章雨秋 韓 梅 米方林

正畸治療過程中，任何施加于矯治牙的力，必然同時(shí)產(chǎn)生一個(gè)方向相反、大小相同的反作用力，能抵抗該反作用力的結(jié)構(gòu)被稱為“支抗”。上頜前突是臨床常見的錯(cuò)頜畸形，該類錯(cuò)頜畸形患者常采用拔牙矯治進(jìn)行正畸治療，為獲得正常的覆、覆蓋，使側(cè)貌更加美觀，常需增強(qiáng)支抗以便在生物力學(xué)范圍內(nèi)最大程度內(nèi)收前牙。根據(jù)支抗牙移動(dòng)占據(jù)拔牙間隙的多少又將支抗分為強(qiáng)支抗(不超過拔牙間隙的1/3)，中支抗(不超過拔牙間隙的1/2)和弱支抗(不超過拔牙間隙的2/3)。臨床常用牙齒自身作為支抗，但Nabbout等[1]使用3D掃描儀計(jì)算出精確度更高的各個(gè)牙齒的支抗系數(shù)，表明牙齒所能提供的支抗較使用平片計(jì)算牙周膜面積所得出的支抗系數(shù)更低。因此在上頜前突治療中，使用牙齒自身作為支抗被認(rèn)為是危險(xiǎn)的，必須增加輔助裝置。

近年來支抗設(shè)計(jì)的研究層出不窮，強(qiáng)而適中的傳統(tǒng)支抗即橫腭桿(transpalatal arch，TPA)、Nance弓和口外弓；而微型種植體支抗因其支抗體積小，操作便捷，以及較高的性價(jià)比在臨床中逐漸替代傳統(tǒng)支抗，但過度濫用微型種植體支抗易造成牙根吸收等不良反應(yīng)。因此，本綜述旨在分析TPA、Nance弓、口外弓、微型種植體(單獨(dú)或聯(lián)合使用)用作矯正安氏Ⅱ類I分類，安氏I類雙頜前突正畸患者的機(jī)制，支抗控制，優(yōu)缺點(diǎn)以供臨床醫(yī)師參考。

1 TPA

1.1 TPA的作用機(jī)制 TPA采用不銹鋼絲將兩側(cè)磨牙連為一體，由雙側(cè)磨牙共同承擔(dān)矯治力，能有效減少矢狀向的支抗控制，避免磨牙發(fā)生近中傾斜和扭轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。且Ω朝遠(yuǎn)中的橫腭弓比Ω朝近中的橫腭弓能更好地對(duì)磨牙的近中移動(dòng)加以控制，Ney等[2]研究表明，牙周膜內(nèi)應(yīng)力分布和Ω曲的方向有著密不可分的關(guān)系，其作用機(jī)理可能為舌肌力的方向影響牙周內(nèi)的應(yīng)力分布。舌肌所產(chǎn)生力量隨著TPA距離腭黏膜的距離而變化，即距離越遠(yuǎn)，力量越大。

上頜磨牙牙冠近中頰側(cè)傾斜移位、磨牙伸長是上頜支抗丟失的常見表現(xiàn)形式。吞咽時(shí)舌體對(duì)上方的TPA產(chǎn)生壓力，能有效防止垂直向支抗丟失。

1.2 TPA的支抗控制 單獨(dú)使用TPA作為強(qiáng)支抗，這一做法一直備受質(zhì)疑。部分學(xué)者認(rèn)為TPA可單獨(dú)使用，是一種合格的支抗。李畢超等[3]研究表明，使用TPA可阻礙牙弓中后段牙冠舌向位移，有利于維持牙弓形態(tài)的穩(wěn)定，而Alhadlaq等[4]和Kecik研究[5]與其研究結(jié)果不一致，指出單獨(dú)使用TPA不能在上頜前突的正畸治療中最大程度地減少支抗丟失。 Diar-Bakirly等[6]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果也顯示單獨(dú)使用TPA平均支抗丟失為1.76～4.21 mm，表明僅使用TPA作為支抗裝置組的支抗丟失較大，占拔牙間隙的27%～54%，因此不推薦單獨(dú)使用TPA。

