趙璐 申文婷 張明紅 禚偉 楊南南 王殿強(qiáng)

淚囊炎是眼科的常見病及多發(fā)病，主要表現(xiàn)為流淚及眼部分泌物增多，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。淚囊炎作為眼部感染病灶，會(huì)引起結(jié)膜炎、角膜炎、角膜潰瘍等疾病。特別是內(nèi)眼手術(shù)前，必須提前處理，否則可能引起術(shù)后眼內(nèi)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是治療慢性淚囊炎主要手術(shù)方式[1]，然而對(duì)小淚囊慢性淚囊炎的患者，手術(shù)難度大，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，提高此類患者手術(shù)成功率具有重要意義。我們嘗試在常規(guī)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，實(shí)施淚總管暴露，即增大骨窗，將淚囊壁向上延伸到淚囊頂端，最大程度暴露淚囊黏膜，并將淚囊黏膜與鼻黏膜充分對(duì)合，以期提高小淚囊慢性淚囊炎的手術(shù)成功率。現(xiàn)對(duì)我院2016年1月至2018年12月間確診為慢性淚囊炎患者94例(106只眼)行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)患者進(jìn)行臨床分析，報(bào)告如下。

資料與方法

一、一般資料

回顧性病例對(duì)照研究。研究對(duì)象為2016年1月至2018年12月就診于我院的慢性淚囊炎患者94例(106只眼)。本研究通過山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬青島眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，批號(hào)：青眼倫審(快)(2020)39號(hào)。入院完善視力、裂隙燈、非接觸眼壓計(jì)、眼底等眼科常規(guī)檢查，以及淚道沖洗、鼻內(nèi)鏡檢查、淚囊造影等淚道相關(guān)檢查。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：具有溢淚、分泌物多癥狀，按壓淚囊區(qū)可見膿性分泌物溢出，淚道沖洗顯示鼻淚管阻塞，符合淚囊炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均行CT淚囊造影檢查(自上淚點(diǎn)或下淚點(diǎn)進(jìn)針注入生理鹽水，將淚囊分泌物沖洗干凈，將復(fù)方泛影葡胺注入淚囊，至造影劑自另一淚點(diǎn)返流，再行CT檢查)，初步判斷淚囊大小、鼻腔情況。術(shù)前淚囊造影以淚囊橫徑最大橫切面(中鼻甲前段附著處起始部分平面)進(jìn)行對(duì)比：橫徑<2 mm初步判定為小淚囊[2]。評(píng)估全身情況如高血壓、糖尿病、心臟病等。術(shù)前術(shù)后1周停用抗凝藥。所有患者均行鼻內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)后隨訪至12個(gè)月。

二、病例分組

將94例(106只眼)分為A、B兩組。A組：44例(52只眼)施行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，術(shù)中暴露至淚總管。B組：50例(54只眼)施行常規(guī)鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)。

三、使用儀器設(shè)備和材料

Storz內(nèi)鏡系統(tǒng)、美敦力動(dòng)力系統(tǒng)、0°鼻內(nèi)鏡、淚囊鼻腔吻合器械、止血材料等。

四、手術(shù)方法

1.患者仰臥于手術(shù)床上，心電監(jiān)護(hù)，鹽酸丙美卡因滴眼液(含鹽酸腎上腺素)棉片收縮鼻黏膜，丙美卡因滴眼液點(diǎn)、平衡鹽溶液沖洗結(jié)膜囊，常規(guī)消毒、鋪無菌巾。

2.帶線腦棉填塞后鼻孔，防止術(shù)中出血流入咽部。鼻腔中鼻甲前鼻黏膜局部浸潤(rùn)麻醉。2%利多卡因、0.1%羅哌卡因1：1混合液3 ml行術(shù)眼眶下神經(jīng)阻滯麻醉、3 ml滑車下神經(jīng)及篩前神經(jīng)麻醉。

3.鼻內(nèi)鏡下平中鼻甲前端附著處，鉤突為后界以板層刀做鼻黏膜切口(三角形切開鼻黏膜)(圖1)至骨表面，剝離子分離局部黏膜，翻轉(zhuǎn)黏膜瓣，暴露上頜骨額突及淚骨前部(圖2)。動(dòng)力系統(tǒng)金剛砂磨頭磨除上頜骨額突(圖3)，分離淚骨前部咬骨鉗將其咬除，形成骨窗，暴露淚囊內(nèi)壁(圖4)。

圖1 制作鼻黏膜瓣 圖2 暴露骨壁圖 圖3 磨除上頜骨額突 圖4 暴露淚囊圖 圖5 切開淚囊圖 圖6 淚囊瓣與鼻黏膜瓣對(duì)合

4.在探針指引下自淚囊內(nèi)側(cè)壁用板層刀縱形切開淚囊，上下切口前后呈T型延伸(圖5)。沖洗淚囊內(nèi)分泌物并清除骨窗周圍的骨屑(A組患者延伸至淚囊頂端，使淚總管充分暴露于鼻腔)。

