林黎 周文剛 周盛 鄧婉 秦子涵 林惠仙

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、不在計劃中、未預(yù)計到或通常不希望發(fā)生的事件[1]。護(hù)理不良事件是評價患者安全的重要監(jiān)測控制指標(biāo)，也是醫(yī)院綜合管理和護(hù)理質(zhì)量水平的直接體現(xiàn)[2]。有研究顯示[3]，護(hù)理不良事件約占所有患者安全問題的50%，其中又有7%是致命的。分析不良事件發(fā)生的原因，采取合理措施，是預(yù)防不良事件的關(guān)鍵。本研究對云南省某綜合三級甲等醫(yī)院近5 年各科室主動上報的349 例護(hù)理不良事件進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，旨在探討護(hù)理不良事件發(fā)生的規(guī)律，以期為后續(xù)逐步構(gòu)建一個全面的護(hù)理安全預(yù)警管理系統(tǒng)奠定基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧云南省某三級甲等醫(yī)院2016—2020 年各科室主動上報至護(hù)理部的護(hù)理不良事件上報表357例，排除2016 年因保存不妥，信息填寫字跡無法辨認(rèn)的8 例資料報表，最終納入349 例作為本次研究的資料。

1.2 調(diào)查方法

采用回顧性研究方法，對各科室2016—2020年主動上報的護(hù)理不良事件進(jìn)行分類整理，包括不良事件發(fā)生的類別、嚴(yán)重程度、發(fā)生時間、發(fā)生科室、患者基本信息、上報者信息等。不良事件嚴(yán)重程度分級參照中國香港醫(yī)院管理局《護(hù)理不良事件管理辦法》分級標(biāo)準(zhǔn)[4]，將護(hù)理不良事件分為0～VI 級。

1.3 質(zhì)量控制

調(diào)研醫(yī)院實(shí)行雙監(jiān)管質(zhì)量控制模式，即科室上報不良事件后，護(hù)理不良事件管理對上報事件的各項信息進(jìn)行核實(shí)，信息準(zhǔn)確則進(jìn)行反饋，將反饋結(jié)果歸口護(hù)理部進(jìn)行審核匯總。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，以頻數(shù)、構(gòu)成比等對一般資料進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 護(hù)理不良事件類型

發(fā)生例數(shù)較高的前5 位不良事件類型分別為，跌倒/墜床（155 例）、用藥錯誤（49 例）、非計劃性拔管（41 例）、壓力性損傷（22 例）、液體外滲（21例），前5 位不良事件累計發(fā)生占比82.52%（表1）。

表1 357 例護(hù)理不良事件分類及順位（n=349）

2.2 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度分級和患者損傷結(jié)局

349 例護(hù)理不良事件中，0～I(xiàn) 級未造成傷害事件130 例（37.25%），II 級輕度傷害事件153 例（43.84%），III～VI 級造成中度傷害以上事件66例（18.91%）。

2.3 護(hù)理不良事件發(fā)生科室

全院所有臨床科室均發(fā)生過護(hù)理不良事件。發(fā)生護(hù)理不良事件例數(shù)較高的前5 位科室分別是康復(fù)科37 例（10.60%）、老年病科35 例（10.03%）、疼痛科29 例（8.31%）、神經(jīng)內(nèi)科28 例（8.02%）、呼吸內(nèi)科23 例（6.59%），累計占比43.55%。

2.4 護(hù)理不良事件發(fā)生時段

1 d 中，以2 h 為一階段統(tǒng)計不良事件發(fā)生頻率，最終得到24 h 內(nèi)不良事件發(fā)生次數(shù)趨勢圖（圖1）。不良事件發(fā)生的高峰時段為16:00—18:00，10:00—12:00，08:00—10:00，與王秀彬等[5]研究結(jié)果一致。

圖1 24 h 內(nèi)護(hù)理不良事件發(fā)生次數(shù)趨勢圖

2.5 患者基本情況

2016—2020 年上報的不良事件所涉及到的349例患者中，男213 例（61.03%），女136 例（38.97%）；最小年齡為出生3 h，最大年齡為93 歲，見表2。

表2 護(hù)理不良事件患者基本情況（n=349）

2.6 護(hù)理不良事件上報者基本情況

大專學(xué)歷和本科學(xué)歷是不良事件上報者的高發(fā)人群，分別占44.99%、44.70%，89.69%的上報者職稱為初級職稱；71.92%的上報者年齡為30 歲以下，見表3。

