楊曉晗?夏軍權(quán)

摘要：從致病機(jī)理和用藥特點(diǎn)探討《脾胃論》中濕邪與脾胃的關(guān)系。濕邪作為有形之邪，依其來源的不同，有外感與內(nèi)生之分，其易困脾胃，重濁粘滯，難以祛除，影響脾胃對水谷精微的正常運(yùn)化和輸布，從而對人體的生理功能產(chǎn)生影響，在《脾胃論》全文中均可見濕邪致病的各種描述。在此基礎(chǔ)上，李東垣針對濕邪致病，從脾胃受損為出發(fā)點(diǎn)，采用補(bǔ)脾祛濕、升陽除濕、以風(fēng)勝濕等治濕之法，從脾胃的生理特點(diǎn)出發(fā)，將濕邪對脾胃的影響視為脾胃病中始終存在的異常狀態(tài)。

關(guān)鍵詞：脾胃論、濕邪、陰火、風(fēng)勝濕、白術(shù)、羌活

【中圖分類號】R256.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）05--02

1 濕邪與人體

1.1 脾土濕為一體

《脾胃論》中認(rèn)為元?dú)馐侨松碇?，而元?dú)鈦碓从诤筇炱⑽傅某漯B(yǎng)，如《脾胃虛實(shí)傳變論》[1]中談到“脾胃之氣即傷，而元?dú)庖嗖荒艹?，而諸病之所由生也”，脾胃是元?dú)庵?，元?dú)馑ソ?，百病皆起。因其位居中央，按五行五臟論，歸屬土行，負(fù)責(zé)疏散精微濡養(yǎng)臟腑，與土地生長萬物的性質(zhì)不謀而合。以“土”為本的理念，也與中國作為農(nóng)耕國家，土地孕育生命、長養(yǎng)萬物、為安身立命之本的文化背景有較大關(guān)聯(lián)[2]。

人與天地自然相和，所謂“在天為氣，在地成形，行氣相感而生萬物矣”，陰陽五行皆應(yīng)于人體，五臟應(yīng)五氣，心肝居上，腎水居下，脾胃居中，正如內(nèi)經(jīng)中記載“中央生濕，濕生土，土生甘，甘生脾……其在天為濕，在地為土……在藏為脾”。受五行學(xué)說影響，內(nèi)經(jīng)提出了脾為孤臟，不主具體時(shí)日而分主四時(shí)的思想[3]?！端貑枴げ貧夥〞r(shí)論》中提出脾應(yīng)長夏，意為長養(yǎng)，此時(shí)天氣多雨濕潤，土地濕潤，天氣下降，地氣上蒸，濕熱相合，則蘊(yùn)生化，所以長夏是萬物生長、成熟的季節(jié)，對應(yīng)在人體中，脾主運(yùn)化，化生氣血。故濕、土、脾三者實(shí)為一體，因此脾性當(dāng)屬濕土，濕氣通于脾。

1.2 濕邪性質(zhì)

六氣是四季中陰陽消長變化而產(chǎn)生，當(dāng)六氣生發(fā)太過或不及，或非其時(shí)而有其氣，或變化過于急驟時(shí)，就會成為致病因素。風(fēng)、寒、暑、燥、火，皆為無形之氣，沒有固定的形態(tài)，唯獨(dú)濕邪為有形之物，有特殊的形質(zhì)可察，故濕性重濁黏滯，有趨下之勢，外在多表現(xiàn)為排泄物和分泌物滯澀不暢，口黏口甘、舌苔厚滑黏膩等，且病程纏綿。因其黏滯之性，易阻氣機(jī)，使臟腑氣機(jī)升降失常，故濕邪困脾，脾胃氣機(jī)升降失常，致脘痞腹脹，食欲減退等癥狀。其為陰邪，易耗傷陽氣，若脾陽不振，脾失健運(yùn)，水谷精微不能正常輸布，則會水濕內(nèi)聚，濕病亦由此而起。

1.3 濕邪與氣機(jī)

