衛(wèi) 攀，李小妹，尹 姣，蔡春青，郭曉嵐

（1. 空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710038；2. 西安交通大學醫(yī)學部，陜西 西安 710000）

近年來，隨著經(jīng)濟的快速發(fā)展、居民生活方式的改變，人們長期暴露于冠心病的各種危險因素中，使冠心病的發(fā)病率、醫(yī)療費用等均呈現(xiàn)上升趨勢，全球疾病負擔日漸嚴重[1]。據(jù)推算，我國心血管病現(xiàn)患人數(shù)約為3.30 億，其中冠心病患者約1 100 萬人，在城鄉(xiāng)居民疾病死亡構(gòu)成比中占首位[2]。冠心病尚無法通過臨床手段治愈，故需要患者具有識別自身危險因素、改變不良生活方式等自我管理行為[3]。自我管理意向是患者執(zhí)行自我管理行為的重要心理學變量，反映患者愿意付出多大努力、花費多少時間去進行有效的自我管理，是影響自我管理行為重要的中介因素[4]。本研究以健康信念模型和計劃行為理論為理論框架，編制冠心病患者自我管理意向問卷，并對其信效度進行檢驗，為冠心病患者自我管理相關研究提供評估工具。

1 冠心病患者自我管理意向問卷的編制及檢驗

1.1 問卷的編制

1.1.1 確定問卷維度以冠心病、自我管理、健康信念模型、計劃行為理論等中英文關鍵詞檢索國內(nèi)外相關文獻[5-7]。健康信念模型[8]和計劃行為理論[9]對患者行為意向均具有預測作用，健康信念模型中的自我效能變量和計劃行為理論中的知覺行為控制變量在個體對行為控制能力中有交叉點，整合兩大行為理論框架可提高對自我管理意向的預測力度[10]。課題組根據(jù)整合行為理論框架確定問卷維度，包括行為益處感認知、行為障礙感認知、疾病嚴重感認知、疾病危機感認知、行為態(tài)度、主觀規(guī)范、知覺行為控制7個維度。

1.1.2 構(gòu)建條目池在查閱國內(nèi)外相關文獻、咨詢心血管臨床護理專家及研究團隊成員討論的基礎上，通過對2 例冠心病患者進行預訪談，經(jīng)研究團隊討論后確定訪談提綱。采用方便抽樣法，對在空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院住院的20 例冠心病患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，其中男性12 例（60.00%）、女性8 例（40.00%），年齡45～72 歲，平均年齡為（54.6±11.2）歲。訪談提綱如下：①您認為冠心病自我管理行為包括哪些方面？②您平時的自我管理行為做得怎么樣？③您覺得影響您進行自我管理的因素有哪些？④您覺得進行自我管理會給您帶來什么好處？⑤您覺得如果不進行自我管理會導致什么結(jié)果？為什么？⑥您在進行自我管理中遇到哪些困難？您覺得自己可以克服嗎？為什么？訪談結(jié)束后將訪談內(nèi)容進行編碼整理，歸納為7 個維度、34個條目。

1.1.3 實施專家咨詢選擇與本研究領域相關的臨床醫(yī)療、臨床護理、護理管理、護理教育、心理學、公共衛(wèi)生專家進行專家咨詢。專家遴選標準：心內(nèi)科臨床和護理專家具備高級職稱，從事冠心病臨床診療和護理相關工作10 年以上；護理管理和護理教育專家具備高級職稱，從事相關工作10 年以上；心理學和公共衛(wèi)生專家為中級及以上職稱，從事相關工作5 年以上。最終18 名專家完成了第1 輪專家咨詢，16 名專家完成了第2 輪專家咨詢。2 輪咨詢專家一般資料，見表1。專家咨詢主要以問卷星、面呈發(fā)放問卷的方式進行。問卷內(nèi)容主要有：問卷條目與所在維度是否一致、問卷條目的語言表達是否有缺陷和不足、問卷是否全面有效地測量自我管理認知及態(tài)度、該問卷其他方面存在的問題及其相應的修改意見。第1 輪專家咨詢問卷中向?qū)＜液喴榻B研究目的、各維度條目的含義及具體意見和建議，研究團隊根據(jù)專家咨詢意見修改表達模糊的條目并對條目內(nèi)容進行整理。第2 輪專家咨詢請專家對條目內(nèi)容按照“1=不相關、2=弱相關、3=比較相關、4=非常相關”進行打分。2 輪專家咨詢的問卷回收率分別為100.00%、88.89%。專家權(quán)威系數(shù)分別為0.945、0.925。根據(jù)2 輪專家咨詢意見，研究團隊討論修改了8 個條目、增加了6 個條目、合并了2 個條目、刪除了3 個條目，形成了7 個維度、35 個條目的初始問卷。

