尹 宏, 陳慶春, 蘇艷蓉, 呂加希

(廣西壯族自治區(qū)桂林市第二人民醫(yī)院 神經(jīng)外科, 廣西 桂林, 541001)

應(yīng)激性潰瘍是重癥高血壓腦出血患者常見的并發(fā)癥和重要的致死原因[1-2]。胃黏膜保護(hù)功能削弱和胃黏膜損傷因素的作用相對增強等多種因素均可導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生[3]。此外，胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生中的作用亦不容忽視[4-5]。一旦發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，患者病情會加重，嚴(yán)重時甚至可導(dǎo)致死亡[6-7]。本課題組既往研究[8]證實，腦干出血、腦出血量>20 mL、顱內(nèi)壓增高、血清胃腸激素(胃泌素、胃動素、生長抑素、膽囊收縮素、血管活性腸肽)水平變化均為重癥高血壓腦出血患者并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍的影響因素。本研究探討重癥高血壓腦出血患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響因素，分析胃液pH值和潛血因素是否與患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍具有相關(guān)性，以期準(zhǔn)確預(yù)測應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集桂林市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科2017年5月—2020年9月收治的368例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料。患者年齡45～80歲，平均(55.2±9.1)歲，男246例，女122例，病程4～20年，平均(11.2±3.6)年，格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分4～10分，平均(6.1±3.6)分。該研究經(jīng)桂林市第二人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合《高血壓性腦出血中國多學(xué)科診治指南》[9]中的重癥高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 入院時經(jīng)頭顱CT檢查證實有明確顱內(nèi)血腫，并有確切高血壓病史者; ③ 于發(fā)病6 h內(nèi)入院者; ④ 入院時無應(yīng)激性潰瘍者，入院后接受重癥高血壓腦出血常規(guī)治療者(發(fā)生應(yīng)激性潰瘍者則在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用酸抑制劑或質(zhì)子泵抑制劑治療); ⑤ 入院后各項指標(biāo)檢測順序一致者; ⑥ 患者或家屬對本研究知情同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 入院3 d內(nèi)死亡者; ② 重癥腦出血、顱內(nèi)腫瘤卒中、顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形所致顱內(nèi)血腫者; ③ 嚴(yán)重器官臟器衰竭者; ④ 既往有胃切除手術(shù)史者; ⑤腫瘤患者; ⑥ 食管靜脈曲張者。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本收集及保存: 入院時和入院后3 d, 抽取患者靜脈血5 mL置于冰箱4 ℃下至出現(xiàn)血凝塊，再放入普通離心機(轉(zhuǎn)速>2 000轉(zhuǎn)/min)離心5 min后吸出血清(不能混有紅細(xì)胞)，迅速放入-10 ℃或-20 ℃冰箱內(nèi)保存待檢。在取血的同時從胃管中抽取胃液5 mL, 并在標(biāo)本采集后2 h內(nèi)進(jìn)行胃液潛血試驗及pH值測定。

1.2.2 血清胃腸激素水平檢測: 入院時和入院后3 d, 分別采用發(fā)光免疫法檢測血清胃腸激素水平，發(fā)光免疫法試劑盒由解放軍總醫(yī)院東亞免疫技術(shù)研究所提供，所有檢測步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書要求執(zhí)行，檢測血清胃泌素、胃動素、生長抑素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平。

1.2.3 胃液指標(biāo)檢測: 采用胃管收集患者胃液進(jìn)行pH值和胃液潛血檢測。檢測過程中一旦出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍出血，立即停止胃液pH值監(jiān)測及干預(yù)，應(yīng)用制酸藥、止血藥等治療。

1.2.4 應(yīng)激性胃潰瘍結(jié)局評估: 在重癥高血壓腦出血患者發(fā)病2周內(nèi)，從其胃管內(nèi)抽出咖啡樣胃內(nèi)容物或肉眼可見血、嘔血、黑便并隱血試驗強陽性()即可診斷應(yīng)激性胃潰瘍。記錄重癥高血壓腦出血患者應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生情況，同時記錄患者的性別、年齡、腦出血部位、GCS評分等臨床數(shù)據(jù)。所有患者入院后均接受常規(guī)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