我國古代唯物主義認(rèn)為，“氣”是一切物質(zhì)的基礎(chǔ)，并把自然界的物質(zhì)運(yùn)動(dòng)歸于氣之升降。如《素問·四氣調(diào)神大論》中“天明則日月不明，邪害空竅……則上應(yīng)白露不下，交通不表，萬物命故不施……風(fēng)雨不節(jié)，白露不下，則菀道不榮”[4]，以及《素問·六微旨大論》中“升已而降，降者謂天;降已而升，升者謂地……故高下相召，升降相因，而變作矣”，通過類比天地自然的氣候運(yùn)行規(guī)律，展示了人的生命活動(dòng)是通過臟腑之氣的升降出入來實(shí)現(xiàn)，并始終貫穿于人體氣血津液的生成以及轉(zhuǎn)化、代謝過程中?！镀⑽刚摗吩趦?nèi)經(jīng)的基礎(chǔ)上對脾胃氣機(jī)升降理論做了具體論述并發(fā)揚(yáng)光大[5]，在重視升降的同時(shí)，更強(qiáng)調(diào)脾胃升發(fā)的一面，而濕邪易困、性質(zhì)重濁黏滯的特性，正與脾胃升降之機(jī)違背。

2 脾胃病與濕邪的關(guān)系

2.1 濕邪致病的表現(xiàn)

在《內(nèi)經(jīng)》對人體疾病發(fā)展規(guī)律的探討中，可以看出脾胃病與濕邪存在緊密的關(guān)聯(lián)，二者無法彼此獨(dú)立的看待?！镀⑽刚摗烽_篇引用大量內(nèi)經(jīng)原文，闡述中州脾胃為水谷氣血之海、后天之本，承擔(dān)著“游溢精氣”、“灌溉四旁”的作用，運(yùn)化水谷精微功能正常，則氣血津液得以化生，臟腑、經(jīng)絡(luò)及四肢百骸得以充養(yǎng)，如果飲食勞逸、七情過度等損傷脾胃，人體元?dú)鉄o法補(bǔ)充，則會出現(xiàn)腹脹、便溏、食欲不振，以至倦怠、消瘦和氣血生化不足等病變。同時(shí)，受損的脾氣無力推動(dòng)水谷精微正常輸布，必然導(dǎo)致水液在體內(nèi)停滯，產(chǎn)生水濕痰飲等病理產(chǎn)物，正如《素問·至真要大論》言“諸濕腫滿，皆屬于脾”。

在《脾胃論》中，并沒有特定的篇幅具體講解濕邪為病的癥候及治療，因李東垣視此機(jī)理病機(jī)為常理，相關(guān)條文多散落在全書各篇章中。全書論述濕邪為病，大致可分為兩類，一類是外感濕邪，一類是內(nèi)生濕邪。對外感濕邪相關(guān)的描述不多，如《長夏濕熱胃困尤甚用清暑益氣湯論》中“時(shí)當(dāng)長夏，濕熱大勝，蒸蒸而熾，人感之多四肢困倦，精神短少，懶于動(dòng)作，胸滿氣促，肢節(jié)沉疼”，描寫了長夏季節(jié)，人體出現(xiàn)精神不振、四肢沉重等典型的濕邪困擾癥狀，究其本質(zhì)，是由于飲食勞倦損傷脾胃后，暑濕之邪客于臟腑，故擬清暑益氣湯，以甘溫補(bǔ)脾、淡滲利濕、益陰生津?yàn)橹委熢瓌t。

內(nèi)經(jīng)有言“至而不至，是為不及，所勝妄行，所生受病，所不勝乘之也”，脾胃受損，則會出現(xiàn)子母受邪、相乘相侮等五行生克現(xiàn)象?！盎蛏眢w沉重，走疰疼痛，蓋濕熱相搏，而風(fēng)熱郁而不得伸，附著于有形也”，肝火旺盛則乘脾土之虛，其中也可見到濕邪致病的癥狀?；蚍谓鹗苄?，脾胃濕邪蘊(yùn)結(jié)，發(fā)生咳嗽、咳痰等。濕邪并非局限于脾胃，會隨疾病進(jìn)展逐漸侵?jǐn)_人體各處，如“夫痿者，濕熱乘腎肝也，當(dāng)急去之。不然，則下焦元?dú)饨弑M而成軟癱，必腰下不能動(dòng)，心煩冤而不止也”，濕熱之邪纏綿難愈，耗損肝腎精氣，會出現(xiàn)腰膝酸軟無力、心煩懊惱等精血虧虛的表現(xiàn)。又如外生濕邪與內(nèi)濕結(jié)合，導(dǎo)致筋骨肌肉失養(yǎng)，形成痿厥，“六七月之間，濕令大行……燥金受濕熱之邪，絕寒水生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作，腰以下痿軟癱瘓……兩足欹側(cè)”，便是外邪和內(nèi)濕，化為濕熱客于臟腑，導(dǎo)致腎水無源，出現(xiàn)痿證。

