劉紅軍 李文潔 于現(xiàn)慶 許 娟 李國光 王建燁

酒精依賴是指患者形成飲酒習(xí)慣后，無法控制自己的飲酒行為出現(xiàn)的一系列認(rèn)知、行為、生理癥狀的組合，在世界人群中有著較高的患病率：男性8.6%，女性1.7%[1]。近年來，酒精依賴造成了較大的疾病負(fù)擔(dān)，已經(jīng)引起臨床工作者的重視[2]。酒依賴患者往往出現(xiàn)多維度的認(rèn)知功能損害，如記憶力差、信息處理速度變慢、注意力警覺性下降等[3]，并可能嚴(yán)重?fù)p害患者的整體社會功能[4]，對患者日常生活造成極大的困擾[5]。因社會功能受損導(dǎo)致的應(yīng)對壓力性事件能力減弱甚至可能會成為戒癮后復(fù)飲的危險因素[6]。簡潔但全面的整體社會功能評價量表可以讓臨床醫(yī)生快速全面評價飲酒對患者的危害程度。功能大體評定量表(Global Assessment of Function, GAF)是較成熟、有著較好心理測量學(xué)特性的評估工具[7]，得出的結(jié)果概括性和總體指導(dǎo)意義較強，目前接受度好且使用廣泛。但GAF的評估指標(biāo)只有總分，缺乏針對不同維度的功能進行評價的效力。目前針對酒依賴患者總體和多維度功能進行評估的簡潔工具仍處空白，臨床及科研需要一個快速且全面的評估工具判斷酒依賴患者的功能缺失特點及程度，以進一步研究酒依賴功能損害的相關(guān)因素，為臨床決策和患者預(yù)后評價提供依據(jù)。

功能檢測簡版(Functioning Assessment Short Test, FAST)條目全面且清晰，主要功能是評價受試者的整體及各維度的功能[8]。量表由自主生活(4個小條目)、職業(yè)功能(5個小條目)、認(rèn)知功能(5個小條目)、錢財問題(2個小條目)、人際關(guān)系(6個小條目)、休閑(2個小條目)組成，各條目均由0～3四級評分，0分表示在完成該條目的時候沒有難度，1分表示輕度困難，2分表示中度困難，3分表示重度困難。FAST的開發(fā)者首先在雙相障礙患者中進行了信效度的檢驗，現(xiàn)已經(jīng)有多個語言版本在不同國家的研究中表現(xiàn)出良好的信效度[9]。中文版FAST已有國內(nèi)專家團隊引進，并在雙相情感障礙和精神分裂癥患者中進行了心理測量學(xué)特性的相關(guān)研究[10]，但目前還沒有研究將其應(yīng)用于酒依賴患者?？紤]到目前酒依賴患者中尚缺乏此類簡潔且全面評估認(rèn)知和社會功能的工具，本研究使用FAST在酒依賴患者中進行了初步的信效度檢驗，希望為評估酒依賴患者整體認(rèn)知和社會功能損害程度提供一種更好的工具，為臨床決策提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 連續(xù)選取2022年1～4月在聊城市第四人民醫(yī)院住院的酒依賴患者為酒依賴組。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)國際疾病分類第10版(ICD-10)，由至少兩名副主任醫(yī)師以上的醫(yī)生診斷為“酒精依賴”,且經(jīng)評估入組時不屬于酒精戒斷狀態(tài);(2)18～65歲；(3)無其他物質(zhì)成癮(尼古丁和咖啡因除外)；(4)未診斷為其他精神疾?。?5)小學(xué)及以上受教育程度，能完成問卷評定。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者入組時或隨訪過程中出現(xiàn)酒精戒斷癥狀或震顫譫妄,戒斷癥狀的量化判斷使用酒精戒斷狀態(tài)評定量表(Clinic Institute Alcohol Withdrawal Syndrome Scale,CIWA-Ar)，CIWA-Ar>7分為有戒斷癥狀[11]；(2)近期有除酒精外的其他物質(zhì)濫用(尼古丁和咖啡除外)；(3)聽力障礙者，閱讀障礙者或者言語功能障礙者；(4)精神發(fā)育遲滯患者。同時期在社區(qū)招募年齡和文化程度與酒依賴組相匹配的普通居民為對照組。共176名受試者(86例酒依賴患者和90名健康對照)完成了所有評估流程。本研究遵守赫爾辛基宣言，通過聊城市第四人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，倫理批號：倫審辦2022第(6)號。所有參與者均知情配合并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 評定工具

