謝靜 劉永強(qiáng) 何霞 劉霜

摘要：目的：對(duì)比分析超聲定位與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位在肥胖孕婦腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用。方法：收集2020年1月-2021年1月本院擬于腰硬聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)的肥胖孕婦100例，依據(jù)穿刺定位方法不同將其分作兩組，對(duì)照組50例予以傳統(tǒng)體表定位穿刺，觀察組50例于超聲定位下實(shí)施穿刺，對(duì)比兩組定位與穿刺情況、穿刺效果、麻醉并發(fā)癥及患者滿意度。結(jié)果：觀察組的定位用時(shí)、穿刺用時(shí)、阻滯完全時(shí)間比對(duì)照組短，穿刺次數(shù)比對(duì)照組少，阻滯持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)（P<0.05）;觀察組的一次性穿刺成功率是98.00%，比對(duì)照組的86.00%高（P<0.05）;觀察組的麻醉并發(fā)癥發(fā)生率是4.00%，比對(duì)照組的20.00%低（P<0.05）;觀察組患者的滿意度是96.00%，比對(duì)照組的82.00%高（P<0.05）。結(jié)論：在肥胖孕婦腰硬聯(lián)合麻醉中，相較于傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位，超聲定位更有助于縮短定位與穿刺時(shí)間、提升穿刺與麻醉效果、減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥，并且可促進(jìn)患者滿意度進(jìn)一步提升。

關(guān)鍵詞：超聲定位;體表定位;孕婦;剖宮產(chǎn);腰硬聯(lián)合麻醉

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A ? ? ? 【文章編號(hào)】2107-2306（2021）02--02

Abstract：Objective： To compare and analyze the application of ultrasound positioning and traditional body surface marker positioning in combined spinal-epidural anesthesia for obese pregnant women. Methods： 100 cases of obese pregnant women who were planned to undergo cesarean section under combined spinal-epidural block from January 2020 to January 2021 were collected， according to different puncture positioning methods， these patients were divided into two groups. 50 cases of patients in the control group were underwent traditional body surface positioning puncture， and 50 cases of patients in the observation group were underwent puncture under ultrasound positioning. The positioning and puncture conditions， uncture effect， anesthesia complications， and patient satisfaction were compared between two groups. Results：In the observation group， the positioning time， puncture time， and complete block time were shorter than those of the control group， the number of punctures was less than the control group， and the block duration was longer than that of the control group（P<0.05）. In the observation group， the one-time puncture success rate was 98.00%， which was higher than 86.00% in the control group （P<0.05）. In the observation group， the incidence of anesthesia complications was 4.00%， which was lower than 20.00% in the control group （P<0.05）. In the observation group， the satisfaction degree of patients was 96.00%， which was higher than 82.00% in the control group （P<0.05）. Conclusion： In combined spinal-epidural anesthesia for obese pregnant women， compared with traditional body surface marker positioning， ultrasound positioning is more helpful to shorten positioning and puncture time， improve puncture and anesthesia effects， reduce anesthesia-related complications， as well as promote patient satisfaction.

Keywords：Ultrasound localization; body surface localization; pregnant women; cesarean section; combined spinal-epidural anesthesiaAE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997

