胡宏偉 龔 曦 馬迎花

（1中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院 北京 100872；2《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》雜志社 北京 100013）

1 引言

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是人民群眾最關(guān)心、最直接、最現(xiàn)實(shí)的利益問(wèn)題。醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革作為一項(xiàng)重要公共政策，體現(xiàn)了國(guó)家以人民為中心的發(fā)展思想，將人民群眾的健康作為戰(zhàn)略核心。自改革開放至今，我國(guó)已進(jìn)行多輪醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革調(diào)整與優(yōu)化，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制仍存在宏觀管理薄弱、杠桿功能不充分、協(xié)同配套不齊全等諸多問(wèn)題。2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局等八部門聯(lián)合發(fā)布了《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），開展新一輪改革試點(diǎn)，多地正在加緊醞釀制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)實(shí)施方案，個(gè)別地方（如浙江湖州、紹興）基層醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)實(shí)施方案已經(jīng)當(dāng)?shù)卣庥“l(fā)。

公共政策制定包含政策議程設(shè)置、目標(biāo)確定、方案規(guī)劃與設(shè)計(jì)、方案評(píng)估與擇優(yōu)、政策合法化等環(huán)節(jié)，其中方案評(píng)估與擇優(yōu)是預(yù)評(píng)估，強(qiáng)調(diào)對(duì)公共政策方案進(jìn)行效果評(píng)估和價(jià)值評(píng)估(楊宏山，2020)。制定公共政策時(shí)，方案規(guī)劃與預(yù)評(píng)估緊密相連、互相砥礪，科學(xué)、規(guī)范的預(yù)評(píng)估會(huì)在一定程度上發(fā)揮公共政策方案規(guī)劃的導(dǎo)引價(jià)值。然而，我國(guó)當(dāng)前地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系設(shè)計(jì)過(guò)程中面臨著預(yù)評(píng)估不足的風(fēng)險(xiǎn)：一方面，部分地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策在設(shè)計(jì)時(shí)忽略預(yù)評(píng)估環(huán)節(jié)，一定程度上影響了政策設(shè)計(jì)的科學(xué)性與規(guī)范性；另一方面，部分地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策設(shè)計(jì)時(shí)只有政府和部門內(nèi)部評(píng)估，缺乏第三方獨(dú)立、科學(xué)的評(píng)估指標(biāo)體系，導(dǎo)致預(yù)評(píng)估流于形式，未能很好支撐地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系設(shè)計(jì)。

正是基于上述背景，本研究旨在基于理論、文獻(xiàn)研究和政策要求，擬定地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系的第三方預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系，為地方開展相關(guān)政策體系設(shè)計(jì)提供指標(biāo)體系參考，希望有助于地方設(shè)定更為科學(xué)、規(guī)范、均衡、可行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系。

2 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的歷史進(jìn)程與現(xiàn)實(shí)需要

王虎峰（2017）把我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革歷程分為四個(gè)階段，本研究結(jié)合近年來(lái)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，進(jìn)一步將其擴(kuò)展為五個(gè)階段，突出2021年《方案》的重要性（見表1）。

表1 我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的歷史進(jìn)程梳理

第一階段為新中國(guó)成立至改革開放前（1949年-1978年），國(guó)家以“全額管理、定項(xiàng)補(bǔ)助、結(jié)余上繳”方式對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施管理，在1958年、1960年和1972年醫(yī)療服務(wù)價(jià)格經(jīng)歷了三次下調(diào)，突出其公益性和福利性，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值基本脫鉤。