1.2.1.1 酒精使用障礙篩查量表(Alcohol Use Disorder Identification Test， AUDIT) AUDIT中文版是在我國靈敏特異度均較高的、使用較為廣泛的酒精使用障礙篩查工具，AUDIT<8分屬于低風(fēng)險飲酒，20分

1.2.1.2 ADS ADS由25個條目組成，為保證研究者的一致性，本研究全部采用他評詢問。每個條目的回答有2～4個選項，賦分規(guī)則為選A得0分，選B得1分，選C得3分以此類推。所有項目的總分為所有得分加和，總分?jǐn)?shù)在0～47之間，分?jǐn)?shù)越高表示酒依賴程度越嚴(yán)重[13]。

1.2.1.3 GAF GAF是患者的社會總體功能的經(jīng)典量表，在假定精神疾病與健康屬于一個連續(xù)過程的情況下，排除了軀體問題(或環(huán)境所限)所致功能損害后，由評估者給予受試者一個分?jǐn)?shù)?？傇u分范圍1～100分，分為9個等級。評分越高，病情越輕[7]。

1.2.1.4 FAST 評估酒依賴患者的社會心理功能。FAST每個維度的分?jǐn)?shù)權(quán)重不同，其中人際關(guān)系權(quán)重最大，分值范圍為0～18分。職業(yè)功能和認(rèn)知功能分值均為0～15分，自主生活為0～12分，錢財問題和休閑分值最高均為0～6分?？偡址秶鸀?～72分。評分越高意味著完成該條目所述任務(wù)的難度越大，總分為每個條目評分加和[8]。

1.2.1.5 蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA) MoCA涵蓋7個領(lǐng)域：視覺空間能力、抽象、執(zhí)行功能、注意力、語言、延遲記憶和定向，目前在臨床和科研中應(yīng)用都相當(dāng)廣泛，具有良好的心理測量學(xué)特征[14]。本研究使用MoCA評估酒依賴患者的整體神經(jīng)認(rèn)知功能，MoCA總分為30分，評分越高表示功能越好。

1.2.2 評定方法 參考既往研究設(shè)計[8]，患者組于入組時(基線期，第0天)評估AUDIT、ADS、FAST、GAF和MoCA，于第7天再次評估GAF、FAST，所有評估工作由兩名研究醫(yī)生實施。

住院患者的酒精戒斷狀態(tài)可能會嚴(yán)重影響患者的意識和認(rèn)知功能[15]，在患者入組時結(jié)合詳細(xì)的病史詢問、化驗指標(biāo)和體格檢查，由至少兩名副高級醫(yī)生判斷患者不符合酒精戒斷狀態(tài)診斷標(biāo)準(zhǔn)后方可入組。酒依賴組測評時為單人一對一安排在單間病房中進行，從而保證安靜的評估環(huán)境。對照組的評估在社區(qū)或門診的會議室進行。FAST評定耗時約6 min，GAF評定約6 min，AUDIT評定約5 min，ADS評定約15 min、MoCA評估約10 min。測評均安排在上午進行。在正式入組評估工作開始前，對兩名研究醫(yī)生進行了FAST、GAF、ADS、MoCA四個量表的一致性培訓(xùn)。具體方法為：受試者分別接受前后2次上述四個量表的評估，2次評估之間間隔7 d，前后2次評估由兩名不同的研究醫(yī)生實施。共10例酒依賴患者作為受試者參與了上述量表的研究者間一致性檢驗工作，兩名研究者以上四個量表的評分結(jié)果經(jīng)Friedman檢驗達(dá)到一致(P均>0.05),一致性系數(shù)Kendall’s W=0.910、0.912、0.879、0.884。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS數(shù)據(jù)分析軟件25.0版本進行統(tǒng)計分析。Cronbach’s α系數(shù)評價量表內(nèi)部一致性；使用Pearson積差相關(guān)系數(shù)表示量表重測信度；FAST總分與GAF總分及ADS總分的相關(guān)性由Pearson相關(guān)性分析實現(xiàn)，F(xiàn)riedman檢驗評價研究者間一致性。酒依賴組與對照組之間的一般資料及量表評分比較中，分類變量使用χ2檢驗、連續(xù)變量使用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料及基線量表評分比較 兩組年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、職業(yè)狀況、吸煙史等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。基線期酒依賴組AUDIT總分、FAST總分及各維度分均高于對照組(P<0.05)，GAF總分、MoCA總分均低于對照組(P<0.01)。見表1。