剖宮產(chǎn)是婦產(chǎn)科臨床上常見(jiàn)術(shù)式的一種，對(duì)麻醉選擇有較高要求，所選麻醉方式不僅應(yīng)具備良好的鎮(zhèn)痛效果，而且應(yīng)最大限度減輕對(duì)胎兒及產(chǎn)婦的影響。腰硬聯(lián)合麻醉是近年來(lái)剖宮產(chǎn)常用麻醉方式的一種，通過(guò)于硬膜外腔隙注入麻醉藥物，麻醉效果良好、麻醉平面易控制，且對(duì)胎兒呼吸及循環(huán)無(wú)明顯影響[1]。對(duì)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，需經(jīng)腰椎實(shí)施穿刺，以往臨床上多予以體表定位，肥胖患者穿刺部位脂肪較厚，定位難度較大，穿刺準(zhǔn)確率不夠理想，不僅會(huì)導(dǎo)致理想麻醉效果難以達(dá)到，而且可致使麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大[2]。近年來(lái)，超聲技術(shù)不斷發(fā)展并廣泛應(yīng)用于臨床上，神經(jīng)阻滯中通過(guò)超聲引導(dǎo)實(shí)施精準(zhǔn)穿刺，可使麻醉藥物進(jìn)入目標(biāo)區(qū)域及組織并均勻擴(kuò)散，達(dá)到良好的麻醉效果[3]。本院近年來(lái)對(duì)剖宮產(chǎn)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，主要通過(guò)超聲定位、傳統(tǒng)體表定位實(shí)施穿刺，此研究以2020年1月-2021年1月接收的100例肥胖患者為對(duì)象展開(kāi)研究，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年1月-2021年1月本院擬于腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施剖宮產(chǎn)的肥胖患者100例，按照定位穿刺方法分作兩組，每組各50例。對(duì)照組中，年齡23～36歲，平均（29.51±4.57）歲;ASA分級(jí)：I級(jí)29例，II級(jí)21例。觀察組中，年齡24～36歲，平均（30.01±4.63）歲;ASA分級(jí)：I級(jí)28例，II級(jí)22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）ASA分級(jí)為I～I(xiàn)II級(jí);（2）體質(zhì)指數(shù)≥35kg/m2;（3）知曉研究，并配合知情同意書簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常、血容量不足;（2）有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病、妊娠并發(fā)癥、臟器功能障礙及惡性腫瘤合并;（3）擬穿刺部位存在感染、皮膚疾病;（4）椎管內(nèi)腫瘤、脊椎外傷、嚴(yán)重腰背疼痛。兩組一般資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組予以傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位：患者入室后，予以靜脈通路常規(guī)開(kāi)放，予以面罩吸氧，控制氧流量為3～5L/min，行生命體征、呼吸等監(jiān)測(cè)。調(diào)整患者姿勢(shì)為左側(cè)臥位，選擇L3～4間隙為穿刺點(diǎn)，即兩髂上嵴連線交脊柱處為穿刺點(diǎn)，標(biāo)記，消毒，通過(guò)16G硬膜外穿刺針與皮膚呈90°角實(shí)施穿刺，成功后腰穿針插入，可見(jiàn)流出腦脊液后，將2.5ml 0.5羅哌卡因（河北一品制藥股份有限公司，H20113463）注入，10～20s內(nèi)完成，退出穿刺針，置入硬膜外導(dǎo)管，通過(guò)體表針刺對(duì)麻醉平面進(jìn)行測(cè)定，控制為觀察組予以超聲定位：入室后行與對(duì)照組一致的麻醉前用藥、吸氧、生命體征監(jiān)測(cè)。調(diào)整患者姿勢(shì)為坐位，儀器選擇彩色超聲診斷儀（深圳開(kāi)立生物醫(yī)療科技股份有限公司，型號(hào)：S25），探頭頻率為5～10MHz，經(jīng)骶骨向頭部實(shí)施掃描，對(duì)L3～4間隙實(shí)施標(biāo)記，旋轉(zhuǎn)探頭90°，對(duì)腰椎短軸視圖進(jìn)行調(diào)整，標(biāo)記L3、L4棘突，連接兩點(diǎn)與L3～4橫線的十字交叉點(diǎn)確定為穿刺點(diǎn)，于超聲引導(dǎo)下實(shí)施穿刺，可見(jiàn)穿刺針進(jìn)入硬膜外腔隙后，置入腰穿針注入與對(duì)照組一致的麻醉藥物，麻醉平面、術(shù)中藥物追加均與對(duì)照組一致。

1.3 觀察指標(biāo)

定位與穿刺情況。對(duì)兩組定位用時(shí)、穿刺用時(shí)、穿刺次數(shù)、阻滯完全及持續(xù)時(shí)間進(jìn)行記錄。其中，穿刺用時(shí)指局麻至硬膜外導(dǎo)管置入所用時(shí)間，穿刺次數(shù)穿刺針每退至皮下對(duì)穿刺方向進(jìn)行更換計(jì)1次，阻滯完全時(shí)間為麻醉藥完成注入至痛覺(jué)全部消失的時(shí)間，麻醉持續(xù)時(shí)間為麻醉藥物注入至疼痛出現(xiàn)的時(shí)間[4-5]。（2）穿刺效果。統(tǒng)計(jì)兩組中穿刺一次即達(dá)到成功水平的患者數(shù)。（3）麻醉相關(guān)并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)兩組膜外針刺破硬脊膜、硬膜外導(dǎo)管誤入血管、術(shù)后24h內(nèi)頭痛、腰痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）患者滿意度。對(duì)兩組患者展開(kāi)調(diào)查，了解其對(duì)穿刺、麻醉效果的滿意情況：非常不滿意計(jì)1分，不滿意計(jì)2分，一般計(jì)3分，滿意計(jì)4分，非常滿意計(jì)5分[6]。計(jì)算滿意度，滿意度=非常滿意率+滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

