黃 平，曾 霞，張亞萍，毛加麗

肝纖維化是慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B，CHB)向肝硬化發(fā)展的重要組織病理學(xué)改變。相關(guān)研究表明[1，2]，肝纖維化存在可逆轉(zhuǎn)性。準(zhǔn)確判斷CHB患者肝纖維化程度有助于指導(dǎo)臨床制定合理的診療方案和評(píng)估治療效果，對(duì)控制病情進(jìn)展具有重要的意義[3，4]。目前，診斷CHB患者肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺活檢，但該項(xiàng)診斷屬于創(chuàng)傷性檢查，且不易動(dòng)態(tài)觀察[5，6]。超聲檢查具有價(jià)格低廉、操作簡單、動(dòng)態(tài)觀察、可重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，在無創(chuàng)性肝纖維化診斷方面具有一定的優(yōu)勢(shì)。本研究使用超聲檢查CHB患者肝包膜、肝實(shí)質(zhì)、肝邊緣、肝靜脈等量化評(píng)分指標(biāo)和對(duì)肝靜脈波形進(jìn)行分型，總結(jié)了應(yīng)用其評(píng)估肝纖維化程度的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2018年2月～2020年12月我院診治的CHB患者126例，男81例，女45例；年齡為25～65歲，平均年齡為(37.1±8.6)歲。診斷符合慢性乙型肝炎防治指南的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲、丙、戊型肝炎、自身免疫性肝炎、脂肪肝、肝臟腫瘤?；颊吆炇鹬橥鈺?，本研究已經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 超聲檢查 超聲檢查前，禁食、禁水?；颊呷⊙雠P位，雙臂置于身體兩側(cè)。使用德國西門子公司生產(chǎn)的Sequoia Paraon彩色多普勒超聲診斷儀(凸陣探頭頻率為1.0～5.0 MHz)檢查，將探頭置于患者右肋緣下，向上行斜切面掃查和在右側(cè)腋前線至腋中線第5～8肋間隙進(jìn)行掃查，記錄肝包膜、肝實(shí)質(zhì)、肝邊緣、肝靜脈等多個(gè)超聲二維聲像量化指標(biāo)和肝靜脈頻譜波形。依據(jù)超聲半定量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[7]，應(yīng)用指標(biāo)綜合評(píng)分法對(duì)超聲二維圖像進(jìn)行半定量評(píng)分。肝實(shí)質(zhì)回聲：回聲均勻、光點(diǎn)細(xì)膩記為1分，回聲強(qiáng)度增加、不均勻、粗糙記為2分，回聲增強(qiáng)明顯、見小結(jié)節(jié)狀或斑片狀記為3分，網(wǎng)狀或條索狀回聲或高中低回聲結(jié)節(jié)(結(jié)節(jié)≥0.5 cm)記為4分；被膜：平整、光滑記為1分，增厚、不平整、細(xì)水紋狀記為2分，呈小結(jié)節(jié)狀或節(jié)段狀記為3分，被膜呈結(jié)節(jié)狀或波浪狀記為4分；邊緣形態(tài)：尖端銳利記為1分，輕度變鈍記為2分，輕度變鈍且形態(tài)失常記為3分，極度變鈍、形態(tài)失常記為4分；肝靜脈清晰度：清晰記為1分，肝靜脈變細(xì)記為2分，肝靜脈粗細(xì)不等或狹窄記為3分，肝靜脈呈現(xiàn)纖細(xì)狀或顯像不清記為4分；脾臟厚度 ：厚度<4 cm 記為1分，4cm≤厚度<6 cm記為2分，6 cm≤厚度<8 cm記為3分，厚度≥8 cm記為4分。

1.3 肝靜脈檢查與波形分型 選擇超聲檢查肝中靜脈清晰圖像、取樣，取樣線與肝靜脈夾角小于60°，取樣容積為肝中靜脈與距離第二肝門匯入口3～5 cm位置。指導(dǎo)患者短暫屏氣并記錄3～5個(gè)心動(dòng)周期，觀察、記錄肝靜脈頻譜波形。肝靜脈波形分型診斷標(biāo)準(zhǔn)[8，9]：肝靜脈波形呈三相波，短相反相血流有1個(gè)正波、2個(gè)負(fù)波記為HV0型波形；肝靜脈波形無短暫反相血流，呈單向雙峰波，波幅下降記為 HVⅠ型；肝靜脈波形呈單向平坦波形，類似門靜脈血流頻譜記為HV Ⅱ型。

1.4 肝活檢 常規(guī)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 肝組織病理學(xué)診斷情況 在126例CHB患者中，經(jīng)肝穿刺活檢組織病理學(xué)檢查，診斷肝纖維化分期為S0期者20例，S1期者28例，S2期者31例，S3期者22例，S4期者25例。

2.2 不同肝纖維化分期的CHB患者肝臟超聲半定量評(píng)分比較 隨著肝纖維化程度的加重，肝臟超聲半定量評(píng)分顯著升高，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 不同肝纖維化分期的CHB患者肝臟超聲半定量評(píng)分比較

2.3 不同肝纖維化分期的CHB患者肝靜脈波形分型比較 S3期者、S4期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比均顯著高于S0期者、S1期者、S2期者，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；S0期者、S1期者、S2期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，S3期者、S4期者HVⅠ型+HV Ⅱ型占比比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具體見表2。

