金雪楓 黃 依

江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院藥劑科 215500

質(zhì)子泵抑制劑(Proton pump inhibitors，PPIs)可減少胃蛋白酶分泌，對胃酸分泌起到明顯抑制作用，常用于治療消化系統(tǒng)疾病[1]。PPIs具有見效快、效用持續(xù)時間長、抑酸作用良好、服用簡便等優(yōu)勢，在臨床治療中受到廣大醫(yī)師青睞[2]。然而，近幾年隨疾病種類不斷增多，PPIs應(yīng)用越來越廣泛，臨床上出現(xiàn)了PPIs使用不合理現(xiàn)象，劑量過大、療程過長、無指征用藥等情況普遍發(fā)生，常導致患者胃液酸度升高，胃部循環(huán)發(fā)生改變，不良反應(yīng)明顯增多[3]。為了解我院PPIs使用現(xiàn)狀，本研究選取我院200例住院患者，對PPIs使用情況進行調(diào)查分析，以便后續(xù)開展管理工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2021年1—6月我院使用PPIs的200例住院患者，其中男、女分別為117例、83例(1∶0.71)；年齡9～90(63.47±15.72)歲；患者科室分布：普外科、呼吸科、心血管內(nèi)科、消化科、腫瘤內(nèi)科、血液科、耳鼻咽喉科、ICU等。

1.2 選取標準 (1)納入標準：①住院時間在1周以上；②均使用PPIs治療；③無血液系統(tǒng)疾病。(2)排除標準：①伴有嚴重身體缺陷；②對PPIs過敏者。

1.3 方法

1.3.1 收集信息：對住院患者性別、年齡、科室分布等基本資料、病例情況、PPIs藥品情況、規(guī)格、用法用量、使用時間等情況進行回顧性調(diào)查分析。

1.3.2 評價方法[4-6]：按照《處方管理辦法》《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理規(guī)定》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導原則》及相關(guān)疾病診療指南、相關(guān)文獻和藥物說明書對PPIs評價標準進行制定。評價原則：抗血小板藥物可以增加患者潰瘍性胃黏膜損傷的危險，故對合理使用抗血小板藥物，并具備下列高危因素之一者可以應(yīng)用PPIs。(1)年齡>65歲；(2)有消化性潰瘍或上消化道出血病史；(3)長期吸煙或有害使用酒精飲品；(4)聯(lián)合用藥：雙聯(lián)抗血小板用藥，抗血小板藥物聯(lián)合抗凝藥物、NSAIDs、糖皮質(zhì)激素、抗抑郁藥物；(5)阿司匹林治療動脈硬化性心血管疾病合并胃黏膜損傷；(6)慢性腎功能不全透析治療并服用阿司匹林；(7)應(yīng)用抗血小板藥物同時存在多種出血高危因素。

1.4 觀察指標 (1)不同PPIs藥品使用情況。(2)PPIs使用合理性對比。(3)PPIs不合理使用科室分布。(4)PPIs不合理使用原因。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件處理所得數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同PPIs藥品使用情況 200例使用PPIs的住院患者中，使用奧美拉唑最多，其次是泮托拉唑，蘭索拉唑、雷貝拉唑位居三四位。不同PPIs藥品使用情況見表1。

表1 不同PPIs藥品使用情況

2.2 PPIs使用合理性對比 200例使用PPIs的住院患者中，合理用藥率為37.50%，不合理用藥率為62.50%，其中治療用藥134例，占比67.00%，合理用藥率25.50%，不合理用藥率41.50%；預(yù)防用藥66例，占比33.00%，合理用藥率12.00%，不合理用藥率21.00%。見表2。

表2 PPIs使用合理性對比[n(%)]

2.3 PPIs不合理使用科室分布 PPIs不合理使用前三為的科室分別為普外科、ICU、腫瘤內(nèi)科。具體分布情況見表3。

表3 PPIs不合理使用科室分布

2.4 PPIs不合理使用原因 PPIs不合理使用原因主要為無適應(yīng)證用藥76例，占比60.80%，其次為品種選取不合理17.60%、療程過長12.00%。見表4。

表4 PPIs不合理使用原因[n(%)]