表1 兩輪咨詢專家的一般資料

1.1.4 初始問卷的預調(diào)查采用目的抽樣法，選擇不同性別、文化程度、經(jīng)濟水平等的25 例冠心病患者進行預調(diào)查。每個維度的條目均采用Likert 5級評分法，將“非常不贊同、不贊同、不確定、贊同、非常贊同”分別賦值1～5 分，分值越高表示自我管理意向越強烈。剔除條目缺失值＞5%的問卷2 份，回收有效問卷23 份。研究團隊根據(jù)患者的反饋情況，調(diào)整、修改表達模糊的條目，最終形成正式問卷，其維度和條目數(shù)同初始問卷。

1.2 問卷的檢驗

1.2.1 對象采用方便抽樣法，選擇2020年3—5月在空軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病患者為研究對象。納入標準：符合美國心臟病學會冠心病診斷標準；語言交流及理解能力正常，能獨立填寫問卷或在調(diào)查者幫助下能完成問卷；知情同意且自愿參加本次調(diào)查。排除標準：合并嚴重的腦、腎、肝等臟器疾病或其他嚴重的軀體疾??；有明顯的意識障礙和嚴重的認知障礙。最終有效調(diào)查210 例患者，一般資料見表2。

表2 正式調(diào)查對象的一般資料 （N=210）

1.2.2 正式調(diào)查調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導語向調(diào)查對象說明調(diào)查的目的、方法等，由被調(diào)查者自行填寫問卷，對于無法完成問卷填寫的患者由調(diào)查員或家屬根據(jù)患者真實情況代為填寫。根據(jù)問卷的信效度檢驗樣本量要求[11]，考慮到漏填等無效問卷，樣本量增加20%，最終樣本量取210 例。正式調(diào)查共發(fā)放問卷210份，回收有效問卷210份，有效回收率為100.00%。