此研究數(shù)據(jù)以SPSS20.0進(jìn)行處理，[n（%）]用于表示非等級(jí)計(jì)數(shù)資料，檢驗(yàn)方法是x2，（x±s）用于表示計(jì)量資料，正態(tài)分布時(shí)予以t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)是a=0.05，而非正態(tài)分布時(shí)則予以秩和檢驗(yàn)，（P<0.05）為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 定位與穿刺情況

觀察組定位用時(shí)、穿刺用時(shí)、阻滯完全時(shí)間比對(duì)照組短，穿刺次數(shù)比對(duì)照組少，阻滯持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 穿刺效果

觀察組的一次性穿刺成功率是98.00%，比對(duì)照組的86.00%高（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 麻醉并發(fā)癥

觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率是4.00%，比對(duì)照組的20.00%低（P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4 患者滿意度

觀察組患者的滿意度是96.00%，比對(duì)照組的82.00%高（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

腰硬聯(lián)合麻醉是現(xiàn)階段剖宮產(chǎn)常用麻醉方式的一種，經(jīng)硬膜外實(shí)施穿刺進(jìn)入硬膜外腔隙后，將局部麻醉藥物注入，可達(dá)到良好的麻醉效果，并對(duì)患者血壓穩(wěn)定進(jìn)行維持，減少麻醉不良反應(yīng)[7-8]。肥胖剖宮產(chǎn)患者體質(zhì)量增加，皮下脂肪較多，定位難度進(jìn)一步增大，通過(guò)體表表執(zhí)法實(shí)施定位時(shí)難以準(zhǔn)確確定穿刺點(diǎn)，多需實(shí)施多次穿刺，可導(dǎo)致理想麻醉效果難以達(dá)到，并使患者痛苦增加，進(jìn)而致使其滿意度降低。

超聲引導(dǎo)逐漸被應(yīng)用于神經(jīng)阻滯中，通過(guò)超聲掃描可清晰對(duì)目標(biāo)區(qū)域及其周圍組織進(jìn)行觀察，進(jìn)行可視化操作，隨時(shí)對(duì)進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行調(diào)整，一次性穿刺成功，并促進(jìn)麻藥在目標(biāo)區(qū)域周圍均勻擴(kuò)散，進(jìn)一步提升麻醉效果、安全性[9]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組定位用時(shí)、穿刺用時(shí)、阻滯完全時(shí)間比對(duì)照組短，穿刺次數(shù)比對(duì)照組少，阻滯持續(xù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)，且觀察組一次性穿刺成功率是98.00%，比對(duì)照組的86.00%高（P<0.05），提示相較于傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位，超聲定位可進(jìn)一步縮短肥胖剖宮產(chǎn)患者腰硬聯(lián)合麻醉定位用時(shí)、穿刺用時(shí)，并提升一次性穿刺成功率及麻醉效果。通過(guò)超聲引導(dǎo)定位時(shí)，可于超聲圖像下超聲圖像清晰對(duì)L3～4間隙、L3棘突、L4棘突及周圍組織進(jìn)行觀察，進(jìn)行可視化操作，隨時(shí)對(duì)進(jìn)針?lè)较蜻M(jìn)行調(diào)整，快速、精準(zhǔn)實(shí)施穿刺，一次性穿刺成功，使定位及穿刺用時(shí)縮短，并避免多次穿刺。不僅如此，通過(guò)超聲定位實(shí)施穿刺時(shí)，可全程對(duì)進(jìn)針情況進(jìn)行觀察，確保穿刺針精準(zhǔn)進(jìn)入硬膜外間隙，并準(zhǔn)確將麻醉藥物注入，使麻醉快速起效并維持相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，達(dá)到理想的麻醉效果。