收集患者年齡(是否≥60歲)、性別、消化道潰瘍病史、顱內(nèi)感染、腦干出血、失血性休克、胃液pH值(是否≤6)、胃液潛血、GCS評分(是否≥8分)、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素(>250 mg/d氫化可的松)、手術(shù)時間(≥4 h)和血清胃泌素、胃動素、生長抑素、膽囊收縮素、血管活性腸肽水平的數(shù)據(jù)作為自變量，觀察其與因變量(應(yīng)激性胃潰瘍)的關(guān)系，評估重癥高血壓腦出血患者入院后發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生情況

368例重癥高血壓腦出血患者入院時均未發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，住院治療期間發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍者85例(發(fā)生率為23.1%), 將其納入應(yīng)激性胃潰瘍組，并將未出現(xiàn)應(yīng)激性胃潰瘍的283例患者納入無應(yīng)激性胃潰瘍組。

2.2 各組患者血清胃腸激素水平差異

入院時, 2組患者血清各胃腸激素水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。入院后3 d, 應(yīng)激性胃潰瘍組患者血清胃泌素、胃動素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平均高于無應(yīng)激性胃潰瘍組，生長抑素水平低于無應(yīng)激性胃潰瘍組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者不同時點血清胃腸激素水平比較

2.3 單因素分析結(jié)果

單因素分析結(jié)果顯示, 2組患者在年齡≥60歲、性別、消化道潰瘍病史、腦干出血、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術(shù)時間≥4 h方面比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05); 2組患者在顱內(nèi)感染、失血性休克、GCS評分≥8分、應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 重癥高血壓腦出血患者發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍的單因素分析

2.4 重癥高血壓腦出血患者發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍的危險因素分析

篩選單因素分析結(jié)果中組間差異P<0.1的變量作為自變量，納入多因素Logistic回歸分析模型，變量賦值情況見表3。選用逐一提出每個變量的方法進(jìn)行變量篩選，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，校正混雜因素后，消化道潰瘍病史、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術(shù)時間≥4 h和入院后3 d胃泌素、胃動素、膽囊收縮素、血管活性腸肽水平升高是應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生的危險因素(校正后P<0.05), 而血清生長抑素水平、腦干出血、年齡、性別與應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生無直接關(guān)系，見表4。

表3 變量賦值表

表4 重癥高血壓腦出血患者發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍的多因素分析結(jié)果(校正后)

3 討 論

應(yīng)激性潰瘍是重癥高血壓腦出血等各種危重疾病常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其來勢兇險，預(yù)后差，是造成患者死亡的重要原因之一[10]。本研究探討重癥高血壓腦出血患者發(fā)生應(yīng)激性潰瘍前的血清胃腸激素水平、胃液pH值及潛血改變與應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的關(guān)系，以期針對危險因素做好預(yù)防工作，為防治重癥高血壓腦出血后應(yīng)激性潰瘍提供參考依據(jù)。本課題組前期研究[8]發(fā)現(xiàn)，血清胃腸激素水平是重癥高血壓腦出血患者并發(fā)應(yīng)激性胃潰瘍的影響因素，但由于混雜因素的影響，此研究結(jié)果還需進(jìn)一步驗證。