5.將淚囊邊緣與鼻黏膜瓣對(duì)位，覆蓋裸露骨質(zhì)(淚囊上緣與上1/4鼻黏膜瓣吻合，淚囊后緣與中下3/4鼻黏膜瓣吻合，中下3/4多余鼻黏膜剪下貼附于淚囊前緣)(圖6)。

6.將止血材料覆蓋于淚囊黏膜與鼻粘膜對(duì)合處，固定，地塞米松、妥布霉素混合液注入止血材料。

五、術(shù)后用藥與隨訪

術(shù)后靜脈點(diǎn)滴抗生素1～2 d，術(shù)眼點(diǎn)0.5%加替沙星滴眼液、0.1%氟米龍滴眼液，丙酸氟替卡松鼻噴霧劑噴鼻，1次/d，共1個(gè)月；術(shù)后1、3、6、12個(gè)月隨訪，行鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥復(fù)查，清理吻合口周圍分泌物并沖洗淚道，觀察淚囊、鼻腔、吻合口上皮化及淚道功能恢復(fù)情況。

六、療效評(píng)估指標(biāo)

痊愈：治療后溢淚、結(jié)膜分泌物多癥狀消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示，吻合口黏膜上皮化，吻合口開放，淚道沖洗通暢。失?。褐委熀笕杂幸鐪I、分泌物多癥狀未改善，鼻內(nèi)鏡檢查顯示吻合口閉鎖，沖洗淚道：不通暢，伴有或不伴有分泌物。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。定量數(shù)據(jù)經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)顯示為正態(tài)分布且方差齊。兩組年齡、性別比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組率比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者年齡、性別對(duì)比

共94例(106只眼)進(jìn)入本研究，其中A組44例(52只眼)，B組50(54只眼)。兩組在性別、年齡、病程方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)(見表1)。

表1 兩組慢性淚囊炎患者年齡、性別對(duì)比

二、手術(shù)成功率對(duì)比

術(shù)后1個(gè)月：A組44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B組50例(54只眼)，47例(51只眼)成功。A組1例失敗，B組3例失敗，鼻內(nèi)鏡下檢查見吻合口閉鎖。A組成功率98.08%(51/52)，B組94.44%(51/54)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

表2 兩組慢性淚囊炎患者術(shù)后效果(成功率)比較

術(shù)后3個(gè)月：A組44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B組50例(54只眼)，44例(48只眼)成功。A組1例失敗，B組6例失敗，鼻內(nèi)鏡下檢查見吻合口閉鎖。A組成功率98.08%(51/52)，B組88.89%(48/54)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后6個(gè)月：A組44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B組50例(54只眼)，43例(47只眼)成功。A組1例失敗，B組7例失敗，鼻內(nèi)鏡下檢查見吻合口閉鎖。A組成功率98.08%(51/52)，B組87.04%(47/54)，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后12個(gè)月：A組44例(52只眼)，43例(51只眼)成功；B組50例(54只眼)，42例(46只眼)成功。A組1例失敗，B組8例失敗，鼻內(nèi)鏡下檢查見吻合口閉鎖。A組成功率98.08%(51/52)，高于B組85.19%(46/54)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

1989年McDonogh等[3]完成了現(xiàn)代第1例鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)，并獲得成功。歷經(jīng)30年的發(fā)展，隨著對(duì)淚道及鼻腔解剖的深入了解，內(nèi)鏡手術(shù)操作技巧的熟練掌握，內(nèi)鏡設(shè)備的不斷更新，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)逐漸成為治療淚囊炎的主要方式，其成功率約為75%～95%[4，5]。

盡管鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)具有許多優(yōu)點(diǎn)，如微創(chuàng)、術(shù)野清晰、面部無瘢痕、手術(shù)時(shí)間短、手術(shù)成功率高等，但是常規(guī)手術(shù)方式治療小淚囊相對(duì)大淚囊患者成功率低。Hammoudi等[6]研究表明，大淚囊行鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)手術(shù)成功率為93%，小淚囊手術(shù)成功率僅為71%。我們的研究中術(shù)后1年手術(shù)成功率大淚囊者為95%，小淚囊僅為85.19%。因此，探索提高小淚囊慢性淚囊患者的手術(shù)成功率的方法，具有重要的臨床意義。

正常淚囊上段為盲端，較寬，下段較窄，上下長(zhǎng)約12 mm，寬4～7 mm，容積為1～3 ml[7]。淚囊的大小除先天發(fā)育因素外，還跟淚囊炎的病程長(zhǎng)短、是否為急性期、是否有淚道手術(shù)史等因素密切相關(guān)。術(shù)前我們可以根據(jù)指壓征以及淚囊造影來粗略判斷淚囊大小。按壓淚囊分泌物無明顯分泌物返流為指壓征陰性，淚囊造影檢查淚囊呈斑點(diǎn)狀顯影一般為小淚囊。但這些方法均可能存在一定誤差，淚囊的實(shí)際大小只有手術(shù)切開淚囊才能準(zhǔn)確判斷。由于淚囊與鼻淚管無明確分界，淚囊最大縱徑誤差相對(duì)較大[8]，目前對(duì)于小淚囊的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們的研究將術(shù)中所見淚囊水平徑≤2 mm、矢狀徑≤4 mm、內(nèi)眥韌帶下垂直徑3～5 mm確診為小淚囊[9]。

