陸洋 李順寶 李靜 趙珉喜 高紫超 常琳

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，對于早期非轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，手術(shù)治療為首選治療方案[1,2]。膀胱癌根治術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛劇烈，影響患者早期康復。研究表明，腹橫肌平面阻滯可降低膀胱癌根治術(shù)后的疼痛程度，促進患者康復[3]。臨床工作中發(fā)現(xiàn)，腹橫肌平面阻滯僅能抑制切口痛，對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果較差。羥考酮屬μ和κ雙阿片受體激動劑，對軀體痛及內(nèi)臟痛均具有良好的鎮(zhèn)痛作用[4,5]。然而，目前筆者所見臨床上尚無羥考酮用于膀胱癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗，故本研究觀察腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮無背景劑量自控靜脈鎮(zhèn)痛用于膀胱癌根治術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，為優(yōu)化術(shù)后鎮(zhèn)痛策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2019年2月至2020年12月收治的行初次腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù)患者60例，性別不限，年齡18～78歲，ASAⅠ或Ⅱ級。排除標準：對研究藥物過敏，凝血功能障礙，穿刺部位感染，慢性疼痛病史，長期應用鎮(zhèn)痛藥物或精神類藥物，肝腎功能嚴重障礙，不能配合完成疼痛評估。采用隨機數(shù)字表法將患者分為2組(n=30)，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛組(TO組)和羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛組(O組)。2組年齡、身高、體重、ASA分級及手術(shù)時間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并與患者及家屬簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法 患者禁食禁飲，未給予術(shù)前用藥。入室后開放靜脈通路，輸注復方林格氏液5 ml·kg-1·h-1。鼻導管吸氧1～2 L/min，監(jiān)測ECG、SpO2和無創(chuàng)BP。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.05 mg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg和順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，待肌肉松弛后行氣管插管，連接呼吸機行機械通氣，VT 6～8 ml/kg，RR 11～13次/min，I∶E 1∶2，F(xiàn)iO250%，PETCO2維持于35～40 mm Hg。誘導完畢后TO組患者在超聲引導下行雙側(cè)后路腹橫肌平面阻滯。將超聲探頭垂直于腋中線置于肋緣下與髂嵴之間，超聲圖像下辨認腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌及腹橫肌。向后方逐漸移動探頭，至腰方肌位于腹橫肌淺面。采用平面內(nèi)技術(shù)進針，當針尖到達腰方肌與腹橫肌間時，注射0.25%羅哌卡因20ml。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚5 mg·kg-1·h-1，瑞芬太尼10 μg·kg-1·h-1，吸入1%～2%七氟醚，維持BIS 45～55，維持MAP、HR波動幅度不超過基礎值的10%。根據(jù)BIS值及MAP、HR波動情況，調(diào)整吸入麻醉藥濃度，必要時給予阿托品、去甲腎上腺素等血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。術(shù)畢TO組和O組患者均行羥考酮自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛配方為羥考酮50 mg用0.9%氯化鈉注射液稀釋到100 ml，背景輸注速率為0 ml/h，PCA劑量4 ml，鎖定時間5 min。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)后6、12、24、48 h靜態(tài)、動態(tài)VAS評分，術(shù)后48 h羥考酮用量、患者滿意度評分及術(shù)后頭暈、瘙癢、惡心嘔吐及呼吸抑制等不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組各時點靜態(tài)VAS評分比較 與O組比較，TO組術(shù)后6、12 h靜態(tài)VAS評分降低(P<0.05)；術(shù)后2組24、48 h靜態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組各時點靜態(tài)VAS評分比較 n=30,分,

2.2 2組各時點動態(tài)VAS評分比較 與O組比較，TO組術(shù)后6、12、24 h動態(tài)VAS評分降低(P<0.05)；2組術(shù)后48 h動態(tài)VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組各時點動態(tài)VAS評分比較 n=30,分,

2.3 2組羥考酮用量及滿意度評分比較 與O組比較，TO組羥考酮用量降低(P<0.05)，滿意度評分增加(P<0.05)。見表4。

表4 2組羥考酮用量及滿意度評分比較 n=30

2.4 2組不良反應發(fā)生情況比較 與O組比較，TO組惡心嘔吐發(fā)生率降低(P<0.05)，2組頭暈、瘙癢、呼吸抑制發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組不良反應發(fā)生情況比較 n=30，例(%)

