李倩

(中國科學技術(shù)大學附屬第一醫(yī)院，安徽省立醫(yī)院，安徽 合肥 230031)

重度顱腦損傷是外科常見的危重病，多發(fā)生于交通事故、意外墜傷等，具有高致殘率和高病死率的特點[1]。重度顱腦損傷患者創(chuàng)傷嚴重，病情變化快，昏迷時間長，常需開顱手術(shù)清除血腫、降低顱壓，但術(shù)后不良事件較多，嚴重影響預后[2]。因此，如何管理重型顱腦損傷患者，控制不良事件發(fā)生率、改善預后是臨床需要高度重視的問題。臨床常規(guī)管理重型顱腦損傷患者雖有一定的效果，但干預過程中容易忽視細節(jié)，產(chǎn)生漏洞，不利于有效防控不良事件。無縫隙管理是一種以患者為中心，采用連續(xù)、完整的干預措施細化、優(yōu)化管理，追求零缺陷的全面管理模式。相關研究指出[3-4]，無縫隙管理可明顯提高患者依從性，降低不良事件的發(fā)生率，提高干預質(zhì)量。數(shù)字化預警平臺是對不良信息進行評估、預警、防控的網(wǎng)絡平臺，可快速評估風險，進行預警防控。國內(nèi)外研究表明[5-6]，數(shù)字化預警系統(tǒng)在臨床管理重癥監(jiān)護病房的患者中能簡單快速地進行病情風險評估，有效防控不良事件。但目前將數(shù)字化預警平臺與無縫隙管理聯(lián)合干預重型顱腦損傷患者的效果尚不明確。本研究選取80 例重型顱腦損傷患者，開展隨機對照試驗，旨在探討基于數(shù)字化預警平臺的無縫隙管理在重型顱腦損傷患者中的應用效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年10月—2020年10月收治的重型顱腦損傷患者80 例，按隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組40 例。對照組男25 例，女15 例，年齡(46.23±5.59) 歲；損傷類型：腦挫傷13 例，硬膜外血腫9 例，顱內(nèi)血腫11 例，腦干損傷7 例；格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分(5.84±1.31) 分。觀察組男26 例，女14 例，年齡(46.74±5.79) 歲；損傷類型：腦挫傷13 例，硬膜下血腫8 例，顱內(nèi)血腫11 例，腦干損傷8 例；GCS評分(5.92±1.27) 分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：經(jīng)影像學檢查診斷顱腦損傷，并以入院時GCS評分≤8 分、持續(xù)6 h以上判定為重度顱腦損傷[7]；患者家屬均對本研究知情并簽署同意書。排除標準：伴有肝、腎、脾等重要臟器損傷者；嚴重的心、肝、腎等功能不全者；合并血液系統(tǒng)疾病或嚴重的內(nèi)分泌疾病者；既往有腦腫瘤、腦外傷、腦血管病變者；有精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組

采用常規(guī)管理。第一，監(jiān)測病情變化：監(jiān)測生命體征、意識狀態(tài)、檢查指標等；第二，基礎管理：維持氧氣、胃管、尿管、引流管等各種管道通暢，做好皮膚、口腔、呼吸道、泌尿系統(tǒng)等基礎管理；第三，健康宣教：對患者家屬進行飲食、生活指導，并向其講解疾病知識及并發(fā)癥的預防措施；第四，心理關懷：多與患者及家屬溝通，緩解其焦慮情緒；第五，出院指導：囑患者定期來院復查，期間每2 周電話隨訪1 次，了解患者病情恢復情況。自入院干預至出院后隨訪6個月。

1.3.2 觀察組

采用基于數(shù)字化預警平臺的無縫隙管理。

1.3.2.1 構(gòu)建數(shù)字化預警平臺

數(shù)字化預警平臺包括評估篩查、風險預警、防控體系。通過臨床大數(shù)據(jù)知識庫結(jié)合醫(yī)院近5 年顱腦損傷患者發(fā)生的不良事件情況，建立重型顱腦損傷知識數(shù)據(jù)庫，包含疾病信息、特點、可能發(fā)生的不良事件及其危險因素、相應防治措施；選取并設定可評估重型顱腦損傷疾病信息的量表或臨床標準，建立不良事件風險評估篩查體系；分析風險發(fā)生特點，設定系統(tǒng)預警線，并劃分風險的嚴重程度，設置預警信號，以紅、黃、藍、綠四種顏色代表風險“非常嚴重、嚴重、較嚴重、一般”，當平臺篩選評估到風險時，系統(tǒng)自動彈出預警信號；平臺根據(jù)患者的疾病信息推薦相應干預措施。