Stupp等[10]通過術(shù)前計(jì)算淚囊尺寸，認(rèn)為淚囊大小與手術(shù)成功率有關(guān)，大淚囊手術(shù)成功率高，小淚囊患者淚囊壁萎縮、疤痕化，淚囊內(nèi)側(cè)黏膜瓣外翻存在張力，術(shù)后吻合口易閉鎖。充分暴露并恰當(dāng)?shù)奶幚頊I囊黏膜是手術(shù)成功的保障。而小淚囊患者因淚囊黏膜少，只有暴露淚總管才能充分暴露淚囊黏膜，小淚囊切開后，因淚囊黏膜組織主要位于淚總管周圍，手術(shù)時(shí)需沿淚囊壁向上切開至淚囊頂端，以盡量暴露淚總管，最大程度增大吻合口，同時(shí)手術(shù)時(shí)要避免損傷淚總管開口周圍淚囊黏膜，以防術(shù)后肉芽形成以及瘢痕粘連，造成吻合口閉鎖。Wormald等[11]研究表明，如果在術(shù)中通過開放的淚囊可以看到淚總管口，說明造孔的位置已足夠高，骨窗面積已足夠大，淚囊已充分開放，有利于減少術(shù)后復(fù)發(fā)。

我們認(rèn)為，骨窗的大小和位置是影響淚總管暴露程度的關(guān)鍵因素。Massegur等[12]強(qiáng)調(diào)在上頜骨額突和淚骨之間用Smith-Kerrison咬骨鉗造骨孔，充分暴露淚囊。Gupta[13]研究發(fā)現(xiàn)，60例手術(shù)失敗的病例中50%是因?yàn)楣强椎奈恢煤痛笮〔缓线m。骨窗面積大，可以使淚囊黏膜瓣充分翻轉(zhuǎn)，以利于淚囊黏膜與鼻黏膜的吻合；骨窗位置高，才能充分暴露淚囊，進(jìn)一步暴露淚總管；骨窗邊緣光滑，用鼻黏膜覆蓋裸露骨質(zhì)，減少肉芽增生，縮短吻合口上皮化時(shí)間，促進(jìn)吻合口的形成。骨窗面積一般不能小于10 mm[14]。但是骨窗過大會(huì)導(dǎo)致裸露骨質(zhì)增多，增加肉芽增生及瘢痕形成的風(fēng)險(xiǎn)。通常我們做的骨窗上緣位于內(nèi)眥韌帶中鼻甲腋上方7～8 mm處，下緣靠近鼻淚管開口處，后緣與淚囊窩底部平齊，充分暴露淚囊，保持引流通暢，有利于提高手術(shù)成功率。

在淚總管暴露的基礎(chǔ)上，還要注意以下操作步驟才能進(jìn)一步提高成功率。(1) 恰當(dāng)處理淚囊黏膜與鼻黏膜。淚囊黏膜切開位置應(yīng)盡可能靠近淚囊外側(cè)壁，使淚囊內(nèi)側(cè)壁充分展開，盡可能的增大淚囊黏膜。術(shù)中修剪鼻黏膜瓣，將其與淚總管淚囊黏膜邊緣對(duì)邊緣的吻合，以達(dá)到縫合效果，使黏膜快速愈合，其余鼻黏膜瓣覆蓋裸露骨質(zhì)，可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，減少肉芽增生以及瘢痕組織的形成。(2)恰當(dāng)選擇吻合口止血材料。術(shù)后，將止血材料置于吻合口及周圍，可起到止血、支撐吻合口、撐開淚囊、壓貼淚囊黏膜和鼻黏膜瓣、促進(jìn)創(chuàng)口恢復(fù)，防止黏膜瓣移位，減輕術(shù)后吻合口攣縮等作用。美樂膠在舒適性、可吸收性、可塑性方面優(yōu)于納吸棉、明膠海綿及千創(chuàng)復(fù)。(3)恰當(dāng)使用術(shù)后噴鼻劑。糖皮質(zhì)激素噴鼻劑具有抗炎、減輕水腫，促進(jìn)上皮生長(zhǎng)，防止粘連，預(yù)防肉芽及瘢痕形成，從而防止吻合口閉鎖。

綜上所述，對(duì)于小淚囊慢性淚囊炎患者，鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔吻合術(shù)是有效的手術(shù)方式。術(shù)中骨窗面積大、骨窗位置高、骨窗邊緣光滑，充分暴露淚總管，保護(hù)及對(duì)合淚囊黏膜及鼻黏膜，可有效提高手術(shù)成功率。同時(shí)，注意造瘺口的處理方式、精細(xì)化操作等手術(shù)技巧，促進(jìn)創(chuàng)面愈合與上皮化形成，對(duì)預(yù)后具有重要意義。