3 討論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤，對于早期非轉(zhuǎn)移性膀胱癌患者，手術(shù)治療為首選治療方案[1,2]。膀胱癌根治術(shù)是目前治療膀胱癌的主要術(shù)式，是泌尿外科手術(shù)中創(chuàng)傷較大的手術(shù)之一。術(shù)后急性疼痛引起交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，抑制胃腸道蠕動，甚至發(fā)生腸麻痹等并發(fā)癥。術(shù)后急性疼痛還可以引起呼吸功能減退，進而引起通氣功能降低、肺順應性下降。大多數(shù)患者由于懼怕傷口疼痛而不能完成有效呼吸或者咳嗽，從而影響呼吸道分泌物的排出，導致術(shù)后肺不張及術(shù)后感染發(fā)生。術(shù)后劇烈的疼痛還可以通過增加交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，使全身氧耗量增加，尤其是已存在缺血性疾病的心、腦等重要臟器，容易導致心、腦血管不良事件的發(fā)生。術(shù)后急性疼痛如果得不到有效控制，可能會逐漸發(fā)展為慢性疼痛，從而長期困擾患者，甚至發(fā)生焦慮、抑郁等精神疾病。

良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛可以提高患者術(shù)后功能鍛煉的質(zhì)量，促進消化、呼吸、循環(huán)等系統(tǒng)的恢復，避免下肢深靜脈血栓形成，降低圍術(shù)期心、腦血管不良事件及肺部并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者的就醫(yī)體驗，并減少術(shù)后急性疼痛向慢性疼痛的轉(zhuǎn)變。因此，為膀胱癌根治術(shù)患者提供良好的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛成為諸多外科醫(yī)師追求的目標。

目前臨床上膀胱癌根治術(shù)術(shù)后的鎮(zhèn)痛方式主要有硬膜外鎮(zhèn)痛、口服、肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛、切口周圍局部浸潤鎮(zhèn)痛、周圍神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛等[6-9]。硬膜外阻滯應用于膀胱癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切。但是，行膀胱癌根治術(shù)的患者大多數(shù)為老年患者，其椎體退行性變及硬膜外靜脈叢血管硬化充血導致硬膜外阻滯操作困難，并增加硬膜外血腫的風險。老年患者椎管間隙變窄，且對局麻藥物敏感性增強，易導致阻滯平面過高，出現(xiàn)血流動力學波動，從而誘發(fā)心肌梗塞、腦梗塞等心腦血管意外。硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛還容易增加中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的風險。此外，硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛可能導致雙側(cè)肢體運動障礙，影響患者術(shù)后早期下床活動及功能鍛煉。口服、肌內(nèi)或靜脈注射鎮(zhèn)痛藥物可通過全身作用實現(xiàn)鎮(zhèn)痛，既不受凝血情況干擾，又不影響患者下肢肌力。

阿片類藥物是目前控制術(shù)后急性疼痛的最常用藥物。由于阿片受體廣泛分布，易導致應用阿片類藥物后產(chǎn)生多種不良反應，包括呼吸抑制、惡心嘔吐、瘙癢、便秘、尿潴留、內(nèi)分泌異常、免疫調(diào)節(jié)異常、阿片類藥物長期應用引起的鎮(zhèn)痛耐受、成癮及痛覺過敏，從而影響患者恢復。此外，單獨應用大劑量阿片類藥物控制膀胱癌術(shù)后疼痛后疼痛是不恰當?shù)模m然隨著阿片類藥物用量的增加，其鎮(zhèn)痛效果有所增強，但隨之而來的藥物副作用可能給患者帶來意想不到的痛苦。切口局部浸潤鎮(zhèn)痛簡便易行，可有效緩解術(shù)后切口疼痛，但膀胱癌根治術(shù)術(shù)后疼痛(尤其是腹腔鏡下膀胱癌根治術(shù))，內(nèi)臟痛占很大比重。隨著超聲醫(yī)學的進步，超聲引導下的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)越來越多的被用于膀胱癌術(shù)后鎮(zhèn)痛。目前研究表明，周圍神經(jīng)阻滯可有效緩解膀胱癌術(shù)后疼痛，并減少術(shù)后舒芬太尼的用量[3,9]。