2.2 濕邪與陰火

“陰火”理論是李東垣學(xué)術(shù)思想的重要組成部分，《脾胃盛衰論》中“夫脾胃不足，皆為血病。是陽氣不足，陰氣有余，故九竅不通，諸陽氣根于陰血中，陰血受火邪則陰盛，陰盛則上乘陽分，而陽道不行，無生發(fā)升騰之氣也”，簡練而精準(zhǔn)的描述了陰火形成的過程。脾胃為氣血生化之源，水谷精微上達(dá)于心肺后，生氣化血，散至人體全身，因脾胃虛弱，陽氣漸衰，致清陽不升，濁陰郁閉，故陽氣下陷于陰血之中，其火邪則來自于心火?！镀⑽柑搶?shí)傳變論》中提及“故夫飲食失節(jié)，寒溫不適，脾胃乃傷……此因喜怒憂恐，損耗元?dú)?，資助心火?；鹋c元?dú)獠粌闪?，火勝則乘其土位，此所以病也”，表明心火亢盛，陰血受火熱煎熬，火邪伏于陰分，由此產(chǎn)生陰火，即“陰中伏火”。陰火雖生于上焦，但并不歸屬于某一特定臟腑，李東垣在后續(xù)又對此進(jìn)行補(bǔ)充，“而心火熾動(dòng)，血脈沸騰，則血病，而陽氣不治，陰火乃獨(dú)炎上而走于空竅，以至燎于周身”，表明陰火存在于陰血之中，隨全身氣血流動(dòng)彌漫于周身，并非某個(gè)臟腑的邪火?？梢娫陉幹兄鸬漠a(chǎn)生過程中，脾胃受損是其基本病因，與之一同產(chǎn)生的病理變化則是因脾胃虛弱無力推動(dòng)水谷精微運(yùn)行，化為濕邪，與陰中之火結(jié)合化為濕熱，二者作為共同出現(xiàn)的病理狀態(tài)，在脾胃內(nèi)傷病的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要影響。

《脾胃論》全文中，常見“脾氣下流”、“谷氣下流”等描述。蓋脾主濕，脾胃受損，水谷精氣順應(yīng)濕邪重濁祛下的特性，下流變生濕邪，這種異常狀態(tài)貫穿于脾胃內(nèi)傷病的全程中[6]?！讹嬍硠诰胨鶄篂闊嶂姓摗分小捌⑽笟馓?，則下流于腎，陰火得以乘其土位，故脾證始得”，指的便是脾胃氣虛，濕氣下流于腎，火氣乘土位，與濕搏結(jié)成濕熱，下陷之濕熱郁于下焦，阻礙下焦氣機(jī)?！盎馃醽沓送廖?，乃濕熱相合，故煩躁悶亂也”，也表明火乘土位，濕熱相合化火，易導(dǎo)致煩躁、心緒不寧等癥狀的出現(xiàn)?！镀⑽甘⑺フ摗费浴敖耧嬍硴p胃，勞倦傷脾，脾胃虛則火邪乘之而生大熱，當(dāng)先于心分補(bǔ)脾之源……且濕熱相合，陽氣日以虛，陽氣虛則不能上升，而脾胃之氣下流，并于腎肝，是有秋冬而無春夏”，也說明在陰火產(chǎn)生過程中，濕熱作為致病因素，同時(shí)也是病理產(chǎn)物，不斷消磨人體陽氣。

因此，《脾胃論》在治療上遵循補(bǔ)脾胃、升清陽、瀉陰火等原則的同時(shí)，也會運(yùn)用除濕之品。升陽除濕，則多用柴胡、升麻、葛根、羌活、獨(dú)活等風(fēng)藥，促進(jìn)陽氣上升的同時(shí)以風(fēng)勝濕，方如升陽除濕湯、羌活勝濕湯等，同時(shí)，以茯苓、豬苓、澤瀉、木通、車前子等淡滲利濕，并少佐苦寒之品如黃連、黃芩等清熱燥濕，脾胃健運(yùn)，氣血津液生化不絕，濕邪自消。

3 脾胃論常用祛濕藥

3.1 白術(shù)