2.2 信度檢驗 FAST內(nèi)部一致性：基線期量表總評分的Cronbach’s α系數(shù)為0.834，6個維度評分的α值分別為：α自主生活=0.911，α職業(yè)功能=0.879，α認(rèn)知功能=0.967，α錢財問題=0.946，α人際關(guān)系=0.935，α休閑=0.952。見表2。

FAST重測一致性：采用雙變量Pearson相關(guān)分析對患者基線期及基線測評后7 d的重測結(jié)果進行分析顯示，F(xiàn)AST基線期與1周后評分的Pearson積差相關(guān)系數(shù)r=0.856(P<0.01)。

表1 兩組一般資料及基線量表評分比較

表2 FAST內(nèi)部一致性分析(α)

2.3 結(jié)構(gòu)效度 經(jīng)過KMO檢驗后，對FAST進行主成分分析，主因子貢獻率達(dá)67.21%，高于結(jié)構(gòu)效度檢驗的標(biāo)準(zhǔn)50%，量表每個維度均有較高的因子負(fù)荷(0.845～0.935)，其中自主生活為0.876，職業(yè)功能為0.932，認(rèn)知功能為0.935，錢財問題為0.899，人際關(guān)系為0.916，休閑為0.845。

2.4 關(guān)聯(lián)效度 基線時酒依賴患者的GAF總分與FAST總分及自主生活、職業(yè)功能、人際關(guān)系維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)；ADS總分與FAST總分及自主生活、認(rèn)知功能、人際關(guān)系維度呈正相關(guān)(P<0.05)；MoCA總分與FAST中職業(yè)功能和認(rèn)知功能維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。第7天重測時，GAF總分與FAST總分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.612，P<0.01)。

表3 酒依賴患者基線癥狀與功能量表相關(guān)性分析

2.5 區(qū)分效度 本研究將“有工作”定義為在過去一年內(nèi)有付出任何形式的勞動換取收入的經(jīng)歷，否則為“無工作”。將酒依賴患者按照有工作、無工作分為兩個亞組后進行比較，發(fā)現(xiàn)基線期有工作組的FAST總分及自主生活、職業(yè)功能、認(rèn)知功能、人際關(guān)系、休閑維度評分，ADS總分均低于無工作組(P<0.05);有工作組GAF總分高于無工作組(P<0.05)。見表4。

表4 有工作和無工作的酒依賴患者FAST評分比較

3 討論

本研究首次評價了FAST在酒依賴人群中的心理測量學(xué)特性。本研究設(shè)計的研究對象均為適合工作的年齡段(18～65歲)，從而可以更好地評價患者的社會功能。結(jié)果顯示FAST在工作年齡的酒依賴患者中研究者間一致性、內(nèi)部一致性、重測信度、與GAF的關(guān)聯(lián)效度及區(qū)分效度上表現(xiàn)均良好。FAST中職業(yè)功能和認(rèn)知功能兩個維度的因子分與MoCA總分之間存在關(guān)聯(lián)。有固定工作的和沒有固定工作的酒依賴患者的FAST總分及大多數(shù)因子分之間存在差異，其中人際關(guān)系因子分上的表現(xiàn)差異最為突出。