表2 不同肝纖維化分期的CHB患者肝靜脈波形分型(%)比較

2.4 肝靜脈波形分型聯(lián)合超聲半定量評(píng)分對(duì)CHB患者顯著肝纖維化的評(píng)估價(jià)值 經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，肝靜脈波形分型、超聲半定量評(píng)分和兩者聯(lián)合對(duì)CHB患者顯著肝纖維化(以>=S2為判斷標(biāo)準(zhǔn))的評(píng)估具有較高的效能，而兩者聯(lián)合診斷的AUC顯著高于任一單一指標(biāo)診斷(P<0.05，表3，圖1)。

表3 肝靜脈波形分型聯(lián)合肝臟超聲半定量評(píng)分評(píng)估CHB患者顯著肝纖維化的效能分析

圖1 肝靜脈波形分型聯(lián)合肝臟超聲半定量評(píng)分評(píng)估CHB患者顯著肝纖維化的ROC曲線

3 討論

隨著CHB病情的進(jìn)展，幾乎所有CHB患者均可發(fā)展成不同程度的肝纖維化。針對(duì)不同程度的肝纖維化所采取的治療方案可能不盡相同，故準(zhǔn)確診斷CHB患者肝纖維化程度十分重要[10，11]。肝穿刺活檢作為診斷CHB患者肝纖維化程度的金標(biāo)準(zhǔn)，因取材可能存在誤差、有創(chuàng)檢查等限制其臨床應(yīng)用[12]。相關(guān)資料顯示[13]，在臨床上對(duì)有肝纖維化的患者采取肝穿刺活檢的檢查率不足20%。故尋找一種高效、安全、便捷、經(jīng)濟(jì)的評(píng)估肝纖維化分期的方法意義重大。

本研究顯示，S1期、S2期、S3期和S4期患者超聲肝臟半定量評(píng)分均顯著高于S0期者，S2期、S3期和S4期者超聲半定量評(píng)分均顯著高于S1期者，呈逐漸升高的趨勢(shì)。S3期和S4期患者肝靜脈呈HVⅠ型/HV Ⅱ型占比均顯著高于S0期、S1期和S2期者，提示隨肝纖維化分期的增加，CHB患者肝臟超聲半定量評(píng)分及肝靜脈HVⅠ型HV Ⅱ型占比呈現(xiàn)升高趨勢(shì)，這為采用這兩個(gè)指標(biāo)評(píng)估肝纖維化程度提供了可能。隨著肝纖維化的進(jìn)展，CHB患者肝實(shí)質(zhì)彌漫性損害不斷加重，造成肝組織纖維結(jié)締組織增生、炎性細(xì)胞浸潤、炎性反應(yīng)、肝細(xì)胞壞死等異常情況，使肝組織質(zhì)地發(fā)生改變、肝內(nèi)血管間隙縮小等造成肝功能異常改變，導(dǎo)致包膜、肝實(shí)質(zhì)、肝邊緣等超聲檢測(cè)指標(biāo)發(fā)生改變[14-16]。隨著CHB患者肝實(shí)質(zhì)彌漫性損傷的不斷加重，肝臟血液流變學(xué)發(fā)生變化，肝靜脈壁順應(yīng)性降低，肝靜脈波形發(fā)生異常改變，自HV0型變化為 HVⅠ型。再隨著肝纖維化程度的加重，肝臟組織形成纖維間隔，且可發(fā)生小葉結(jié)構(gòu)紊亂，纖維組織牽拉肝靜脈或肝包膜壓迫等現(xiàn)象使肝靜脈不斷變細(xì)，加之肝靜脈-門靜脈瘺的發(fā)生，最終造成肝靜脈彌漫性搏動(dòng)消失，肝靜脈波形分型進(jìn)而變?yōu)镠VⅡ型[17-19]。肝靜脈頻譜波形可反映機(jī)體肝實(shí)質(zhì)的病變情況[20]，與本研究結(jié)果類似。

本研究經(jīng)ROC曲線分析顯示使用肝靜脈波形分型和超聲半定量評(píng)分或兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)CHB患者顯著肝纖維化分期的AUC分別為0.846、0.827和0.919，兩者聯(lián)合診斷的AUC顯著高于靜脈波形分型或超聲半定量評(píng)分單獨(dú)診斷，提示采用聯(lián)合指標(biāo)評(píng)估CHB患者顯著肝纖維化分期的效能更高。采用肝靜脈波形分型聯(lián)合超聲半定量評(píng)分不僅可觀察到肝實(shí)質(zhì)回聲、形態(tài)、實(shí)質(zhì)等肝臟指標(biāo)變化情況，還可判斷血流動(dòng)力學(xué)變化和肝靜脈波形變化情況，可更全面地評(píng)估肝纖維化程度，故兩者聯(lián)合具有更高的診斷價(jià)值。

綜上所述，采用肝靜脈波形分型聯(lián)合超聲半定量評(píng)分評(píng)估CHB患者肝纖維化程度的效能較高，可為臨床診斷提供一種影像學(xué)方法選擇，值得臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。本研究的創(chuàng)新之處在于，通過對(duì)所有研究對(duì)象均行超聲檢查，并將肝靜脈波形分型、超聲半定量評(píng)分和兩者聯(lián)合評(píng)估CHB患者肝纖維化分期，其價(jià)值經(jīng)AUC分析，具有可行性和可操作性，后續(xù)可進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的檢查，以深入探討超聲檢查診斷肝纖維化分期的價(jià)值。