綜上，大多數(shù)研究不推薦在臨床上單獨(dú)使用TPA作為強(qiáng)支抗使用，但諸多學(xué)者[7]支持其作為中度支抗用于其它錯(cuò)頜畸形或?qū)χЭ挂筝^低的病例。

2 Nance弓

2.1 Nance弓的作用機(jī)制 Nance弓采用不銹鋼絲將雙側(cè)磨牙連接在一起，在牙弓前部借樹脂基托與腭黏膜貼合，雙側(cè)磨牙所承受的矯治力可經(jīng)過基托傳至腭黏膜，有效地避免矢狀向的支抗丟失，防止支抗磨牙的近中移動(dòng)，保持牙弓合適的長度。

2.2 Nance弓的支抗控制 目前研究認(rèn)為，Nance弓在一定程度上能夠減少支抗丟失。AL等的研究[8]顯示支抗丟失發(fā)生在前10周。Chopra等[9]研究表明，Nance弓垂直向控制良好，上頜的支抗損失為(2.00±0.65) mm(28.08%)。這些研究都佐證了Nance弓能有效的增強(qiáng)支抗，在一定程度上能滿足臨床上對(duì)于增強(qiáng)支抗的要求。

2.3 Nance弓的缺點(diǎn) 目前研究[10]認(rèn)為，Nance弓舒適度不佳，初戴時(shí)很難適應(yīng)，且Nance弓樹脂基托下的腭黏膜容易發(fā)生炎癥和壞死，正畸醫(yī)師應(yīng)避免過度壓迫腭黏膜導(dǎo)致腭黏膜壞死。

3 口外弓

口外弓被認(rèn)為是種植體支抗出現(xiàn)之前效果最好的的強(qiáng)支抗，支抗力多來源于口腔外部的結(jié)構(gòu)，即口外弓通過彈力橡皮圈和彈簧與頭帽或頸帶相連產(chǎn)生矯治力。而頭帽類型、施加力的大小和方向影響正畸治療療效，應(yīng)根據(jù)下頜平面角角度選擇合適的牽引力，高位牽引用于治療高角患者，以此類推。高位牽引被提倡作為Ⅱ類錯(cuò)的優(yōu)先選擇[11]。

3.1 口外弓的支抗控制 口外弓可有效地改變頜骨矢狀和垂直向生長。Elnagar等[12]研究表明，早期矯治使用頭套可減小前牙覆覆蓋深度并改善磨牙關(guān)系。Li等[13]研究結(jié)果表明，在青少年患者及成年患者中應(yīng)用口外弓內(nèi)收上頜前牙是合適的選擇。臨床上可通過口外弓獲得強(qiáng)支抗效果，是治療上頜前突Ⅱ類錯(cuò)可行且有效的治療方式。

而Silvestrini-Biavati等[14]研究一部分佐證了高位牽引的口外弓對(duì)治療嚴(yán)重的安氏Ⅱ類錯(cuò)頜是有效的這一觀點(diǎn)，一部分提出不同觀點(diǎn)，其研究結(jié)果表明口外弓改變的是牙齒并非頜骨?？谕夤欠裼绊戭M骨的生長仍需要更多試驗(yàn)來證明。

3.2 口外弓的缺點(diǎn) 口外弓佩戴舒適感較差，且對(duì)患者依賴度高，如果患者沒有積極配合，則會(huì)產(chǎn)生支抗丟失。Elnagar等[12]的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中27%的患者因配合不佳導(dǎo)致治療失敗。另一方面，頭帽口外弓裝置被認(rèn)為是造成面部器官意外損傷的潛在危害。