腹橫肌平面阻滯技術(shù)是將局麻藥注入到腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間，阻滯經(jīng)過此平面的感覺神經(jīng)，阻斷腹部的外周疼痛信號傳導，從而為前腹壁的皮膚、肌肉及壁層腹膜提供有效的鎮(zhèn)痛效果。腹橫肌平面阻滯技術(shù)可以為腹部手術(shù)提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少阿片類藥物的用量，繼而減少阿片類藥物相關(guān)不良反應的發(fā)生。由于其目標平面內(nèi)血管分布極少，藥物經(jīng)血管吸收少而慢，故能維持較長的鎮(zhèn)痛時間。對于有凝血功能障礙而不能行硬膜外鎮(zhèn)痛的患者，腹橫肌平面阻滯可作為一種新的選擇方式，并提高了腹部手術(shù)患者對術(shù)后鎮(zhèn)痛總的滿意度。

目前腹橫肌平面阻滯在很多手術(shù)中被證明是安全、有效的，其中包括：大部腸切除術(shù)、腹腔鏡下或開放性闌尾切除術(shù)、剖宮產(chǎn)術(shù)、全子宮切除術(shù)、腹腔鏡下膽囊切除術(shù)、前列腺切除術(shù)、腎移植手術(shù)、髂嵴骨移植術(shù)等。然而，腹橫肌平面阻滯用于膀胱癌根治術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗較少。

羥考酮是半合成的強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，通過激動中樞神經(jīng)系統(tǒng)的阿片μ及κ受體而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用。其鎮(zhèn)痛效能和時間與嗎啡類似，用于緩解持續(xù)的中度到重度疼痛。與嗎啡比較，羥考酮最大的優(yōu)勢是同時激動阿片μ及κ受體，對內(nèi)臟痛和軀體痛同時產(chǎn)生強效的鎮(zhèn)痛效果。然而，目前筆者尚未發(fā)現(xiàn)臨床上羥考酮用于膀胱癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的經(jīng)驗，故本研究采用多模式鎮(zhèn)痛策略，將腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛用于膀胱癌根治術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛，以期通過羥考酮抑制內(nèi)臟痛的效果彌補腹橫肌平面阻滯對內(nèi)臟痛鎮(zhèn)痛效果不足的缺陷。同時，通過腹橫肌平面阻滯抑制切口痛，減少羥考酮鎮(zhèn)痛用量，最大限度降低其不良反應的發(fā)生，從而為患者提供不良反應少且效果完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

腹橫肌平面阻滯最常用入路為側(cè)入路、肋緣下入路和后入路[10]。研究表明，與側(cè)入路和肋緣下入路比較，后入路腹橫肌平面阻滯可對腹部切口痛的鎮(zhèn)痛效果更加確切[11,12]。另有研究表明，0.25%羅哌卡因腹橫肌平面阻滯對于腹部切口疼痛的鎮(zhèn)痛效果更加滿意[13]。故本研究將0.25%羅哌卡因后入路腹橫肌阻滯技術(shù)用于多模式鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與O組比較，TO組術(shù)后6、12 h靜態(tài)VAS評分，術(shù)后6、12、24 h動態(tài)VAS評分降低，羥考酮用量降低，滿意度增加，惡心嘔吐發(fā)生率降低，提示腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛可為膀胱癌根治術(shù)患者提供更加完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物的應用，降低不良反應發(fā)生率，提高患者滿意度。

術(shù)后疼痛管理指南建議：若無阿片類藥物鎮(zhèn)痛耐受，羥考酮、嗎啡等長效鎮(zhèn)痛藥用于靜脈自控鎮(zhèn)痛時，推薦采用無背景劑量輸注模式[14]。本研究還發(fā)現(xiàn)，無背景劑量羥考酮靜脈自控鎮(zhèn)痛可有效緩解膀胱癌根治術(shù)后疼痛程度，且明顯降低阿片類藥物的用量，這與張倩雯等[15]的研究相吻合。

綜上所述，腹橫肌平面阻滯聯(lián)合羥考酮靜脈無背景劑量自控鎮(zhèn)痛可為膀胱癌根治術(shù)患者提供更加滿意的鎮(zhèn)痛效果，減少術(shù)后阿片類藥物用量，并降低術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率。