3 討論

PPIs在臨床治療中應(yīng)用廣泛，在治療消化道出血、胃潰瘍、胃食管反流等疾病中效果顯著，能顯著提升臨床治愈率。但隨著PPIs的廣泛使用，臨床上出現(xiàn)不合理用藥情況有所增多，常導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，對病情改善造成不良影響，由此引發(fā)的醫(yī)患糾紛現(xiàn)象增多[7-9]。對PPIs使用情況進行分析對及時采取管理措施、預(yù)防不良事件的發(fā)生具有積極意義[10]。

本文結(jié)果顯示，200例使用PPIs的住院患者中，使用奧美拉唑最多，其次是泮托拉唑，蘭索拉唑、雷貝拉唑位居三四位，可見我院住院患者使用PPIs的種類較多。奧美拉唑為脂溶性弱堿性藥物，能夠阻斷胃酸分泌，減少胃液酸含量，對十二指腸潰瘍等疾病具有較高治愈率，可減少復(fù)發(fā)。經(jīng)進一步研究發(fā)現(xiàn)，200例使用PPIs的住院患者中，合理用藥率為37.50%，不合理用藥率為62.50%，其中治療用藥134例，占比67.00%，合理用藥率25.50%，不合理用藥率41.50%；預(yù)防用藥66例，占比33.00%，合理用藥率12.00%，不合理用藥率21.00%，提示我院PPIs使用存在一定程度的不合理現(xiàn)象。研究數(shù)據(jù)顯示，PPIs不合理使用前三位的科室分別為普外科、ICU、腫瘤內(nèi)科，提示在不同科室中PPIs使用不合理現(xiàn)象具有一定差異性。部分藥物在聯(lián)合使用時大多會出現(xiàn)一定程度的不良反應(yīng)，有些醫(yī)師為了提高臨床治療效果，會采取藥物聯(lián)合使用的方式，進而導致患者發(fā)生不良反應(yīng)的風險加大[11-12]。研究數(shù)據(jù)顯示，PPIs不合理使用原因主要為無適應(yīng)證用藥76例，占比60.80%，其次為品種選取不合理17.60%、療程過長12.00%，充分說明PPIs使用存在多種不合理原因。無適應(yīng)證用藥為常見不合理原因，PPIs適應(yīng)證主要為胃酸類消化性疾病，只有在患者具有高危因素時才可使用，常規(guī)肝病、腸道感染等病情較輕的疾病不適宜使用PPIs。無指征用藥情況較多，有3例患者全胃切除術(shù)后，靶器官已切除，使用PPI沒有意義。胃酸主要由壁細胞分泌，多數(shù)胃切除手術(shù)是將胃大部分進行切除，并由殘余的壁細胞進行胃酸分泌，而同時機體也會出現(xiàn)代償性的壁細胞增生進而促進胃酸分泌。胃切除可以使用PPIs，但需注意使用的時間和劑量，在實施胃全部切除手術(shù)后靶器官已經(jīng)切除，就沒必要使用。有2例雷貝拉唑腸溶片不宜經(jīng)胃管鼻飼給藥，雷貝拉唑腸溶片無預(yù)防應(yīng)激性潰瘍適應(yīng)證，且不溶于胃液，在腸液崩解，應(yīng)整片服用，不能嚼碎，不宜經(jīng)胃管鼻飼給藥。另外需要注意的是，有些老年病例本身基礎(chǔ)疾病多，服用多種藥物，警惕PPIs與其他藥物合并使用引起的不良反應(yīng)，PPIs主要經(jīng)過CYP2C19和CYP3A4代謝，與經(jīng)同樣代謝途徑的藥物或者酶誘導劑、酶抑制劑或底物合用可能會產(chǎn)生相互作用，如華法林、地西泮、茶堿、地高辛、甲氨蝶呤、硝苯地平、氫氯吡格雷、卡馬西平等，需關(guān)注不同藥物之間的相互作用。