4 傳統(tǒng)支抗的聯(lián)合應(yīng)用

諸多學(xué)者[15-16]主張將TPA與Nance弓聯(lián)合使用，該裝置被認(rèn)為是在三維方向上具有控制作用的強(qiáng)支抗。曾冬等[15]研究表明Nance弓與橫腭桿聯(lián)合支抗矯治上頜前突能達(dá)到滿意的治療效果，側(cè)貌明顯改善，此支抗系統(tǒng)對(duì)三維方向支抗控制有效。 Cao等[16]研究也表明TPA聯(lián)合Nance弓應(yīng)用效果良好，研究結(jié)果一致。

TPA聯(lián)合Nance弓使用在矢狀向、垂直向和水平向都具有較強(qiáng)的支抗控制，尤其在矢狀向上優(yōu)于單獨(dú)使用TPA所能提供的支抗。但口內(nèi)聯(lián)合支抗存在制作繁瑣且舒適度與穩(wěn)定性較差、不易于保持口腔衛(wèi)生良好等問題。

5 微型種植體支抗

微型種植體支抗臨床多為螺釘狀，以骨骼為支抗，與周圍骨組織不形成骨結(jié)合，依靠機(jī)械固位滿足正畸支抗的需要。

5.1 微型種植體放置的位置與放置后加力的時(shí)間 種植體支抗放置的位置與放置后加力的時(shí)間對(duì)臨床療效產(chǎn)生影響。Javaratne等[17]的研究表明微型種植體放在上頜第一磨牙和第二前磨牙之間時(shí)，可觀察到0.75～1.42 mm的支抗增益(即上頜第一磨牙的遠(yuǎn)側(cè))，而當(dāng)將微型種植體放置在腭側(cè)時(shí)，支抗丟失為0.74～1.5 mm。內(nèi)收前牙時(shí)種植體支抗多放在第一磨牙與前磨牙間的頰黏膜上，腭側(cè)放置的種植體多用于輔助上頜擴(kuò)弓[18]且腭側(cè)種植體支抗作為直接支抗多與舌側(cè)正畸矯治器一起使用[19]。Hourfar等[20]研究表明腭側(cè)放置的種植體支抗總成功率大于90%，明顯高于放置在頰側(cè)的種植體支抗 ，這些因素在選擇種植體支抗所處位置時(shí)都應(yīng)考慮在內(nèi)。

而植入種植體后，即刻施加正畸力還是延遲施加出現(xiàn)爭議。如Garg等[21]得出結(jié)論，微型種植體植入和正畸加載之間的等待時(shí)間不會(huì)顯著影響微型種植體的活動(dòng)度，因此建議植入后立即加力。然而Khan等[22]得出相反的結(jié)果，其研究表明與即刻加力相比，延遲加力效果更優(yōu)。其放置后的加力時(shí)間尚不能得出結(jié)論，需更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)支持。綜上所述，理想的種植體放置位置及即刻施加矯治力或延遲施加矯治力需要進(jìn)一步評(píng)估。

5.3 微型種植體支抗的矢狀向控制

5.3.1 磨牙矢狀向控制 種植釘技術(shù)在矢狀向支抗控制上也具有很大優(yōu)勢。微型種植體支抗主張能做到絕對(duì)支抗，即無支抗丟失，但有研究表明其存在支抗丟失[26]，也有研究表示其有支抗增益[27]，目前臨床存在爭議。但與傳統(tǒng)支抗相比，種植體支抗的支抗丟失更小，如表1所示[9, 25-27]。Malhotra等[27]研究表明種植體第一磨牙近中移動(dòng)量明顯小于傳統(tǒng)支抗，Chen等[26]研究結(jié)果與其一致。由此可知，微型種植體支抗在矢狀向支抗控制強(qiáng)于傳統(tǒng)支抗。

