郭宇杰 呂培文

摘要：燕京趙氏皮科流派起于趙炳南，呂培文老師將之發(fā)揚，強調(diào)整體辨證與局部辨證相結合的辨證思維體系，強調(diào)內(nèi)治與外治相結合。在治療慢性遷延性疾病時擅長運用消、托、補三法，消中有補，補中有消;當溫則溫、當寒則寒。半陰半陽之證，則必須先扶助正氣，采用健脾升陽之法，同時注意益氣祛瘀的應用，方可臨床奏效。活血化瘀法應用于慢性復發(fā)性銀屑病治療體驗。

關鍵詞：活血化瘀法、四藤二紅湯、調(diào)和陰陽

【中圖分類號】R758.63 【文獻標識碼】 A ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）02--01

時光飛逝，出師也快三年了！跟師四載，呂老在臨床診療時注重“氣血陰陽辨證”，強調(diào)整體辨證與局部辨證相結合，內(nèi)治與外治相結合，對我在臨床診療疾病是的思路影響頗深。

針對慢性遷延性疾病，老師擅長運用消、托、補三法，“消中有補，補中有消;當溫則溫、當寒則寒”（1）。對于半陰半陽之證（1），則須先扶助正氣，采用健脾升陽之法，同時注意益氣祛瘀的應用，方可臨床奏效。這些指導思想對于我在治療慢性頑固性銀屑病方面也有很好的指導意義。

當代醫(yī)家對銀屑病病因病機的認識有3種比較成熟的學說——血熱論、血瘀論和血虛論，除此外腎虛論近年也有流行趨勢。“趙炳南教授、朱仁康教授”均認為血熱是發(fā)病的主要依據(jù)，因七情內(nèi)傷，致氣機壅滯，郁久化火;飲食失節(jié)，致脾胃受傷，郁久化熱;或外受風邪，夾雜燥熱之邪客于肌膚所致。顧伯華教授認為該病由營血虧虛、生風生燥、肌膚失養(yǎng)而成，導致營血失和，氣血不暢，阻于肌表而發(fā)病;或因病久，風寒、風熱、濕熱之邪耗傷氣血，致使血虛風燥;又或肝腎不足，沖任失調(diào)，致使營血虧損;或因調(diào)治不當，毒熱流串，入于營血，內(nèi)侵臟腑，導致氣血兩燔而發(fā)病（4）。

趙老提出“血熱是機體的內(nèi)在因素，是銀屑病發(fā)病的主要根據(jù)”（2）。其中醫(yī)病機是“內(nèi)有蘊熱，郁于血分”。若病程日久，營血津液虧耗，則肌膚失養(yǎng)而成“血燥證”。若血受煎熬日久，氣血瘀結則成“血瘀證”（2）。

故尋常型銀屑病的治療應從“血”著眼，臨床可將銀屑病分為血熱型、血燥型、血瘀型來論治。其中血熱又往往是發(fā)病的關鍵，因熱可以致瘀，血虛亦可致瘀;瘀久又可以化熱，加劇血熱蘊結，導致瘀熱互結，經(jīng)絡阻滯，氣血失常（3）。

所以呂培文教授認為銀屑病的治療重在“理血”（1），在銀屑病進行期，中醫(yī)辨證多屬血熱內(nèi)蘊，治療重在涼血活血，使之涼血又不瘀滯;靜止期及消退期，中醫(yī)辨證多屬血燥或血瘀，治宜養(yǎng)血活血或活血化瘀，阻斷其瘀熱互結。整個治療過程中應注意“益氣祛瘀”（1）的應用，切不可拘于“炎癥”而過用清法，損傷正氣，反使疾病遷延不愈。

筆者認為銀屑病的發(fā)生與“血”關系密切。血分有熱是銀屑病的主要病因，久病耗傷氣血，則血虛風燥，血熱血燥形成瘀血。而“瘀血”長期存在，則是銀屑病遷延難愈的主要因素，故“益氣祛瘀”治療應貫穿始終，而久病氣陰耗損，陰陽失和，故診治時需調(diào)和陰陽。同時不要無限制地使用涼血清熱藥，長期大量使用苦寒清熱藥則會傷及脾胃，會造成寒凝血瘀，進而又形成頑固性斑塊。

