孫 云, 湯 平, 王 蘭, 孫秀云

(江蘇省蘇北人民醫(yī)院 胸外科, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

食管癌是中國(guó)較為常見的消化道惡性腫瘤, 發(fā)病率占中國(guó)惡性腫瘤的第6位，病死率占第4位[1-2]。目前，食管惡性腫瘤的治療方式多為以外科手術(shù)為主的綜合治療方式[3], 但食管癌術(shù)后營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率高達(dá)40%～80%[4]。食管癌手術(shù)的消化道重建以及術(shù)后飲食過渡期的飲食要求非常復(fù)雜、嚴(yán)格, 導(dǎo)致患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理面臨巨大挑戰(zhàn)[5-6]。目前，臨床食管癌術(shù)后飲食管理中仍存在出院時(shí)后患者依從性差、術(shù)后回訪管理困難、缺乏有效跟蹤評(píng)價(jià)等問題，導(dǎo)致患者易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良、吻合口狹窄等。為了提高患者對(duì)術(shù)后飲食的掌握度，改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少飲食不當(dāng)導(dǎo)致的不良后果，江蘇省蘇北人民醫(yī)院開展食管癌術(shù)后患者的整合營(yíng)養(yǎng)管理，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年12月—2021年4月在江蘇省蘇北人民醫(yī)院胸外科行食管癌根治術(shù)的患者100例。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 住院期間行食管癌根治術(shù)，術(shù)后恢復(fù)順利，無吻合口漏等并發(fā)癥，即將出院者; ② 有正常的思維及理解能力，語言溝通良好者; ③ 無其他系統(tǒng)嚴(yán)重疾病，無精神病史者; ④ 會(huì)使用智能手機(jī)、微信者; ⑤ 居住于揚(yáng)州市者; ⑥ 自愿參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 存在精神疾病、意識(shí)障礙或溝通障礙者; ② 有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并其他系統(tǒng)疾病患者; ③ 不能配合或者拒絕參加研究的患者。將100例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組50例。觀察組男34例，女16例; 平均年齡(68.34±7.70)歲; 文化程度為小學(xué)及以下39例，初中及高中10例，大專及以上1例。對(duì)照組男29例，女21例; 平均年齡(67.92±5.18)歲; 文化程度為小學(xué)及以下41例，初中及高中9例，大專及以上0例。2組患者性別、年齡、文化程度比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，患者出院前1 d由責(zé)任護(hù)士口頭宣教，發(fā)放紙質(zhì)宣教冊(cè)，宣教內(nèi)容包括飲食類型、要求、注意事項(xiàng)等，指導(dǎo)患者及家屬觀看宣教微視頻，1周內(nèi)電話回訪患者的飲食情況。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施整合營(yíng)養(yǎng)管理，具體措施有: ① 成立食管癌患者營(yíng)養(yǎng)管理小組，由高年資主管護(hù)師5人、護(hù)師4人組成，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任組長(zhǎng)，小組成員負(fù)責(zé)宣教材料的制作、微信平臺(tái)管理、患者電話回訪、追蹤、責(zé)任護(hù)士培訓(xùn)等。② 規(guī)范食管癌患者術(shù)后飲食。第1階段流質(zhì)飲食，為拔除腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管后3～5 d; 第2階段半流質(zhì)，約2周; 第3階段軟食或普食，為拔除腸營(yíng)養(yǎng)管后1個(gè)月。囑患者少食多餐，避免進(jìn)食難以消化、生硬的食物，進(jìn)食后1～2 h內(nèi)勿平躺。③ 營(yíng)養(yǎng)健康管理檔案。出院前1 d由責(zé)任護(hù)士建立患者營(yíng)養(yǎng)管理檔案。④ 發(fā)放多元化飲食健康宣教資料。在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，制訂食管癌術(shù)后居家患者各階段飲食宣教資料，宣教內(nèi)容包括飲食類型、內(nèi)容、飲食量、頻次、注意事項(xiàng)、進(jìn)食后不適癥狀及處理方法等，將這些內(nèi)容以文字、圖片、微頁或視頻等形式呈現(xiàn)，有利于患者掌握。出院前教會(huì)患者及陪護(hù)人員飲食日記的記錄方法、健康宣教學(xué)習(xí)方法，并通過紙質(zhì)材料由責(zé)任護(hù)士詳細(xì)口述講解注意事項(xiàng)。⑤ 微信平臺(tái)路徑。由護(hù)士長(zhǎng)專門設(shè)立微信群，群中包括護(hù)士長(zhǎng)、總責(zé)任護(hù)士、組長(zhǎng)、住院總醫(yī)生，出院前1 d邀請(qǐng)患者進(jìn)入微信群，醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)將食管癌飲食、康復(fù)最新資訊上傳給患者及陪護(hù)，并及時(shí)為患者答疑解惑; 患者每日在群中進(jìn)行飲食打卡、疾病交流等。⑥ 電話回訪。出院后1周內(nèi)3次, 2周～1個(gè)月時(shí)2次/周, 1～3個(gè)月時(shí)1次/周，于患者出院前建立營(yíng)養(yǎng)管理檔案，對(duì)患者進(jìn)行電話回訪追蹤，隨訪內(nèi)容包括進(jìn)食類型、飲食量、頻次、體位、體質(zhì)量、進(jìn)食后不適感等。對(duì)患者進(jìn)行針對(duì)性個(gè)體化飲食干預(yù)，并在健康管理檔案中記錄。⑦ 實(shí)施回授法管理。評(píng)估患者對(duì)飲食指導(dǎo)的掌握程度，制訂《食管癌術(shù)后居家患者飲食知識(shí)調(diào)查問卷》，出院前1 d護(hù)理人員給予宣教后，出院當(dāng)天由患者或家屬填寫問卷調(diào)查表。調(diào)查患者對(duì)不同階段進(jìn)食原則、食物種類、數(shù)量、次數(shù)、體位要求的掌握情況。出院后通過電話回訪、飲食日記了解患者掌握程度。糾正飲食，根據(jù)患者調(diào)查問卷、電話回訪追蹤、飲食日記等，了解患者飲食執(zhí)行情況，對(duì)患者知識(shí)不知曉部分及執(zhí)行不到位之處及時(shí)指出，直至完全掌握內(nèi)容并按要求執(zhí)行。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 患者飲食掌握程度: 術(shù)后1個(gè)月時(shí)評(píng)價(jià)患者對(duì)飲食掌握的程度，包括進(jìn)食原則、飲食內(nèi)容、飲食方法、飲食注意事項(xiàng)4個(gè)方面，每個(gè)方面25分，共計(jì)100分，分值越高提示掌握度越好。

