常彥飛

天津市津南區(qū)中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)科 300350

慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)的全球患病率高達(dá)9.1%[1]，已成為威脅全世界公共健康的主要疾病之一。腎臟作為具有內(nèi)分泌作用的重要器官之一，與甲狀腺功能關(guān)系緊密。研究發(fā)現(xiàn)，隨著腎臟疾病的進(jìn)展，患者并發(fā)低T3綜合征的發(fā)生率逐步攀升[2]。低T3綜合征又稱(chēng)甲狀腺功能正常病態(tài)綜合征(Euthyroid sick syndrome,ESS)，既是CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生的重要標(biāo)志，也是心血管事件發(fā)生率和全因死亡率的預(yù)測(cè)因子之一[3]。本文旨在通過(guò)分析CKD3～5期非透析患者殘腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況與低T3綜合征的相關(guān)性，為疾病預(yù)后預(yù)測(cè)及治療方案優(yōu)化提供一定的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2019年1月—2020年12月我院收治的62例CKD3～5期非透析患者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：CKD的診斷及分期參照2012年KDIGO指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分期，腎小球?yàn)V過(guò)率(Glomerular filtration rate，GFR)估算公式采用 EPI 公式計(jì)算[4]；低T3綜合征的診斷參照2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)頒布的《成人甲狀腺功能減退癥診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即血清FT3、TT3減低，TT4正常或者輕度增高，TSH(Thyrotropin,TSH)正常[5]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲或>80歲；(2)既往或現(xiàn)在接受腎臟替代治療者；(3)既往有甲狀腺疾病并服用影響甲狀腺功能藥物，或接受甲狀腺手術(shù)治療者；(4)合并急性感染、急性心力衰竭、急性腦血管疾病、嚴(yán)重殘疾者，惡性腫瘤、甲亢、慢性肝炎、肝硬化、結(jié)核等消耗性疾病者；(5)無(wú)法配合調(diào)查者；(6)孕產(chǎn)婦及哺乳期婦女。參照以上標(biāo)準(zhǔn)將觀(guān)察對(duì)象分為兩組：低T3組(即合并低T3綜合征的CKD3～5期非透析患者)和非低T3組(即不合并低T3綜合征的CKD3～5期非透析患者)。62例CKD患者中合并低T3綜合征者占總病例數(shù)的38.7%。

1.2 方法 收集患者的一般資料(性別、年齡、BMI、原發(fā)病、合并癥)及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，包括：(1)甲狀腺功能血液學(xué)指標(biāo)：FT3、TT3、TT4、TSH；(2)腎功能血液學(xué)指標(biāo)：血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、eGFR；(3)營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估指標(biāo)：以血清白蛋白(Alb)、前白蛋白(PA)、血紅蛋白(Hb)為客觀(guān)指標(biāo)，聯(lián)合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查評(píng)分簡(jiǎn)表(NRS2002)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入，通過(guò)SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定性資料用頻數(shù)、百分比表示，定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述；定性資料采用χ2檢驗(yàn)，定量資料符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)、不符合正態(tài)分布者采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較；將組間比較有差異性的變量納入Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析，關(guān)聯(lián)性分析采用Spearman法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組一般資料比較 經(jīng)組間比較，低T3組的TT3低于非低T3組(P<0.05)，性別、年齡、BMI、FT3、TT4及TSH對(duì)比無(wú)差異(P>0.05)，提示CKD3～5期患者TT3值越小，低T3綜合征發(fā)生率越高，見(jiàn)表1。

表1 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組的一般資料比較情況

2.2 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組腎功能指標(biāo)情況 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組的Scr、eGFR水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)，且低T3組Scr水平高于非低T3組，eGFR水平低于非低T3組。這提示Scr水平越高、eGFR越小，CKD患者低T3綜合征的發(fā)生率越高，見(jiàn)表2。

表2 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組腎功能指標(biāo)觀(guān)察情況

2.3 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組營(yíng)養(yǎng)狀況情況 低T3組的PA水平低于非低T3組，NRS2002評(píng)分高于非低T3組，提示PA水平越低，NRS2002評(píng)分越高，即營(yíng)養(yǎng)狀況越差，CKD3～5期患者低T3綜合征發(fā)生的可能性越大，見(jiàn)表3。

表3 CKD3～5期患者低T3組與非低T3組營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)觀(guān)察情況