不同的PPIs對CYP2C19有不同程度的抑制作用，且CYP2C19同時參與PPIs(艾普拉唑除外)和華法林的代謝，因此PPIs可能會干擾華法林的代謝，增強其抗凝效果和出血風險。此外，PPIs可能通過抑制腎小管上皮細胞有機陰離子轉(zhuǎn)運體等轉(zhuǎn)運體活性，阻礙甲氨蝶呤的外排，致使大劑量甲氨蝶呤治療時產(chǎn)生清除延緩及毒性增加的情況。部分2型糖尿病患者存在無使用指征用藥情況(奧美拉唑針與奧美拉唑膠囊)，奧美拉唑與氫氯吡格雷存在相互作用，前者可使后者藥效降低，不推薦使用。用藥劑量不合理則表現(xiàn)在用藥劑量過大，針對ICU中的一些患者，為預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，臨床有采取超劑量注射PPIs，長期使用過量PPIs，極易導致患者出現(xiàn)骨質(zhì)疏松，加大感染風險。ICU有6例療程過長，部分患者已經(jīng)開始進食或可以耐受經(jīng)口服腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，仍繼續(xù)使用PPIs。針對腫瘤化療后的上消化道疾病，有9例無明確用藥指征，不建議在化療前預(yù)防性使用PPIs，且奧美拉唑針使用療程過長。對于應(yīng)激性黏膜病變有11例僅具備1項潛在危險因素(使用較大劑量糖皮質(zhì)激素)，無其他高危因素，不推薦預(yù)防性使用PPIs。長期使用糖皮質(zhì)激素會引起醫(yī)源性的皮質(zhì)醇增多癥并誘發(fā)和加重胃潰瘍，出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥，還有可能造成真菌感染。若單純短期大劑量時使用糖皮質(zhì)激素，未有其他潛在危險因素時，無指征表明可以使用PPIs。有2例僅具備1項潛在危險因素(使用NSAIDS)，無其他高危因素，不推薦預(yù)防性使用PPIs。NSAIDS具有抗炎、鎮(zhèn)痛、降低血小板黏附力等作用，在臨床中應(yīng)用廣泛，但其胃腸道副反應(yīng)較多，PPIs對NSAIDS相關(guān)性胃腸道黏膜損傷預(yù)防及治療具有一定效果，能顯著改善胃腸道癥狀，預(yù)防消化道出血。但并非所有使用NSAIDS藥物的患者都需要使用PPIs對胃腸道損傷，低?；颊卟煌扑]使用PPIs，建議根據(jù)風險等級選用相應(yīng)藥物。針對預(yù)防應(yīng)激性潰瘍患者不應(yīng)選用蘭索拉唑腸溶片，且不宜鼻飼給藥，療程過長；奧美拉唑針應(yīng)一日2次給藥。溶劑選取不合理則會引發(fā)藥物治療效果降低，使不良反應(yīng)發(fā)生風險增加。臨床在針對PPIs不合理使用情況時需要提高重視程度，加強對藥劑科及各科室藥品工作監(jiān)督，積極制定相關(guān)規(guī)范與標準，并開展相關(guān)科室互相點評工作，定期宣傳PPIs合理使用知識，提升醫(yī)務(wù)人員合理用藥意識，定期對PPIs藥品進行檢查和更新，以促進PPIs合理使用，提升藥物治療效果。

綜上所述，我院住院患者多使用奧美拉唑、蘭索拉唑等PPIs藥物，PPIs使用不合理現(xiàn)象普遍存在，其中不合理用藥最多的為普外科，常見不合理用藥原因為無適應(yīng)證用藥，針對此類現(xiàn)象應(yīng)加強醫(yī)院藥物使用管理。