1.2.3 統(tǒng)計學方法采用SPSS 18.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。內(nèi)容效度采用內(nèi)容效度指數(shù)[11]（content validity index，CVI）檢驗，其中條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)（item level CVI，I-CVI）用相關性評分為3或4分的專家數(shù)除以專家總數(shù)計算，總問卷水平的內(nèi)容效度指數(shù)（scale-level CVI，S-CVI）用專家評分為 3 或 4 分的條目數(shù)除以條目總數(shù)進行計算。區(qū)分效度采用臨界比值法[11]：以問卷總得分從高到低排序，前27%和后27%作為高分組和低分組的界限，兩組進行差異值比較，總得分及各維度得分進行獨立樣本t檢驗。結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析和內(nèi)在相關系數(shù)法[11]：探索性因子分析采用主成分分析和方差最大化正交旋轉(zhuǎn)法；內(nèi)在相關性檢驗采用Pearson 相關系數(shù)進行問卷各因子之間以及各因子與總體之間的相關性評價。采用Cronbach’s α 系數(shù)評價問卷內(nèi)部一致性。從210 例接受正式調(diào)查的患者中隨機抽取20例患者于2周后再次進行調(diào)查，采用2 次調(diào)查結(jié)果的Pearson 相關系數(shù)評價問卷的重測信度。以P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 效度①表面效度：經(jīng)過2輪專家咨詢和預調(diào)查，修正問卷中不易被冠心病患者理解的條目，咨詢專家認為修正后各條目容易理解、表達清楚、易于接受，具有較好的表面效度。②內(nèi)容效度：根據(jù)專家評定結(jié)果，該問卷各條目 I-CVI 為 0.902～1.000，S-CVI 為 0.965，專家認為修改后各維度條目能較好地代表所測量的內(nèi)容。③區(qū)分效度：本研究有效調(diào)查問卷共210 份，總得分前27%為高分組、后27%為低分組，對應分數(shù)分別為108 分、48 分。分別將總得分及各維度得分進行獨立樣本t檢驗，臨界比值法結(jié)果顯示，高分組和低分組的總分和各維度得分比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001），見表3。④結(jié)構(gòu)效度：采用碎石檢驗提取7 個因子進行主成分分析，累積方差貢獻率為67.428%。對各維度間及維度與總問卷的相關性進行分析，結(jié)果顯示各維度間相關系數(shù)為0.564～0.814（P＜0.05），各因維度與總問卷的相關系數(shù)為0.529～0.939（P＜0.05），表明維度與總體概念一致，又存在差異，也不可互相取代。見表4、表5。

表3 冠心病患者自我管理意向的區(qū)分效度檢驗（分，）

表3 冠心病患者自我管理意向的區(qū)分效度檢驗（分，）

項目總分行為益處感認知行為障礙感認知疾病嚴重感認知疾病危機感認知行為態(tài)度主觀規(guī)范知覺行為控制高分組（n=56）99.42±9.40 12.13±2.18 16.21±3.08 10.53±2.54 12.25±3.05 12.34±2.03 9.28±2.35 7.53±1.56低分組（n=56）7.09±2.14 11.46±6.01 4.41±1.04 6.31±2.35 4.35±0.99 5.54±1.28 4.37±1.12 5.07±1.73 t值13.016 5.152 16.310 11.286 14.099 19.051 16.566 12.276 P值＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

表4 冠心病患者自我管理意向問卷各維度得分和總問卷得分的相關性分析 （r值）

表5 冠心病患者自我管理意向問卷各條目與所屬維度得分的相關性分析 （r值）

2.2 信度冠心病患者自我管理意向總問卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.864，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.838～0.859。冠心病患者自我管理意向總問卷的重測信度為0.846，各維度重測信度為0.648～0.827，見表6。

表6 冠心病患者自我管理意向問卷的信度（N=210）

3 討論

3.1 冠心病患者自我管理意向問卷編制的必要性及其意義既往研究發(fā)現(xiàn)，冠心病患者危險因素控制情況不好，可能與患者自我管理關注度不高，加之冠心病自我管理涉及日常生活諸多方面，具有長期性和復雜性，導致冠心病患者自我管理不夠理想[12-14]。謝博欽等[15]對冠心病患者自我管理影響因素預測因子分析發(fā)現(xiàn)，患者對疾病的認知水平與自我管理呈正相關，患者對冠心病的認知水平越高則應對態(tài)度及行為改變動機強度越大，進而影響其自我管理行為的改變。冠心病患者自我管理意向可反映冠心病患者愿意付出多大努力、花費多少時間去進行有效的自我管理。因此，了解患者有效執(zhí)行自我管理內(nèi)在行為動機，探索冠心病患者自我管理態(tài)度及認知，可為對患者進行有針對性的心理指導提供依據(jù)。為確保問卷條目內(nèi)容的實用性，研究者在問卷編制過程中考慮了以下內(nèi)容：①條目內(nèi)容不僅涵蓋患者對自我管理所帶來的益處感，可能會付出的代價、遇到的障礙，自我管理行為決策過程中感知到的社會壓力和可控制或掌握程度，同時還包含對個體對自身是否能夠有效進行自我管理并達到預期結(jié)果的主觀感知進行的綜合評估；②突出冠心病的特點，問卷內(nèi)容還包含疾病所導致健康問題的危害程度和并發(fā)癥等不良后果可能性的認知判斷，保證測量工具的特異性。冠心病患者自我管理意向問卷的每個條目采用Likert 5級評分法，各維度平均得分=該維度的總分÷該維度的條目數(shù)，標準化得分=（該維度的實際得分/該維度可能的最高得分）×100；標準化得分劃分為高、中、低 3 個水平，其中得分＞80 為高水平、60～80 為中等水平、＜60 為低水平。冠心病患者自我管理意向水平越低，說明執(zhí)行有效自我管理越差，這提示醫(yī)務人員需進行有效的個性化心理干預，激發(fā)患者自我管理的積極性，使患者主動參與到疾病的管理中，發(fā)揮患者的主觀能動性，從而提高冠心病患者的自我管理水平。