相較于體質(zhì)指數(shù)正常的產(chǎn)婦，肥胖產(chǎn)婦激素水平、脊椎生理彎曲程度相對(duì)嚴(yán)重，且皮下脂肪較厚，多有水腫合并，實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)若穿刺準(zhǔn)確率不夠理想可能會(huì)致使麻醉并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大[10]。本次研究中，觀察組麻醉并發(fā)癥發(fā)生率是4.00%，比對(duì)照組的20.00%低（P<0.05），提示在肥胖剖宮產(chǎn)患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位比較，超聲定位更有助于減少并發(fā)癥。肥胖產(chǎn)婦穿刺難度較大，傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位容易對(duì)硬脊膜、血管造成損傷，導(dǎo)致頭痛、腰痛發(fā)生，而超聲引導(dǎo)于超聲掃描下實(shí)施可視化穿刺，可精準(zhǔn)進(jìn)行穿刺，準(zhǔn)確將麻醉藥物注入硬膜外腔隙，提升麻醉安全性，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。除此以外，本次研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的滿意度是96.00%，比對(duì)照組的82.00%高（P<0.05），提示予以肥胖剖宮產(chǎn)患者腰硬聯(lián)合麻醉時(shí)，相較于傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位，超聲定位更有助于促進(jìn)患者滿意度提升。通過(guò)超聲定位實(shí)施穿刺時(shí)，可快速、準(zhǔn)確實(shí)施穿刺，一次性穿刺成功，減少多次穿刺對(duì)患者造成的創(chuàng)傷，減輕其心理壓力，促進(jìn)其滿意度提升。

綜上所述，在肥胖孕婦腰硬聯(lián)合麻醉中，相較于傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位，超聲定位更有助于縮短定位與穿刺時(shí)間、提升穿刺與麻醉效果、減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥，并且可進(jìn)一步促進(jìn)患者滿意度提升。但此次研究仍存在諸多不足，如僅選取本院接收100例肥胖孕婦為對(duì)象，且觀察指標(biāo)較少，存在較高的主觀性，均可能對(duì)研究結(jié)果的精準(zhǔn)性造成影響，使結(jié)論存在片面性、局限性等。因此，后續(xù)需進(jìn)一步展開(kāi)多中心、大規(guī)模的研究，增加樣本數(shù)量、觀察指標(biāo)等，從而客觀對(duì)比分析超聲定位與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位在肥胖孕婦腰硬聯(lián)合麻醉中的應(yīng)用效果。

參考文獻(xiàn)：

[1]單濤，尹駿，孟慶勝，等.超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜平面阻滯與腹橫肌平面阻滯在剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛中的效果比較[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2020，36（10）：988-991.

[2]胡永軍，胡社英，陶守君，等.腰硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)后給予鹽酸曲馬多的鎮(zhèn)痛效果及對(duì)產(chǎn)后泌乳功能的影響[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（05）：826-828.

[3]張慶兵，吳玥，牛居輝.超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯與腹橫肌平面阻滯對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響[J].皖南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2020，39（01）：68-71.

[4]徐仙飛，朱曼華.腰硬聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于高齡產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)術(shù)的效果研究[J].中國(guó)婦幼保健，2020，35（02）：206-208.

[5]馬家玲，高艷平，盛大衛(wèi).超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合硬膜外自控鎮(zhèn)痛對(duì)剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后疼痛及下肢運(yùn)動(dòng)功能的影響[J].廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（23）：2994-2997+3001.

[6]陳軍，朱邵軍，張瑞東.腰椎-硬膜外聯(lián)合麻醉在剖宮產(chǎn)手術(shù)中的療效研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2019，48（24）：4173-4175.

[7]包菊，鄧春梅，曲元.不同硬膜外鎮(zhèn)痛模式對(duì)肥胖產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛效果和分娩方式的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35（10）：948-951.

[8]單濤，鮑紅光.超聲引導(dǎo)腰方肌阻滯用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].江蘇醫(yī)藥，2019，45（07）：704-706+709.

[9]李鐵建.病態(tài)肥胖產(chǎn)婦孕期并發(fā)癥以及剖宮產(chǎn)麻醉并發(fā)癥臨床分析[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2019，47（04）：481-482.

[10]李敏，黃貽勇，張衛(wèi)東.剖宮產(chǎn)手術(shù)腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)比硬膜外麻醉的有效性及安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].醫(yī)學(xué)綜述，2019，25（03）：603-607+611.

第一作者：謝靜，1987.11，女，漢，重慶大足，大足區(qū)人民醫(yī)院，麻醉科，第三軍醫(yī)大學(xué)，主治醫(yī)師，本科，大足區(qū)人民醫(yī)院，402360

通訊作者：劉霜，1991.11，女，漢族，銅梁，重慶大足區(qū)人民醫(yī)院，麻醉科，重慶醫(yī)科大學(xué)，醫(yī)師，本科， ?重慶市大足區(qū)醫(yī)院，402360

項(xiàng)目：重慶市大足區(qū)科技發(fā)展項(xiàng)目

項(xiàng)目名稱：超聲定位與傳統(tǒng)體表標(biāo)志定位在肥胖產(chǎn)婦正中入路的腰硬聯(lián)合穿刺中的對(duì)比研究

項(xiàng)目編號(hào)：DZKJ，2019ACC1019AE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997