一般認(rèn)為，胃酸并不是導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍發(fā)生的主要因素，不同應(yīng)激狀態(tài)下胃酸的分泌可增強或減弱。研究[11]發(fā)現(xiàn)，多數(shù)應(yīng)激狀態(tài)下胃酸分泌呈受抑狀態(tài)，但因黏膜屏障功能削弱，實際反流到黏膜內(nèi)的H+總量增加，參與了潰瘍的發(fā)生。因此，胃酸在應(yīng)激性潰瘍發(fā)生過程中的作用不容忽視，這可從各種抑酸劑治療應(yīng)激性潰瘍有確切療效中得到證實。研究[12]認(rèn)為，在重癥高血壓腦出血并發(fā)應(yīng)激性潰瘍的過程中，胃酸的作用更加明顯，且可能與深大潰瘍的產(chǎn)生有關(guān)。本研究探討了重癥高血壓腦出血患者入院后3 d胃液pH值、潛血試驗結(jié)果、胃腸激素水平與應(yīng)激性胃潰瘍結(jié)局的關(guān)系，結(jié)果顯示，入院后3 d, 應(yīng)激性胃潰瘍組患者血清胃泌素、胃動素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平均顯著高于無應(yīng)激性胃潰瘍組，而生長抑素水平顯著低于無應(yīng)激性胃潰瘍組。單因素分析結(jié)果顯示, 2組患者在年齡≥60歲、性別、消化道潰瘍病史、腦干出血、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術(shù)時間≥4 h方面差異顯著，初步提示了重癥高血壓腦出血患者發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍的危險因素。

本研究進(jìn)一步進(jìn)行多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，校正混雜因素后，消化道潰瘍病史、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術(shù)時間≥4 h和入院后3 d胃泌素、胃動素、膽囊收縮素、血管活性腸肽水平升高是應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)生的的危險因素，與本課題組以往研究稍有區(qū)別。在調(diào)整了觀察時點和校正了混雜因素的基礎(chǔ)上，本研究得出了相對客觀的結(jié)論，即發(fā)現(xiàn)危險因素還包含消化道潰瘍病史、入院后3 d胃液pH值≤6、入院后3 d胃液潛血陽性、手術(shù)時間≥4 h, 而血清生長抑素水平并未影響應(yīng)激性胃潰瘍的發(fā)生。

應(yīng)激性潰瘍的病理過程十分復(fù)雜，目前尚未完全闡明，相關(guān)研究[13-15]已證實神經(jīng)中樞及神經(jīng)肽主要通過植物神經(jīng)系統(tǒng)及垂體-腎上腺素軸作用于靶器官胃腸，引起靶器官病理生理改變，導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。但關(guān)于應(yīng)激性潰瘍過程參與因子的種類、參與方式和作用，目前尚不明確，本研究僅探討了5種胃腸激素，未來還需開展更全面的研究探討相關(guān)因子對應(yīng)激性潰瘍的影響。

本研究具有一定局限性: ① 本研究作為一項觀察性研究, 2組患者樣本量懸殊較大，故采用多因素分析中逐一提出每個變量的方法進(jìn)行變量篩選，最終剔除了血清生長抑素水平、腦干出血、年齡、性別等混雜因素。與常規(guī)匹配相比，傾向性評分匹配能考慮更多匹配因素，提高研究效率。未來還需進(jìn)一步擴大樣本量，在考慮研究結(jié)論的偏倚控制時，進(jìn)一步采用傾向性評分方法處理2組。② 本研究收集患者指標(biāo)時并未詳細(xì)收集既往病史、合并癥和用藥史，而應(yīng)激性胃潰瘍組的既往消化道潰瘍史發(fā)生率較高(考慮消化道潰瘍病史可能是高血壓腦出血后發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的影響因素)，但其是否與用藥史等密切相關(guān)尚不明確，后續(xù)研究需進(jìn)一步證實風(fēng)險因素及混雜指標(biāo)。

綜上所述，對重癥高血壓腦出血患者而言，既往有消化道潰瘍病史、腦干出血、手術(shù)時間≥4 h、入院后3 d胃液pH值≤6、胃液潛血陽性，血清胃泌素、胃動素、膽囊收縮素和血管活性腸肽水平升高，可增加應(yīng)激性胃潰瘍發(fā)病風(fēng)險。未來臨床醫(yī)師應(yīng)針對此類危險因素進(jìn)行提前干預(yù)，盡量避免重癥高血壓腦出血患者發(fā)生應(yīng)激性胃潰瘍。