第二階段為改革開放后至醫(yī)改初期（1979年-1999年），期間我國(guó)的經(jīng)濟(jì)體制發(fā)生轉(zhuǎn)軌，由計(jì)劃經(jīng)濟(jì)走向社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)，國(guó)家創(chuàng)新“全額管理、定項(xiàng)定額補(bǔ)助、結(jié)余留用”的公立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理方式，旨在為大幅度激勵(lì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)積極性，并推行“老項(xiàng)目老價(jià)格”“新項(xiàng)目新價(jià)格”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)方法，在保持原醫(yī)療服務(wù)價(jià)格水平的基礎(chǔ)上，大幅提高新藥品、新技術(shù)、新設(shè)備的價(jià)格，以彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收入的虧損。而后，中央出臺(tái)了《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》（以下簡(jiǎn)稱《決定》），提出醫(yī)療服務(wù)價(jià)格基于衛(wèi)生服務(wù)性質(zhì)的定價(jià)方式（“基本”與“非基本”），規(guī)定基本醫(yī)療服務(wù)按照扣除財(cái)政經(jīng)常性補(bǔ)助的成本定價(jià)，非基本醫(yī)療服務(wù)按照略高于成本定價(jià)，供自愿選擇的特需服務(wù)價(jià)格放寬。在此期間，全國(guó)多地響應(yīng)政策上調(diào)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，但醫(yī)療服務(wù)價(jià)格仍存在“滯后性”，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格遠(yuǎn)低于醫(yī)療服務(wù)實(shí)際價(jià)值。

第三階段為全面醫(yī)改階段（2000年-2008年），2000年2月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，醫(yī)改全面啟動(dòng)。隨后，《關(guān)于改革醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的意見》（2000年）《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（試行）》（2001年）等文件相繼出臺(tái)。期間調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理形式，將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類進(jìn)行管理，對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格分別實(shí)行政府指導(dǎo)價(jià)和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)，全國(guó)范圍內(nèi)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目種類后，取消政府定價(jià),下放醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理權(quán)限，即國(guó)家層面定政策、省級(jí)和地市層面分類制定并調(diào)整醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)。從結(jié)果來(lái)看，改革整體是不成功的，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格結(jié)構(gòu)性矛盾突出，以藥補(bǔ)醫(yī)問(wèn)題嚴(yán)峻，藥品濫用且藥品價(jià)格失控，醫(yī)療費(fèi)用呈現(xiàn)過(guò)快增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，“看病貴、看病難”問(wèn)題日益突出。

第四階段為新醫(yī)改階段（2009年-2020年），2009年3月，中共中央、國(guó)務(wù)院向社會(huì)公布《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，新一輪醫(yī)改啟動(dòng)，探索建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制，改革公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制，以破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制為關(guān)鍵環(huán)節(jié)，推進(jìn)醫(yī)藥分開，逐步取消藥品加成。同年，《改革藥品和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制的意見》印發(fā)，后續(xù)相繼出臺(tái)《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革意見》等政策，進(jìn)一步完善政府管理醫(yī)藥價(jià)格的方法，提出建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，將醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革納入公立醫(yī)院綜合改革，進(jìn)一步縮小政府定價(jià)職能，鼓勵(lì)市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)格，確定多種形式并存的定價(jià)方式，并開展試點(diǎn)工作。

第五階段為深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革階段（2021年-至今），2021年，國(guó)家醫(yī)保局等八部委聯(lián)合印發(fā)《方案》，探索建立健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理、總量調(diào)控、分類形成、動(dòng)態(tài)調(diào)整和監(jiān)測(cè)考核五大機(jī)制，加快建立科學(xué)確定、動(dòng)態(tài)調(diào)整的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制。同時(shí)，強(qiáng)調(diào)要統(tǒng)籌推進(jìn)相關(guān)配套改革，形成深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革綜合效應(yīng)。目前，遴選了河北唐山、江蘇蘇州、福建廈門、江西贛州、四川樂(lè)山等5個(gè)城市作為試點(diǎn)城市，進(jìn)一步開展試點(diǎn)工作。

總的來(lái)看，深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革是一項(xiàng)復(fù)雜的系統(tǒng)工程，事關(guān)醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)健康可持續(xù)發(fā)展，考驗(yàn)醫(yī)保基金、財(cái)政投入長(zhǎng)期可承受能力，是關(guān)系人民群眾切身利益的重大問(wèn)題。為保證改革沿著既定目標(biāo)有序推進(jìn)，構(gòu)建科學(xué)、規(guī)范、可行的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系，確保各級(jí)各相關(guān)利益主體及其主管部門間必須建立起目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，是十分必要且重要的。