1.3.2.2 成立無縫隙管理小組

無縫隙管理小組制訂預警制度和處理方案，進行專業(yè)知識、技能及預警系統(tǒng)操作培訓，實施基于數(shù)字化預警平臺的無縫隙管理。第一，無縫隙動態(tài)監(jiān)測病情變化：建立患者個人疾病檔案，將基本信息、治療期間生命體征、臨床記錄、檢查結(jié)果、各種管道維護情況導入數(shù)字化預警平臺，連續(xù)動態(tài)評估篩查風險；各班人員明確職責，交接班時做到全面、詳細、無遺漏。第二，無縫隙干預路徑：及時反饋預警平臺預警的風險結(jié)果，采取相應措施進行干預，并將預警結(jié)果按不同嚴重程度做成相應顏色的標識卡片，貼到患者床頭。在干預過程中重點關注責任組長監(jiān)控反饋干預質(zhì)量，及時調(diào)整干預措施。第三，無縫隙化健康宣教：在疾病治療不同階段給患者及家屬講解疾病進展特點、治療方法、護理要點、可能發(fā)生的并發(fā)癥，并針對風險較高的并發(fā)癥進行防控指導，將具體防控措施做成知識宣傳冊掛在重癥監(jiān)護室，方便家屬查看了解，并建立微信溝通群，患者及家屬可在群內(nèi)溝通交流，有任何問題可在群內(nèi)詢問醫(yī)護人員，及時處理。第四，無縫隙化心理關懷：及時反饋患者治療進展，消除患者及家屬的疑惑，密切關注患者及家屬的情緒變化及心理狀態(tài)，根據(jù)患者不同時期的心理狀態(tài)進行針對性心理疏導，給予心理支持。第五，出院指導：發(fā)放出院須知卡冊，并講解注意事項，囑患者定期來院復查，每次復查綜合評估患者病情恢復情況及有無并發(fā)癥發(fā)生風險，及時進行干預處理，期間每2 周電話隨訪1 次，了解患者病情恢復情況。自入院干預至出院后隨訪6個月。

1.4 觀察指標

第一，比較兩組管理期間患者的配合度，分為優(yōu)、良、可、差四個等級。完全配合者記為優(yōu)；經(jīng)勸說、安慰后配合者記為良；經(jīng)勸說、安慰后仍有少部分情況不配合者記為可；經(jīng)勸說、安慰后仍部分甚至大部分情況不配合者記為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

第二，比較兩組管理期間不良事件發(fā)生率，包括院內(nèi)感染、壓力性損傷、應激性潰瘍、下肢深靜脈血栓、腦積水、腦脊液漏、遲發(fā)性腦出血等。不良事件發(fā)生率=發(fā)生不良事件例數(shù)/總例數(shù)×100%。

第三，比較兩組近期預后情況。于管理6個月后患者來院復查時采用GCS[8]評價患者預后情況，總分1～5 分，分別代表死亡、植物狀態(tài)、重度殘疾、輕度殘疾和恢復良好。

第四，比較兩組患者或家屬對管理模式的滿意度。對管理模式的滿意度進行評價，死亡患者及意識不清患者由家屬代替，評價項目包括對管理模式的強度、實用性、效果3個方面的滿意度，各項總分均為100 分，評分越高代表對應方面的滿意度越高。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組管理期間配合度比較

觀察組配合優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。管理期間觀察組2 例患者死亡，對照組4 例患者死亡，不計入兩組配合度比較。

表1 管理期間配合度 單位：例(%)

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

觀察組患者發(fā)生不良事件7 例，其中院內(nèi)感染1 例，壓力性損傷2 例，應激性潰瘍2 例，院內(nèi)感染合并壓力性損傷、下肢深靜脈血栓1 例，壓力性損傷合并腦脊液漏和遲發(fā)型腦出血1 例，總發(fā)生率為17.50%(7/40)；對照組患者發(fā)生不良事件16 例，其中院內(nèi)感染1 例，壓力性損傷3 例，應激性潰瘍3 例，遲發(fā)型腦出血1 例，院內(nèi)感染合并壓力性損傷和下肢深靜脈血栓1 例，院內(nèi)感染合并腦積水1 例，腦脊液漏1 例，合并應激性潰瘍和腦脊液漏1 例，壓力性損傷合并下肢深靜脈血栓2 例，壓力性損傷合并遲發(fā)性腦出血2 例，總發(fā)生率為40.00%(16/40)。觀察組不良事件發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