2.4 CKD3～5期患者低T3綜合征與腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的關(guān)聯(lián)分析

2.4.1 CKD3～5期患者低T3綜合征與殘腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的Logistic回歸分析：上述組間對(duì)比分析結(jié)果表明：低T3組與非低T3組的BMI、Scr、eGFR、PA、NRS2002評(píng)分間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。將以上差異性指標(biāo)作為自變量，構(gòu)建Logistic回歸分析，結(jié)果顯示：表明NRS2002評(píng)分與低T3綜合征的發(fā)生呈正相關(guān)(P<0.01且OR>1、B為正值)；eGFR水平與低T3綜合征的發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.01且OR>1、B為負(fù)值)；即低水平的eGFR和營(yíng)養(yǎng)不良是CKD患者低T3綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表4 各指標(biāo)的Logistic回歸相關(guān)性分析結(jié)果

2.4.2 CKD患者血清TT3、FT3水平與殘腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的Spearman相關(guān)性分析：經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，62例CKD3～5期患者血清TT3、FT3水平均為非正態(tài)分布，故分別將血清TT3、FT3水平與性別、年齡、BMI、BUN、Scr、eGFR、PA、Alb、Hb、NRS2002評(píng)分共10個(gè)變量進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析，結(jié)果顯示：CKD3～5期患者的血清TT3與血清Scr水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.05，r<0.00)、與血清PA水平呈正相關(guān)(P<0.05，r>0.00)；而患者的血清FT3水平與年齡呈負(fù)相關(guān)，與血清PA水平均呈正相關(guān)(P<0.05，r>0.00)，見(jiàn)表5。

表5 血清TT3、FT3水平與腎功能、營(yíng)養(yǎng)狀況的Spearman相關(guān)性分析結(jié)果

3 討論

ESS可由全身多系統(tǒng)疾病引起，表現(xiàn)為甲狀腺激素水平的改變[6]。CKD3～5患者并發(fā)低T3綜合征的概率頗高，本研究中CKD3～5期非透析患者并發(fā)低T3綜合征者占比38.7%，提示CKD3～5期非透析患者是低T3綜合征的易患人群之一。同時(shí)，相關(guān)性分析結(jié)果顯示：CKD3～5期患者的eGFR水平與低T3綜合征的發(fā)生呈正相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)隨著CKD3～5患者腎功能的下降，其并發(fā)低T3綜合征的可能性也越大。由于CKD3～5期患者腎臟結(jié)構(gòu)和功能異常，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身微炎癥狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)缺乏、氧化應(yīng)激、持續(xù)性酸中毒等各種因素均可使甲狀腺激素的分泌和代謝受到影響[7]；反之，甲狀腺功能的減退，相關(guān)激素水平的下降又可導(dǎo)致腎臟血流量的減少以及腎小球?yàn)V過(guò)率下降，出現(xiàn)腎功能進(jìn)行性惡化。

營(yíng)養(yǎng)不良是CKD3～5期常見(jiàn)并發(fā)癥之一，本文結(jié)果顯示CKD3～5期非透析患者并發(fā)低T3綜合征與NRS2002評(píng)分呈正相關(guān)，進(jìn)一步表明低T3綜合征與CKD患者營(yíng)養(yǎng)不良關(guān)聯(lián)密切。隨著CKD患者蛋白質(zhì)—能量消耗的發(fā)生，營(yíng)養(yǎng)不良程度逐漸加重，機(jī)體內(nèi)5’-脫碘酶活性也逐步降低，導(dǎo)致甲狀腺激素T3的轉(zhuǎn)化和分泌受限，從而引起循環(huán)中T3水平降低[8]。同時(shí)，本文Spearman相關(guān)性分析結(jié)果顯示，患者血清TT3、FT3水平均與血清前白蛋白水平呈正相關(guān)。這是由于CKD3～5期患者腎小球基底膜破壞，大量血漿蛋白丟失，其中包括參與結(jié)合甲狀腺激素甲狀腺結(jié)合前白蛋白，故血清前白蛋白與血清T3水平均下降[9]。

綜上所述，甲狀腺激素水平既可以間接反映CKD3～5期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，也可以一定程度反映CKD3～5期疾病的進(jìn)程；低T3綜合征或可作為CKD3～5期重點(diǎn)事件的有效預(yù)測(cè)因子之一，為臨床醫(yī)師提供一定的警示作用，即我們?cè)陉P(guān)注CKD3～5期疾病本身的同時(shí)，還應(yīng)關(guān)注其多樣亦多變的并發(fā)癥。本研究存在單中心、病例少、研究?jī)?nèi)容局限等缺陷，未來(lái)或可加大樣本量及研究范圍，深入探索甲狀腺與腎臟之間的相互作用，為改善CKD3～5期患者預(yù)后提供了新的視角。