表3 護(hù)理不良事件上報者基本情況（n=349）

3 討論

3.1 不良事件結(jié)果分析

3.1.1 護(hù)理不良事件類型分析 跌倒/墜床、用藥錯誤、非計劃性拔管是本研究中發(fā)生頻率最高的前3 位護(hù)理不良事件，與李海霞等[6]、李靜等[7]研究結(jié)果一致?；A(chǔ)護(hù)理事件中患者跌倒所占頻數(shù)最高，可能由于患者自身身體行動不便，患者家屬或陪護(hù)人員照顧不佳，加之病房設(shè)施設(shè)備安全防護(hù)不到位等因素，導(dǎo)致患者易跌倒墜床[8]。在醫(yī)院中，藥物護(hù)理幾乎是每位患者每天都要接受的護(hù)理操作，除了給藥本身是一項高頻次護(hù)理操作外，可能與護(hù)理人員不認(rèn)真執(zhí)行查對制度、查對意識淡薄、不嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程、責(zé)任心欠佳等有關(guān)，導(dǎo)致擺藥、加藥錯誤、給患者漏輸液體。造成非計劃拔管的原因可能是由于插管引起不適，患者不自覺拔出，也可能由于醫(yī)護(hù)人員未詳細(xì)講解拔管的有害性，使患者的安全意識降低，重視度不夠等原因。此事件并非單單從提高護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平上就能避免其發(fā)生，應(yīng)綜合考慮患者疾病狀況、醫(yī)療器材對患者舒適程度、導(dǎo)管固定方式、患者及其家屬的危險防范意識、病房的安全設(shè)施等因素。目前，本研究調(diào)查的醫(yī)院已經(jīng)對高?；颊呤褂昧说?墜床評估工具和導(dǎo)管滑脫評估工具來警示跌倒/墜床以及導(dǎo)管滑脫的發(fā)生，但其發(fā)生頻率仍然居于前列，特別是跌倒/墜床的發(fā)生居于首位。有學(xué)者認(rèn)為，目前的評估工具并不能完全準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行跌倒/墜床風(fēng)險評定，原因是影響跌倒/墜床的各種風(fēng)險因子較多，該評估工具尚不能涵蓋跌倒/墜床的各種風(fēng)險因素[9]。

3.1.2 護(hù)理不良事件嚴(yán)重程度分級及損傷結(jié)局分析 本研究造成傷害的不良事件219 例（62.75%）。造成傷害的不良事件比例相對較高，提示管理者不僅要加強(qiáng)安全隱患事件的關(guān)注力度，察覺力度，提高其警覺性，同時還應(yīng)關(guān)注事件發(fā)生后造成的損傷，加強(qiáng)造成傷害型不良事件的管理及應(yīng)對處理方式。要做到安全無小事，對發(fā)生此類事件的重點(diǎn)人群和主要原因等方面作為防控重點(diǎn)，避免錯誤的放大、不良事件的升級。

3.1.3 護(hù)理不良事件發(fā)生科室分析 發(fā)生護(hù)理不良事件的科室中，前5 位科室中內(nèi)科科室占4個，外科科室1 個。內(nèi)科科室發(fā)共生224 例，占64.18%，外科科室共發(fā)生125 例，占35.82%?？梢妰?nèi)科科室是護(hù)理不良事件的高發(fā)科室。內(nèi)科系統(tǒng)普遍加床，住院患者又大多高齡、基礎(chǔ)疾病較重、合并癥較多，護(hù)理工作忙碌，患者周轉(zhuǎn)快，護(hù)理風(fēng)險較高[10]。

3.1.4 護(hù)理不良事件發(fā)生時間段分析 本次調(diào)查結(jié)果顯示，白天不良事件發(fā)生率高于夜間。陳長英等[11]的研究中指出，一天中最易發(fā)生護(hù)理不良事件的班次為行政班(08:00—12:00，14:30—18:00)，主要原因可能為患者的治療、檢查和活動大多集中在白天，白班護(hù)理操作相對夜班重且更加繁雜；白天執(zhí)行護(hù)理操作過程中可能更易受到環(huán)境、其他事務(wù)的影響而中斷，無形中增加了不良事件的發(fā)生。本研究中16:00—18:00 為護(hù)理人力相對不足的時段，10:00—12:00 為人流量大和治療集中時段，08:00—10:00 護(hù)理交接班和治療集中時段。在這些時段內(nèi)，護(hù)理人力資源相對不足，護(hù)理人員觀察不到位，與患者溝通不足，易導(dǎo)致護(hù)理不良事件的發(fā)生。因此，可以從在病流量較大的上午班嚴(yán)格控制護(hù)理流程，更新護(hù)理人員配置，按照病房需求合理安排護(hù)理人力資源，在提高護(hù)理速度的同時嚴(yán)格把控護(hù)理質(zhì)量，從而使工作井井有條。