1.3.2 患者營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入量: 患者的飲食情況采用24 h膳食回顧法進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查員通過電話訪談的方式調(diào)查患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)單日內(nèi)攝入所有食物、液體的名稱和質(zhì)量，包括菜肴的組成、烹飪方法和調(diào)味品等。使用中國(guó)疾病預(yù)防控制中心、營(yíng)養(yǎng)與食品安全所等合作開發(fā)的營(yíng)養(yǎng)計(jì)算器(2.7.3標(biāo)準(zhǔn)版)計(jì)算出24 h的能量和膳食營(yíng)養(yǎng)素?cái)z入量，數(shù)據(jù)來源選擇營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的2013版《中國(guó)居民膳食營(yíng)養(yǎng)素參考攝入量》。

1.3.3 患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià): 術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月，通過檢測(cè)患者血清白蛋白、血紅蛋白及計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(BMI)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)改善狀況。

1.3.4 吻合口狹窄發(fā)生情況: 吻合口直徑0.5～1.0 cm為輕度狹窄, 0.3～<0.5 cm為中度狹窄, <0.3 cm為重度狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 2組患者術(shù)后1個(gè)月飲食知識(shí)掌握程度的比較

觀察組飲食知識(shí)掌握程度評(píng)分為(84.40±1.98)分，高于對(duì)照組的(70.60±2.66)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表1。

表1 2組患者術(shù)后1個(gè)月飲食知識(shí)掌握度比較 分

2.2 2組患者術(shù)后1個(gè)月單日膳食攝入量比較

觀察組能量、脂肪、碳水化合物攝入量低于對(duì)照組，蛋白質(zhì)攝入量高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01), 見表 2。

表2 2組患者術(shù)后1個(gè)月單日膳食攝入量比較

2.3 2組患者術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

觀察組患者術(shù)后1、3個(gè)月血清白蛋白、BMI高于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月血紅蛋白高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者血液營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)及BMI比較

2.4 2組患者吻合口狹窄發(fā)生率比較

觀察組吻合口狹窄發(fā)生率為4.00%, 低于對(duì)照組的22.00%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表4。

表4 2組患者吻合口狹窄發(fā)生率比較[ n(%)]

3 討 論

大部分食管癌患者在術(shù)前均有不同程度的梗阻癥狀，導(dǎo)致不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，手術(shù)會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不同程度的生理與心理創(chuàng)傷，術(shù)后飲食管理欠佳，這些會(huì)導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良狀況加重[7]。傳統(tǒng)的飲食宣教較單一，文字較多，不易記憶，回家后患者及家屬僅憑借出院前宣教及出院1周內(nèi)回訪獲得飲食相關(guān)知識(shí)，無法反復(fù)鞏固學(xué)習(xí)知識(shí)，且護(hù)理人員無法獲知患者出院后飲食知曉情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)改善情況、依從性行為、飲食執(zhí)行情況。以灌輸方式為主的單向信息傳遞模式對(duì)于患者是否真正理解和掌握信息并不能及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋[8]。研究[9]指出，部分患者健康宣教后會(huì)忘記40%～80%的信息，記住的信息中有一半是錯(cuò)誤的，遺忘度較高，很難達(dá)到理想的效果。

本研究在常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理基礎(chǔ)上，建立個(gè)人營(yíng)養(yǎng)管理檔案，制訂多元化飲食健康宣教方案，利用信息化手段建立微信群，增加電話隨訪、家庭隨訪頻次等多功能方式的飲食管理方法，并在此基礎(chǔ)上利用回授法評(píng)估患者掌握程度，反復(fù)宣教飲食指導(dǎo)，直至完全掌握。對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的健康指導(dǎo)，將評(píng)估及反饋貫穿整個(gè)疾病管理過程中，有利于管理者及時(shí)發(fā)現(xiàn)并解決問題，提高患者的健康素養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者飲食原則、內(nèi)容、方法、注意事項(xiàng)等掌握度總分為(84.40±1.98)分，高于對(duì)照組的(70.60±2.66)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01); 觀察組進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)均衡，蛋白質(zhì)攝入量顯著提高; 術(shù)后1、3個(gè)月血清白蛋白、血紅蛋白、BMI高于對(duì)照組; 觀察組吻合口狹窄發(fā)生率顯著下降。

綜上所述，整合營(yíng)養(yǎng)管理可改善食管癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低吻合口狹窄的發(fā)生率，提高患者生活質(zhì)量。