xí)。學(xué)生將會更牢固掌握疾病的病理形態(tài)學(xué)特點、疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，塑造臨床-病理聯(lián)系、基礎(chǔ)-臨床融通的創(chuàng)新思維，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。

4 疑難病理會診培訓(xùn)

湘雅醫(yī)院病理科是國家級臨床重點?？?，每年接受基層醫(yī)院疑難病理會診上萬例。病理住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)的重要環(huán)節(jié)之一即是疑難病理會診門診。我們安排大學(xué)生參與這一環(huán)節(jié)培訓(xùn)，包括詢問病史、醫(yī)患溝通、初級病理報告書寫（包含具體病理檢測項目）等。學(xué)生在詢問病史過程中，可加深對某一疾病的認(rèn)識，可具有更好的臨床思維能力；在醫(yī)患溝通過程中，將能體驗患者疾苦，并逐步樹立“醫(yī)者仁心”的高尚醫(yī)德醫(yī)風(fēng)；在書寫病理報告的過程中獨立思考，病理理論應(yīng)用于臨床病理實踐的能力將大大提高；教師對于學(xué)生書寫病理報告的修改、反饋將加深學(xué)生對病理理論知識的掌握程度。

5 遠(yuǎn)程病理診斷平臺培訓(xùn)

美國學(xué)者Weinstein 等在1987年提出遠(yuǎn)程病理會診理念，遠(yuǎn)程病理會診開辟了資源共享、高效、便捷使用醫(yī)療資源的新途徑和方法。隨著數(shù)字病理、人工智能、虛擬切片掃描系統(tǒng)及互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，全國多省市已運用此診療技術(shù)。遠(yuǎn)程病理會診是基于互聯(lián)網(wǎng)平臺的線上醫(yī)療服務(wù)，可集圖像、文字等于一體，迅速將患者的資料進(jìn)行傳輸，利用優(yōu)勢技術(shù)資源幫助完成疑難病理診斷[5]。我系遠(yuǎn)程病理會診平臺依托湘雅醫(yī)院，對接了全國100 多家醫(yī)院。目前我系遠(yuǎn)程病理會診病例資料豐富、涵蓋了教學(xué)大綱要求的所有病種，同時開展了遠(yuǎn)程冰凍病理會診。這些包含患者臨床資料、大體病理圖片、鏡下組織學(xué)圖片等的資源庫是很好的創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)材料。

我系利用遠(yuǎn)程病理會診平臺，進(jìn)行大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育培訓(xùn)。教師讓學(xué)生通過專用賬號、密碼登錄湘雅醫(yī)院遠(yuǎn)程病理會診平臺（https://ycbl.xiangya.com.cn:1063/login.aspx），實時模擬診斷平臺對接的全國百家醫(yī)院會診病例，寫出初級診斷病理報告。學(xué)生在此過程中培養(yǎng)了臨床病理診斷思維、深刻體驗病理學(xué)診斷情境，模擬報告的生成將提升學(xué)生病理學(xué)學(xué)習(xí)的興趣。

6 分子病理診斷培訓(xùn)

分子病理學(xué)是精準(zhǔn)醫(yī)療的前提和基礎(chǔ)，精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)發(fā)展離不開分子病理學(xué)的發(fā)展，在病理準(zhǔn)確、規(guī)范化診斷，臨床診斷和治療，以及判斷療效、預(yù)后等方面具有重要意義[6]。隨著腫瘤分子病理學(xué)的發(fā)展，惡性腫瘤相關(guān)的一系列分子遺傳學(xué)改變得到證實，比如：肺癌的EGFR 基因突變、乳腺癌Her-2 基因擴增、胃腸間質(zhì)瘤C-KIT 基因突變、脂肪肉瘤的MDM2 基因擴增等。這些分子遺傳學(xué)改變，有的與精準(zhǔn)診斷相關(guān)，有的與精準(zhǔn)治療相關(guān)：脂肪源性腫瘤出現(xiàn)MDM2 基因擴增，則支持高分化脂肪肉瘤診斷。而胃腸間質(zhì)瘤患者經(jīng)藥物“格列衛(wèi)”治療，獲得良好療效，“格列衛(wèi)”則是針對C-KIT 靶點的。因此，明確腫瘤病理精準(zhǔn)診斷、治療相關(guān)分子遺傳學(xué)改變，具有重要的意義。學(xué)生系統(tǒng)掌握常見腫瘤與診斷、治療相關(guān)的分子病理遺傳學(xué)改變，將為培養(yǎng)臨床科研思維、進(jìn)行早期科研訓(xùn)練打下堅實基礎(chǔ)。

因此，我們讓學(xué)生查閱文獻(xiàn)資料，收集某一病種相關(guān)分子遺傳學(xué)案例，進(jìn)行學(xué)習(xí)總結(jié)、拓展。以乳腺癌為例，學(xué)生查閱文獻(xiàn)了解到：HER-2 基因編碼具有酪氨酸蛋白激酶活性跨膜糖蛋白，是EGFR 家族成員之一。HRE-2 的過度表達(dá)可潛在激活EGFR 的信號通路，促進(jìn)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。對一部分乳腺癌患者組織標(biāo)本進(jìn)行HER-2 基因檢測發(fā)現(xiàn)，存在過表達(dá)，過表達(dá)患者往往預(yù)后不良，對化療藥物抵抗。但近年來抗HER-2 靶向治療藥物赫賽汀等的出現(xiàn)，顯著延長了患者的生存期。對乳腺癌患者癌組織標(biāo)本進(jìn)行HER-2 檢測(熒光原位雜交FISH 方法檢測或免疫組化方法檢測)和正確判讀，至關(guān)重要。學(xué)生后續(xù)將在分子病理室參與HER-2 檢測的全過程學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，并收集包含乳腺癌患者臨床信息、病理形態(tài)改變、HER-2 基因突變檢測數(shù)據(jù)、靶向藥物治療前后病理形態(tài)改變等信息。最終學(xué)生將系統(tǒng)掌握乳腺癌病理形態(tài)改變、HER-2 檢測流程、免疫組化和FISH 結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)等。

卞修武院士指出雖然病理醫(yī)生是“生命的法官”，但病理醫(yī)生缺口達(dá)9 萬人。因此，在病理學(xué)教學(xué)過程中推進(jìn)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)教育，培養(yǎng)和提升大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)能力，勢在必行。我系依托湘雅醫(yī)院病理科，共同構(gòu)建大學(xué)生病理創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)培訓(xùn)基地，融入課程思政，進(jìn)行病理取材、病理診斷、病理會診（包括遠(yuǎn)程病理會診）等醫(yī)療服務(wù)，服務(wù)于社會，為培養(yǎng)創(chuàng)新型、實踐型病理學(xué)后備醫(yī)學(xué)人才奠定基礎(chǔ)。