3.1.5 上報人員特點(diǎn)分析 根據(jù)上報人員年齡和職稱分布情況來看，30 歲以下的護(hù)士占71.92%，初級職稱占86.69%。主要原因可能是年輕護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏、對環(huán)境風(fēng)險的評估能力有限，包括病區(qū)環(huán)境設(shè)施的不安全狀態(tài)：如地面濕滑，無醒目標(biāo)識，未加床欄或已損壞等設(shè)施設(shè)備方面；對患者評估不及時或不準(zhǔn)確，導(dǎo)致一些有價值的臨床護(hù)理資料遺漏；應(yīng)急能力不足，未采取正確的護(hù)理措施或落實(shí)不到位[12]。從護(hù)理人力資源學(xué)歷結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，上報者主要為大專學(xué)歷和本科學(xué)歷，回顧近5 年調(diào)研醫(yī)院護(hù)理人力資源學(xué)歷結(jié)構(gòu)發(fā)現(xiàn)，大專學(xué)歷和本科學(xué)歷護(hù)士占比均在80%以上。因此上報者的學(xué)歷可能與不良事件的發(fā)生無關(guān)。

3.1.6 患者特點(diǎn)分析 本研究發(fā)生護(hù)理不良事件的男性患者比例高于女性?？赡芘c女性溝通表達(dá)能力比男性更強(qiáng)，更愿意主動溝通和參與醫(yī)療安全有關(guān)。本研究中，患者最小年齡為出生3 h，最大年齡為93 歲，老年患者是發(fā)生護(hù)理不良事件的集中人群。老年患者生理功能降低，如聽力下降、行動不便、記憶力減弱等，且受疾病的影響生活自理能力下降，大部分高齡患者疾病嚴(yán)重程度高，病情復(fù)雜，護(hù)理操作難度和復(fù)雜程度較年輕患者較高，風(fēng)險自然就更高，因此高齡是不良事件發(fā)生的高危因素。

3.2 護(hù)理安全文化建設(shè)必要性及建議

1999年美國醫(yī)學(xué)研究所發(fā)表了著名的報告[13]，指出在美國醫(yī)院，1 年內(nèi)因不良事件導(dǎo)致的死亡例數(shù)很高，約為當(dāng)時死亡原因的第8 位。而這些不良事件本身應(yīng)是可控的，故作為醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分重視和預(yù)防不良事件的發(fā)生, 建立科學(xué)的不良事件管理體系。風(fēng)險控制在其他行業(yè)司空見慣，尤其在航空業(yè)中的清單管理明顯改善了航空安全[14]。因此，強(qiáng)化護(hù)理風(fēng)險管理，以確保臨床護(hù)理安全。對領(lǐng)導(dǎo)者而言，優(yōu)化人力資源配置，加強(qiáng)護(hù)理缺失及負(fù)性事件等相關(guān)知識的培訓(xùn)，加強(qiáng)對護(hù)理服務(wù)過程中日常工作的監(jiān)督管理及對高發(fā)頻率事件的監(jiān)督把控，培養(yǎng)護(hù)士科學(xué)的、全方位的前瞻性預(yù)見性風(fēng)險防范意識，推廣護(hù)理安全文化，創(chuàng)造良好的環(huán)境，將可能發(fā)生導(dǎo)致不良后果的護(hù)理缺失相關(guān)事件“扼殺”在萌芽階段[15]。對護(hù)士而言，樹立終身學(xué)習(xí)的觀念，積極參加新知識的培訓(xùn)，不斷提高自身風(fēng)險預(yù)警能力和專業(yè)知識能力。

4 結(jié)論

護(hù)理不良事件是客觀存在的，是多種因素相互作用的結(jié)果。因此，護(hù)理不良事件的管理重點(diǎn)在于對高風(fēng)險影響因素的識別，其中建立具有指導(dǎo)意義的風(fēng)險指標(biāo)體系具有重要作用。目前臨床上普遍應(yīng)用的護(hù)理不良事件預(yù)警風(fēng)險評估方法多為各類評估量表，且大多只涉及對患者的評估，而沒有對醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)院環(huán)境等其他客觀條件的評估。下一步將對護(hù)理安全事件的影響因素進(jìn)行進(jìn)一步評估，篩選出高危風(fēng)險因子，依托醫(yī)院信息化建設(shè)，建立護(hù)理不良事件預(yù)警風(fēng)險評估系統(tǒng)，對患者和護(hù)理單元進(jìn)行多維度評估，自動化整理和分析評估結(jié)果，篩選出易發(fā)事件的高危人群，動態(tài)監(jiān)測風(fēng)險等級，提示各級護(hù)理工作者進(jìn)行預(yù)警干預(yù)，提高護(hù)士護(hù)理風(fēng)險評估能力，增強(qiáng)護(hù)士對患者動態(tài)評估的意識，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。