3 公共政策預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建的重要性及必要條件

政策評(píng)估分為事前評(píng)估、事中評(píng)估以及事后評(píng)估，其中事前評(píng)估又被稱為預(yù)評(píng)估，是在政策執(zhí)行前進(jìn)行的評(píng)估。作為政策評(píng)估的初始階段，它在整個(gè)政策評(píng)估中具有不可替代的地位，常與政策方案規(guī)劃緊密相連，以評(píng)導(dǎo)建、以評(píng)促改。好的預(yù)評(píng)估方案將有助于提高政策制定的合理性、科學(xué)性與可行性。

針對(duì)預(yù)評(píng)估的內(nèi)涵，西方政策評(píng)估學(xué)者認(rèn)為任何公共政策預(yù)評(píng)估都應(yīng)包括四個(gè)方面：評(píng)估要解決的問(wèn)題、解決評(píng)估問(wèn)題所采用的方法和程序、評(píng)估者與政策相關(guān)者的性質(zhì)，以及評(píng)估結(jié)果的發(fā)布程序（Peter.Rossi，2002）。預(yù)評(píng)估會(huì)涉及政策或方案的效益、價(jià)值、有效性、可行性、全面性、合理性、合規(guī)性等方面的評(píng)價(jià)和預(yù)測(cè)（Nicholas Henry，2002；陳振明，2003；邵晶晶，2005；戴文驥，2013；林水波；1982；張金馬，1991）。

在具體評(píng)估方案設(shè)定方面，事實(shí)、價(jià)值和規(guī)范常被認(rèn)為是公共政策評(píng)估的重要視角（鄧恩，2002；弗蘭克·費(fèi)希爾，2003），此外，部分專家討論了技術(shù)維度的重要性（楊宏山，2020），以及具體方法和權(quán)重的設(shè)定議題（宋健峰，2006）。而在具體評(píng)價(jià)指標(biāo)設(shè)定方面，政策的必要性、科學(xué)性、可行性、合理性、影響性、經(jīng)濟(jì)性等指標(biāo)都常被作為重點(diǎn)指標(biāo)（林水波、張世賢，1982；邵晶晶，2005；郭峰、趙敏，2005；宋健峰，2006；王永，2009；綦良群，2010）。

當(dāng)前，我國(guó)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革工作正在試點(diǎn)鋪開，試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系正在緊張?jiān)O(shè)計(jì)中。筆者認(rèn)為建立地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革第三方預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系，并使之與政策體系設(shè)計(jì)形成緊密互動(dòng)，可為我國(guó)深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革有效助力。

4 地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系及闡述

基于上文，本研究通過(guò)對(duì)公共政策預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系構(gòu)建中必要條件的回顧和整理，基于深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革目標(biāo)及其五大機(jī)制，提出適合符合我國(guó)國(guó)情的地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系。

4.1 預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系建立的目標(biāo)與原則

預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系的目標(biāo)，是通過(guò)建立符合理論、政策和國(guó)情的第三方預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系，對(duì)政策實(shí)施可能的效果進(jìn)行預(yù)測(cè)和評(píng)價(jià)，并通過(guò)預(yù)評(píng)估與政策方案規(guī)劃緊密互動(dòng)、互為指引、互相要求，促進(jìn)地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系設(shè)計(jì)更具科學(xué)性，為地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全面改革奠定良好的政策基礎(chǔ)。

在預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系建立過(guò)程中，本研究將“基于改革背景、結(jié)合政策要求、緊扣試點(diǎn)方案、參考常用指標(biāo)”作為指標(biāo)擬定的價(jià)值原則，并充分尊重客觀性、全面性、科學(xué)性等具體原則。

4.2 預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系及相關(guān)闡釋

本評(píng)估指標(biāo)體系設(shè)置三級(jí)指標(biāo)及其操作化，其中一級(jí)指標(biāo)4項(xiàng)、二級(jí)指標(biāo)8項(xiàng)、三項(xiàng)指標(biāo)24項(xiàng)并具體操作化31項(xiàng)內(nèi)容。一級(jí)指標(biāo)為政策的必要性、政策的規(guī)范性、政策的科學(xué)性以及政策的可行性（見表2）。