2.3 兩組近期預后情況比較

觀察組近期預后不良率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組近期預后情況比較 單位：例(%)

2.4 兩組滿意度比較

觀察組對管理模式的強度、實用性及效果的滿意度均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。

表3 兩組管理模式滿意度比較 單位：分

3 討 論

重型顱腦損傷多為劇烈創(chuàng)傷所致，病情危重且多變，機體持續(xù)處于高代謝狀態(tài)，易發(fā)生一系列不良事件，從而導致病情惡化。據(jù)調(diào)查[9-10]，重癥顱腦損傷發(fā)病率在全身損傷中僅次于四肢，但其致殘率和致死率卻位于首位，病死率高達35%。因此，嚴密觀察重型顱腦損傷患者病情變化，評估不良事件發(fā)生風險，并進行連續(xù)、全面的干預，對降低風險、改善預后有重要意義。

本研究結(jié)果顯示，觀察組配合度優(yōu)良率高于對照組，說明基于數(shù)字化預警平臺的無縫隙管理能夠提高患者的配合度?；颊吡己玫呐浜隙仁潜Ｕ细深A效果的前提。研究顯示[11]，患者配合度不高主要與其對疾病認知、病情變化、經(jīng)濟能力、心理承受能力等因素有關?；跀?shù)字化預警平臺的無縫隙管理結(jié)合患者需求，進行病情監(jiān)測、風險防控、健康宣教、心理關懷等全方位干預，及時反饋治療進展，消除患者疑慮，加強患者及家屬對疾病的認知，增強患者信心，進而提高患者管理配合度。本研究結(jié)果顯示，觀察組管理期間不良事件發(fā)生率顯著低于對照組，說明基于數(shù)字化預警平臺的無縫隙管理能夠有效降低重型顱腦損傷的不良事件發(fā)生率。預警系統(tǒng)能有效識別捕獲風險，進行預警防控。大量研究發(fā)現(xiàn)[12-13]，采用預警系統(tǒng)輔助疾病管理，能有效降低患者壓力性損傷、感染、敗血癥等多種不良事件的發(fā)生率。本研究將無縫隙管理理念與數(shù)字化預警網(wǎng)絡智能平臺聯(lián)合，動態(tài)監(jiān)測評估潛在不良事件發(fā)生風險，捕獲危險因素進行預警報警，劃分風險級別來區(qū)分干預的輕重緩急，及時警示醫(yī)護人員預防風險、解決風險，并對干預環(huán)節(jié)進行監(jiān)督反饋，提高醫(yī)護人員的積極性和執(zhí)行力，全面細化、優(yōu)化管理環(huán)節(jié)，彌補常規(guī)護理的漏洞和不足之處，最大限度為患者提供無縫隙的管理。在對患者及家屬健康宣教時加強其對疾病的認知和不良事件的防控意識，通過臨床醫(yī)務人員、患者及家屬共同防控，降低不良事件發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，管理后觀察組預后不良率低于對照組，說明基于數(shù)字化預警平臺的無縫隙管理能夠有效改善重型顱腦損傷的預后。數(shù)字化預警平臺對臨床風險進行快速評估預警，采取無縫隙管理及時進行干預，將每部分管理環(huán)節(jié)都細化優(yōu)化，保證干預措施的精準性；采用分班責任制進行有計劃有目的干預，真正做到無縫隙銜接，避免遺漏，且有監(jiān)督反饋機制，保證干預質(zhì)量。此外本研究結(jié)果顯示，觀察組對管理模式的強度、實用性及效果的滿意度均顯著高于對照組，提示基于數(shù)字化預警平臺無縫隙管理的管理模式強度、實用性及效果均優(yōu)于對照組。重型顱腦損傷病情進展快，并發(fā)癥多，涉及多學科護理配合，常規(guī)管理缺乏目的性，在干預過程中容易忽略細節(jié)，且不能有效把控風險?；跀?shù)字化預警平臺的無縫隙管理以患者為中心，開展無縫隙全面系統(tǒng)管理，對患者及家屬加強健康宣教及心理支持，提高配合度，將被動干預轉(zhuǎn)換為主動干預，同時能及時對不良事件風險預警防控，降低其發(fā)生率，改善預后，因此患者或家屬對該管理模式均較滿意。