表1 傳統(tǒng)支抗與微型種植體支抗第一磨牙近中移動(dòng)量比較

5.3.2 微型種植體支抗前牙內(nèi)收量 相較于傳統(tǒng)支抗，微種植體支抗內(nèi)收前牙，改善前牙突度，減小前牙覆蓋的療效更佳。參照表2[26-28]。AL研究[28]結(jié)果表明微型種植體支抗內(nèi)收前牙量明顯優(yōu)于傳統(tǒng)支抗，Chen 等[26]實(shí)驗(yàn)結(jié)果與其一致。

表2 傳統(tǒng)支抗與微型種植體支抗前牙內(nèi)收量

綜上所述，以上頜前突為主訴的正畸患者使用微型種植體支抗，能達(dá)到最小限度內(nèi)支抗丟失、允許最大范圍內(nèi)的前牙內(nèi)收，同時(shí)改善面型。盡管微型種植體支抗有諸多優(yōu)點(diǎn)，但其穩(wěn)定性差、并發(fā)癥較多，口腔衛(wèi)生不佳的患者不建議使用。生長發(fā)育階段較早的乳牙期、替牙期的病例，因較小的根間間隙和較低的皮質(zhì)骨密度增加了牙根接觸的風(fēng)險(xiǎn)，一般不建議使用種植體支抗。Alharbi等[29]研究表明種植體失敗率為13.5%，牙周情況和吸煙等習(xí)慣與其關(guān)系密切。據(jù)Pinto等[30]報(bào)道，低劑量激光和LED光生物調(diào)制技術(shù)的應(yīng)用對(duì)微型種植體的穩(wěn)定性有積極影響，但也有試驗(yàn)表明微型種植體的穩(wěn)定性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不能推薦將其作為促進(jìn)微型種植體穩(wěn)定性的有用輔助劑，但該結(jié)論還需大量試驗(yàn)支持 。

且并不是支抗強(qiáng)度越強(qiáng)越好，過大的支抗力可能會(huì)造成醫(yī)師施加不適宜的正畸力，在大范圍內(nèi)收前牙時(shí)應(yīng)考慮到根部的生物力學(xué)，避免導(dǎo)致明顯的正畸誘導(dǎo)牙根吸收，牙槽骨破壞等，影響正畸預(yù)后療效[31]。 Elnagar等[12]研究表明，當(dāng)前牙內(nèi)收量大于牙槽骨承受范圍時(shí)，容易導(dǎo)致骨開窗，骨開裂和牙根吸收，如果前突量大且牙槽骨薄，使用微型種植體內(nèi)收前牙是不合適的，正頜手術(shù)是更安全的選擇。

所以，前牙的內(nèi)收不僅要考慮支抗，還應(yīng)考慮其不良反應(yīng)及患者的具體情況與治療需求。

6 結(jié)論

在正畸治療過程中，尋找支抗與牙齒移動(dòng)間的平衡點(diǎn)至關(guān)重要。多數(shù)的試驗(yàn)用二維的平片來比較三維方向的牙齒移動(dòng)，這具有一些固有的局限性，如多種結(jié)構(gòu)重疊可能會(huì)導(dǎo)致測量錯(cuò)誤、定位不夠準(zhǔn)確等缺點(diǎn)，且不能同時(shí)測量AB兩個(gè)象限的牙齒移動(dòng)量，對(duì)水平向的支抗控制評(píng)估不到位。利用3D掃描儀[17]可能是使此類錯(cuò)誤最小化的解決方案，目前市面上也出現(xiàn)了可使模型重建并進(jìn)行重疊評(píng)估每個(gè)牙齒三維方向移動(dòng)的軟件，在傳統(tǒng)支抗與微型種植體支抗的比較研究中，與口腔掃描儀得出的結(jié)論是否與頭顱側(cè)位片得出的結(jié)論相符，日后依舊需要更多高質(zhì)量的臨床實(shí)驗(yàn)和研究來提供強(qiáng)有力的證明。