白術(shù)能健脾燥濕。內(nèi)經(jīng)云“脾苦濕，急食苦以燥之”，白術(shù)性味甘苦，為“脾臟補(bǔ)氣第一要藥也”，《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》稱其“善健脾胃，消痰水，止泄瀉。治脾虛作脹，脾濕作渴，脾弱四肢運(yùn)動(dòng)無力，甚或作疼?！?作為李東垣代表方補(bǔ)中益氣湯中的一味藥物，白術(shù)在《脾胃論》全書中出現(xiàn)的頻率達(dá)到第3位[7]，同時(shí)健脾助運(yùn)，因脾主運(yùn)化，脾虛運(yùn)化失健則水濕內(nèi)生，用白術(shù)補(bǔ)氣健脾運(yùn)，燥濕以祛濕邪，脾土旺盛則清濁自分，是治療脾虛濕勝痰凝不可缺少的藥物，故《本草備要》認(rèn)為“脾惡濕，濕勝則氣不得施化，用白術(shù)以除其濕，則氣得周流”[8]。

3.2 茯苓

茯苓有淡滲利濕之功。濕為有形之邪，有重濁趨下的特性，其質(zhì)如水，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中“其下者，引而竭之”，通過利小便的方法祛除濕邪，既是順應(yīng)濕邪本身特點(diǎn)，也符合因勢利導(dǎo)的治療原則。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》載茯苓“氣味俱淡，性平。善理脾胃，因脾胃屬土，土之味原淡……為滲濕利痰之主藥……雖為滲利之品，實(shí)能培土生金，有益于脾胃及肺”[9]。在淡滲水濕的同時(shí)，茯苓味甘能補(bǔ)，藥性平和，能健脾益氣，使脾氣充盈，故其性平不傷胃，滲濕而不峻烈，濕去而不傷脾胃之氣，正如《本草衍義》中言“茯苓，行水之功多，益心脾不可闕也”。

3.3 羌活

羌活辛苦性溫，能祛風(fēng)勝濕，《本草備要》中稱其“小無不入，大無不通……散肌表八風(fēng)之邪，利周身百節(jié)之痛，為卻亂反正之主藥”。在脾胃病的治療中，李東垣發(fā)揚(yáng)其師張?jiān)亍帮L(fēng)升生”的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，多用風(fēng)藥，提出“諸風(fēng)藥皆是風(fēng)能勝濕也”，創(chuàng)祛風(fēng)升陽除濕之法。風(fēng)應(yīng)木氣，濕應(yīng)土氣，依五行相生相克理論，風(fēng)木克濕土，即所謂“濕氣大勝，以所勝治之，助甲風(fēng)木上升是也，故經(jīng)云：‘風(fēng)勝濕’，是以所勝平之也?！绷硪环矫妫瑹o論內(nèi)濕、外濕，邪氣入里，耗傷陽氣，若都以利小便的方法使?jié)裥皬男”愣?，雖能逐濕，但對下陷之氣卻是降之又降，再次損傷人體元?dú)?，故“下者舉之，得陽氣升騰而去矣”，運(yùn)用羌活升脾胃之氣，借其輕揚(yáng)上浮之性，引脾胃清陽上行，恢復(fù)中焦升清降濁的功能，濁陰自降，濕邪可除。

在濕邪困脾的治療上，李東垣以《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒雜病論》為基礎(chǔ)，在補(bǔ)益脾胃為中心的觀點(diǎn)下，以發(fā)汗、利小便的方式祛除濕邪[10]，同時(shí)別具一格的采用風(fēng)藥如羌活、升麻、柴胡等辛溫之品升陽除濕。因脾與濕為一體，二者緊密關(guān)聯(lián)，健脾與祛濕同用，使脾運(yùn)恢復(fù)，邪有出路。

4 小結(jié)

《脾胃論》以脾胃之氣為人體一身之氣的源泉，強(qiáng)調(diào)脾胃元?dú)獠蛔闶且饍?nèi)傷疾病的主要原因，同時(shí)脾胃作為氣機(jī)升降的樞紐，在水谷精微及氣血津液的運(yùn)化中承擔(dān)重要功能。脾、土、濕為一體，脾胃虛弱則升發(fā)不足，濕邪內(nèi)生，作為病理產(chǎn)物伴隨在內(nèi)傷疾病的病程之中，與脾胃密不可分。治療上顧護(hù)脾胃的同時(shí)，以風(fēng)藥升陽除濕，佐以燥濕、利濕之品，使?jié)彡幾越?，陰火得散。從濕與脾胃的關(guān)系來看，脾胃稟天之濕氣而生，滋生萬物，另一方面濕邪也易困脾，致水濕為病，從這一點(diǎn)出發(fā)研究《脾胃論》，也能獲得不一樣的視角與啟發(fā)。

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作者簡介：楊曉晗，1996年4月30日，女，漢族，江蘇省徐州市，在讀研究生。

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