3.2 冠心病患者自我管理意向問卷的編制過程較科學本研究在查閱大量國內(nèi)外文獻的基礎上，以健康信念模模型和計劃行為理論為理論指導，構(gòu)建整合行為理論框架。為了確保問卷所涉及內(nèi)容的特異性，本研究對冠心病患者進行半結(jié)構(gòu)式訪談，將訪談內(nèi)容進行編碼整理，由研究團隊成員討論后擬定每個維度的條目，形成問卷的條目池。本研究選擇的專家來自心內(nèi)科臨床和護理、心理學、護理管理、護理教育及公共衛(wèi)生領域，工作年限均在10 年及以上，有利于獲得對問卷更為全面的解讀和評價[16]，并進一步篩選、修改和優(yōu)化問卷條目后形成初始問卷。通過對25 例冠心病患者的預調(diào)查，以評價初始問卷各維度、條目是否清晰合理。在問卷信效度檢驗階段，本研究經(jīng)過較為嚴格的項目分析、結(jié)構(gòu)效度檢驗、內(nèi)容效度檢驗、信度檢驗后，形成正式的冠心病患者自我管理意向問卷。該問卷用語較為通俗易懂，條目內(nèi)容表達較為明確，易于冠心病患者理解并可自行填寫，表明該問卷具有較好的實用性，可有效評估冠心病患者的自我管理意向。

3.3 冠心病患者自我管理意向問卷具有較好的信效度本研究所選擇的專家均來自全國各地知名綜合性醫(yī)院、護理院校和科研機構(gòu)，具有良好的代表性。本研究結(jié)果顯示，冠心病患者自我管理意向問卷各條目ICVI 為 0.902～1.000，S-CVI 指數(shù)為 0.965，各維度條目能較好地代表所測量的內(nèi)容。結(jié)構(gòu)效度通常被認為是最強有力的效度評價[17]。相關分析結(jié)果顯示，各維度間及各維度與問卷總分之間均呈正相關，探索性因子分析共提取了7 個公因子，累積方差貢獻率為67.428%。 本 研究總 問卷的 Cronbach’s α 系數(shù) 為0.864，各維度的Cronbach’s α 系數(shù)為0.838～0.859，說明問卷具有良好的內(nèi)部一致性[18]。總問卷的重測信度為0.846，各維度重測信度為0.648～0.827，說明問卷具有良好的穩(wěn)定性[18]。因此，可認為冠心病患者自我管理意向問卷具有較好的信效度。

4 小結(jié)

本研究利用健康信念模型和計劃行為理論整合行為學理論框架，編制了冠心病患者自我管理意向問卷，經(jīng)驗證該問卷具有良好的信度和效度，可為冠心病患者自我管理相關研究提供評估工具。本研究對象為來源于一家醫(yī)院，增加了研究對象的同質(zhì)性，但也限制了結(jié)論的外推性；此外，由于缺乏“金標準”，本研究未進行效標關聯(lián)效度分析，可在未來的研究中加以完善。