病案舉例：

患者王某，男性。49歲;2018年11月09日就診，患者既往體健，有銀屑病史20余年，呈冬重夏輕發(fā)病;自訴10月初，因淋浴后感冒，咽部疼痛，誘發(fā)銀屑病，軀干四肢散發(fā)綠豆大小的暗紅色斑疹，自覺瘙癢，對癥治療，療效欠佳，遂來就診。

現(xiàn)癥見：軀干四肢散發(fā)花生大小的暗紅色斑疹，部分皮損上覆銀白色鱗屑，夜間瘙癢明顯。以雙下肢為重;可見抓痕、血痂，無滲出;晨起口略干苦，咽癢，有白痰，大便偏稀溏，飲食、睡眠可，面色晦暗，腰膝酸軟，四肢畏寒，體倦乏力，舌淡黯，苔薄白略膩，脈弦滑。

中醫(yī)臨床診斷：白疕（脾胃寒濕，氣虛血瘀）

治法：健脾散寒，活血通絡，祛濕止癢。

處方：秦艽10g、地黃10g、牡丹皮10g、丹參10g、

川芎10g、雞血藤15g、首烏藤10g、忍冬藤15g、

絡石藤15g、茵陳15g、澤瀉10g、茯苓15g、

玄參10g、炒薏仁15g、赤小豆10g、地榆10g、

白鮮皮15g、海桐皮15g、大腹皮15g、椿根皮15g。

水煎服，共7劑，每日1劑，早晚飯后溫服，禁食油膩、辛辣之品，少食海鮮、羊肉、韭菜及菌類食品。

外用青鵬軟膏與龍珠軟膏1：1混合，薄涂患處，揉熱封包半小時擦凈，每日一次。

二診：2018年11月16日

病情變化：患者服藥七劑，皮損處膚溫略高雙下肢皮損大部融合成片，鱗屑大部消退，瘙癢較前略有減輕，仍可見抓痕、血痂，無滲出;晨起口略干不苦，咽癢好轉，有少許白痰，大便成型偏軟，飲食欠佳，睡眠尚可，面色較前略紅潤，腰膝酸軟、四肢畏寒、體倦乏力未見明顯改善，舌淡黯，苔薄白，脈弦滑。

處方變化：

上方去川芎、炒薏仁、赤小豆、地榆加生黃芪15g、炒白術10g、生山楂10g、生麥芽10g，余藥不變。14劑煎服法、外用藥及用藥禁忌同前。

三診：2018年12月02日

病情變化：服中藥14劑，現(xiàn)癥見：原有皮損大部融合成片，顏色變暗，鱗屑基本消退，未見新發(fā)皮損，瘙癢明顯減輕，近日再次感冒，咽癢、咽痛明顯，偶有咳嗽、咳痰，晨起口略干苦，大便成型，飲食較前略有好轉，排氣較少，面色略紅潤，仍有體倦乏力，腰膝酸軟感，四肢畏寒明顯減輕;舌淡黯，苔薄白，脈弦滑。

處方變化：

二診方去茯苓、玄參、生山楂、生麥芽加金蓮花10g、茜草炭15g、地榆炭15g、炒麥芽15g。共7劑煎服法及用藥禁忌同前。AE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997

外用龍珠軟膏外用，薄涂患處，涂后揉熱，封包半小時擦凈，每日一次。

四診：2018年12月10日

病情變化：患者針對感冒調(diào)方后，服中藥7劑，臨床見：原有皮損融合成片，鱗屑消退，遺留暗褐色色素沉著，可見少許新發(fā)皮損，偶有癢感，時有咳嗽、咳痰，晨起口略干苦，大便成型偏軟，飲食、睡眠尚可，食后自覺腹脹，排氣較少，面色紅潤，仍有體倦乏力，腰膝酸軟感，四肢畏寒明顯減輕;舌淡黯，苔薄白，脈細滑。