結(jié)果顯示，F(xiàn)AST具有很高的內(nèi)部一致性，基線期量表總評分的Cronbach’s α系數(shù)為0.834,6個維度評分與FAST總分的α值的范圍為0.879～0.967，各維度與總分之間均高度相關(guān)，說明FAST總分可以反映自主生活、職業(yè)功能、認(rèn)知功能、人際關(guān)系等各個層面的功能狀態(tài)。這與FAST量表早期在雙相情感障礙[16]和精神分裂癥[17]患者中的研究結(jié)果是相似的，提示FAST對不同疾病患者的評定均有可靠性。本研究沒有檢驗長期的內(nèi)部一致性，但西班牙的一項研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)AST的內(nèi)部一致性在一年后的評估中仍然高于0.90[18]。對FAST進行主成分分析顯示FAST具有良好的結(jié)構(gòu)效度[19]，每個條目對于功能受損的特質(zhì)都有很好的展現(xiàn)能力(總貢獻率>0.8)，對于整體功能受損情況有代表性。

GAF是目前使用廣泛且信效度良好的總體功能評估量表[7]。本研究基線期和1周后重測時的FAST總分與GAF總分呈負(fù)相關(guān)。GAF評分高表示功能良好，F(xiàn)AST評分高表示功能受損更嚴(yán)重，這說明FAST總分能夠充分且穩(wěn)定地展現(xiàn)患者的總體功能受損情況。ADS是反映酒依賴嚴(yán)重程度信效度良好的評價工具[13]，結(jié)果發(fā)現(xiàn)FAST總分與ADS總分呈正相關(guān)，且FAST認(rèn)知功能和職業(yè)功能維度分與MoCA評分呈負(fù)相關(guān)，F(xiàn)AST維度分越高意味著相應(yīng)的功能受損越嚴(yán)重，這與MoCA評分越低是相一致的。提示在酒依賴程度較為嚴(yán)重的患者中，功能損害的程度可能更加嚴(yán)重，且社會功能的損害與神經(jīng)認(rèn)知功能損害之間存在一定的關(guān)聯(lián)。曹秉蓉等[20]在一項納入65例酒依賴患者的臨床研究中曾指出，酒依賴患者的較長的飲酒年限與較差的注意力和延遲回憶等神經(jīng)認(rèn)知功能有關(guān)，較長的飲酒年限往往意味著患者對酒精的依賴程度較重，而注意力和記憶力的受損往往導(dǎo)致社會功能和日常生活能力的下降，這與本研究的結(jié)果是相符的。

本研究比較了酒依賴患者和健康對照的評分從而展現(xiàn)FAST的區(qū)分效度。酒依賴組的FAST總分及各維度分均高于對照組，說明酒依賴組無論在總體還是單個維度水平上的功能狀態(tài)都比健康對照差，同時也說明FAST具有良好的區(qū)分功能。本研究發(fā)現(xiàn)納入的酒依賴被試中，72%的患者沒有固定工作，故進一步討論了酒依賴患者是否工作與FAST功能的關(guān)聯(lián)，發(fā)現(xiàn)有固定工作的酒依賴患者FAST總分以及除了錢財問題之外的5個維度的因子分均低于沒有固定工作的患者，其中人際關(guān)系上的表現(xiàn)差異最為突出，說明有固定工作的酒依賴患者的功能損害相比無固定工作者程度輕。之前研究提出的人際關(guān)系敏感可能影響酒依賴患者預(yù)后，增加復(fù)飲概率[21]，本研究支持該觀點?；颊吲c家庭成員之間的關(guān)系是其獲取社會支持的基礎(chǔ)，有調(diào)查酒依賴患者妻子心理特征的研究發(fā)現(xiàn)，酒依賴患者妻子普遍存在一定程度的情感問題和無助感，改善酒依賴患者的家庭環(huán)境和人際關(guān)系可能會有效降低復(fù)飲率[22]。FAST中人際關(guān)系評分權(quán)重較大，這也有可能是人際關(guān)系條目評分差異最顯著的一個潛在原因。

本研究還存在以下局限性：本研究納入的酒依賴患者男性遠(yuǎn)多于女性，這從側(cè)面支持目前酒依賴患者群體仍以男性為主[23]，盡管本研究選取了性別比例較為匹配的健康對照，仍需要納入更多女性患者增加結(jié)果的說服力；本研究FAST僅隨訪了1周，未能檢驗長期的心理學(xué)特性；受試樣本雖然是工作年齡酒依賴患者，但平均年齡偏高，需要在年輕酒依賴患者中進行更多驗證；本研究的樣本量有限，可能限制了結(jié)果的統(tǒng)計效力，未來需要更大樣本量的研究增加FAST信效度的說服力。