表2 地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系

政策的必要性包括現(xiàn)實(shí)背景需要和綜合價(jià)值充分，從社會(huì)訴求和需要出發(fā)，評(píng)估政策的經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)價(jià)值，結(jié)合改革政策依據(jù)，將經(jīng)濟(jì)價(jià)值由“成本-效益”指標(biāo)調(diào)整為“多方利益均衡基礎(chǔ)上的合理增長(zhǎng)”。

政策的規(guī)范性由決策過(guò)程規(guī)范和內(nèi)容表述規(guī)范構(gòu)成，評(píng)估從政策制定到政策發(fā)布過(guò)程中程序的合規(guī)性、透明性、充分性以及表述的準(zhǔn)確性。

政策的科學(xué)性包涵目標(biāo)科學(xué)和內(nèi)容科學(xué)，將目標(biāo)科學(xué)定義為均衡可持續(xù)，并操作化為4種量化指標(biāo)。將醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的項(xiàng)目制定、優(yōu)先選擇、調(diào)整幅度、項(xiàng)目協(xié)同、動(dòng)態(tài)機(jī)制、參與方式等內(nèi)容分類整理為一致性、系統(tǒng)性、協(xié)調(diào)性、合理性、動(dòng)態(tài)性、公平性和多元性等7個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

政策可行性是預(yù)評(píng)估中必不可少的重要指標(biāo)，包括政策實(shí)施前的外在可行性和內(nèi)在可行性。外在條件可行性中體現(xiàn)預(yù)評(píng)估的“事實(shí)-價(jià)值”維度，通過(guò)調(diào)查社會(huì)各方對(duì)政策的支持程度評(píng)估政策的價(jià)值性，結(jié)合政策落地的試點(diǎn)區(qū)域政治背景分析其政治政策條件的充分性。內(nèi)在條件可行性重點(diǎn)評(píng)估政策實(shí)施中計(jì)劃、組織、控制以及激勵(lì)方面，以保障政策實(shí)施過(guò)程的可行性。

總體而言，本研究中的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系相較于國(guó)內(nèi)外過(guò)往指標(biāo)體系，充分結(jié)合了理論經(jīng)驗(yàn)與實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，并在政策原則指導(dǎo)下更具有全面性、系統(tǒng)性和創(chuàng)新性。

5 啟示與思考：以預(yù)評(píng)估促進(jìn)政策設(shè)計(jì)創(chuàng)新

全面、科學(xué)地深化地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革不但能夠提升服務(wù)的創(chuàng)新性，還將有助于深入推動(dòng)我國(guó)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)，解決“看病貴、看病難”問(wèn)題。本文通過(guò)對(duì)我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革歷史進(jìn)程與現(xiàn)實(shí)需要的梳理，認(rèn)為在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策背景下，地方應(yīng)高度重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的預(yù)評(píng)估，構(gòu)建相應(yīng)預(yù)評(píng)估指標(biāo)體系，以評(píng)促建、以評(píng)促改，促進(jìn)地方政策設(shè)計(jì)合理、促進(jìn)政策創(chuàng)新、優(yōu)化政策改進(jìn)、提升政策質(zhì)量，為深化地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革奠定政策基礎(chǔ)。

本研究也存在一些局限。一方面，考慮到本輪地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革宏觀政策目標(biāo)和內(nèi)容的明確性，本研究關(guān)注普適意義上地方醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策體系預(yù)評(píng)估，未討論特定地方改革的特殊性，地方預(yù)評(píng)估指標(biāo)設(shè)計(jì)時(shí)應(yīng)適度結(jié)合地方實(shí)際情況。另一方面，部分指標(biāo)的操作化還不夠細(xì)化，有待展開深入研究，進(jìn)一步更迭指標(biāo)并匹配參數(shù)的閥值。