處方：秦艽10g、地黃10g、牡丹皮10g、丹參10g、

雞血藤15g、首烏藤10g、忍冬藤15g、絡石藤15g、

茵陳15g、澤瀉10g、白鮮皮15g、海桐皮15g、

大腹皮15g、椿根皮15g、生黃芪30g、炒白術10g、

金蓮花10g、焦山楂15g、焦神曲15g、焦麥芽15g。

水煎服，共7劑，每日1劑，早晚飯后溫服，禁食油膩、辛辣之品，少食海鮮、羊肉、韭菜及菌類食品。外用同前。

病例探討：

患者初診有銀屑病史20余年，冬重夏輕，本病久耗氣血，以致血虛風燥，熱瘀互結;故辨證為：陰陽不和，脾胃寒濕，氣虛血瘀。給予“雞血藤、首烏藤、忍冬藤、絡石藤”--四藤溝通上下，調(diào)和陰陽;秦艽、地黃、牡丹皮滋陰清熱，養(yǎng)血祛風;體倦乏力，大便稀溏等脾胃寒濕之像，給予茵陳、澤瀉、茯苓等，健脾利濕;面色晦暗，四肢畏寒，給予丹參、玄參、川芎，溫經(jīng)通絡，活血散瘀;皮損暗紅、瘙癢給予白鮮皮等四皮涼血消斑，祛風止癢;

青鵬和龍珠1：1混合外用以達活血散瘀，去腐生肌的功效，內(nèi)外配合治療銀屑病以增強療效。

二診部分斑疹融合，鱗屑基本消退，說明瘀滯散開，咽癢好轉，有少許白痰，大便成型偏軟，表明寒濕排出，四肢畏寒、體倦乏力未見明顯改善則體現(xiàn)了患者元氣仍有不足，故對癥去川芎、炒薏仁、赤小豆、地榆加生黃芪、炒白術、生山楂、生麥芽以提胃氣，健脾氣，補元氣;

三診斑疹融合顏色變暗，鱗屑消退，說明瘀滯已基本消散。仍有腰膝酸軟感，但四肢畏寒明顯減輕，體現(xiàn)了元氣漸漸充足，但再次感冒，咽癢、咽痛，則提示外邪侵襲，須加強注意，防止病情反復，故對癥去茯苓、玄參、生山楂、生麥芽加金蓮花、茜草炭、地榆炭、炒麥芽;

且因肥厚性皮損基本變平，不在需要加強活血化瘀的功效，故單用龍珠軟膏以去腐生肌促進新生皮膚。

四診皮損消退，遺留暗褐色色素沉著體現(xiàn)瘀滯散盡，仍有體倦乏力，四肢畏寒明顯減輕說明元氣也在慢慢補足，有少許新發(fā)皮損說明病情控制平穩(wěn)，故最后收尾方去茜草炭、地榆炭、炒麥芽加焦山楂、焦神曲、焦麥芽、生黃芪用量加倍鞏固治療。

通看治療過程，益氣祛瘀，調(diào)和陰陽貫穿始終，“四藤二紅湯”在本病案治療應用療效顯著，內(nèi)外配合治療肥厚性皮損效果明顯。慢性銀屑病遷延過程中，常出現(xiàn)寒熱交雜，陰陽不調(diào)，氣血失和之癥，因虛而瘀最為常見，故補氣養(yǎng)血也是必需的?！把院蜑檠a，氣血平和，頑疾方退”（1），病人在藥力幫助下，恢復自身功能，才能減少疾病復發(fā)的概率。

參考文獻：

[1]呂培文，王玉章皮外科及腫瘤證治精粹[M]。北京：科學技術出版社。

[2]北京中醫(yī)醫(yī)院，趙炳南臨床經(jīng)驗集[M]。北京：人民衛(wèi)生出版社。

[3]中國中醫(yī)研究院廣安門醫(yī)院，朱仁康臨床經(jīng)驗集[M]。北京：人民衛(wèi)生出版社。

[4]顧伯華，中醫(yī)外科臨床手冊[M]。上海：上?？茖W技術出版社。AE4D10D9-87BB-4EC0-BFD5-90F2EA5C4997