戴科軍 劉永萍 黃 雪 程 菁 方明明

1.蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院放療科，江蘇常州 213001；2.江蘇省常州市腫瘤醫(yī)院腫瘤中心，江蘇常州 213001

賁門癌是一種臨床上常見的胃癌類型，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生命健康[1-2]。臨床上常采用根治性放化療治療賁門癌，但放射通常會(huì)導(dǎo)致多個(gè)臟器能量?jī)?chǔ)備能力明顯減弱，加之老年賁門癌患者自身免疫功能低下，不僅會(huì)損傷機(jī)體的免疫功能，而且會(huì)加重機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，因此尋求一種有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式對(duì)于改善老年賁門癌患者預(yù)后具有重要意義[3-4]。既往研究指出[5]，全病程多學(xué)科診療模式（multidisciplinary team，MDT）可從態(tài)度、知識(shí)能等多方面提高患者的依從性，改善行放化療治療的老年食管癌患者的預(yù)后。然而，MDT 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)老年賁門癌根治性放化療患者的療效、免疫功能的影響尚不清楚，鑒于此，本研究選取蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的老年賁門癌根治性放化療患者行MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，獲得滿意效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年12 月至2019 年12 月我院收治的118 例老年賁門癌根治性放化療患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)信封法分為對(duì)照組和營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組，每組59 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理活檢及組織病理學(xué)確診為胃低賁門者，且均行根治性放化療；②年齡＞60 歲；③有手術(shù)禁忌證或放棄手術(shù)治療；④意識(shí)清晰，具有一定認(rèn)知能力；⑤患者及家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎、肺等臟器功能障礙；②合并其他惡性腫瘤；③伴有嚴(yán)重并發(fā)癥；④患自身免疫疾?。虎莺喜⑿哪X血管疾?。虎夼R床資料不全。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①患者在研究期間無法配合繼續(xù)本治療；②患者在研究期間病情突然發(fā)生變化，干擾和影響本研究；③研究期間因個(gè)人原因轉(zhuǎn)院治療。本研究通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

兩組患者均行根治性放化療。營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組采用MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，MIT 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)小組由護(hù)士、醫(yī)師、行為管理師、營(yíng)養(yǎng)師組成。由專職營(yíng)養(yǎng)師給予個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)咨詢、教育和口服營(yíng)養(yǎng)劑，營(yíng)養(yǎng)咨詢頻率為放療前1 次，放化療開始后每周1 次，持續(xù)6 周，放化療結(jié)束后4、8 周各1 次。根據(jù)患者的不良反應(yīng)程度、飲食質(zhì)量結(jié)構(gòu)和進(jìn)食數(shù)量差別，給予補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)劑；患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持參照“四階梯模式”，營(yíng)養(yǎng)支持路徑按照“五階梯模式”，放射治療開始前對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況主觀評(píng)估量表（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA，PG-SGA 分級(jí)為營(yíng)養(yǎng)良好：0～3 分；中度營(yíng)養(yǎng)不良：4～7 分；嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良：≥8 分）評(píng)分[6]為嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者及不能口服者予以靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，即腸外營(yíng)養(yǎng)治療。當(dāng)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無法獲取足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要結(jié)合全腸外營(yíng)養(yǎng)或部分腸外營(yíng)養(yǎng)?；颊吣繕?biāo)營(yíng)養(yǎng)量為每日20～35 kcal/kg，蛋白質(zhì)為1.2～2.0 g/kg，脂肪為1～1.3 g/kg，碳水化合物為3～5 g/kg。對(duì)照組：未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)教育指導(dǎo)及系統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持。患者自行進(jìn)食，放射治療黏膜反應(yīng)嚴(yán)重或電解質(zhì)紊亂時(shí)給予短期靜脈營(yíng)養(yǎng)，如葡萄糖溶液、復(fù)方氨基酸或脂肪乳。兩組均持續(xù)干預(yù)14 周。

1.3 觀察指標(biāo)

①PG-SGA 分級(jí)情況：干預(yù)前后分別采用PGSGA 進(jìn)行分級(jí)評(píng)估；②免疫功能：干預(yù)前后分別采集兩組患者血液4 ml，采用Allegra X-5 醫(yī)用離心機(jī)（美國(guó)，貝克曼）分離血清（離心時(shí)間為15 min，離心轉(zhuǎn)速為3500 r/min，離心半徑為10 cm），取上述血清采用免疫比濁法檢測(cè)兩組的血清免疫球蛋白M（immunoglobulin M，IgM），抗體購自上海血液生物醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：20161811。③抑郁程度：干預(yù)前后分別采用貝克抑郁量表（Beck depression inventory，BDI）[7]，無抑郁：分值為0～4 分；輕度抑郁：分值為5～13 分；中度抑郁：分值為14～20 分；重度抑郁：分值為≥21 分。④健康促進(jìn)生活狀況評(píng)分（health promoting lifestyle profile-Ⅱ，HPLP-Ⅱ）[8]，分值為50～208 分，分值越高代表患者的生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。等級(jí)分布資料采用秩和檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后PG-SGA 分級(jí)情況比較

干預(yù)前，兩組PG-SGA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組的PG-SGA 分級(jí)優(yōu)于干預(yù)前，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PG-SGA 分級(jí)情況比較[例（%）]

2.2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較

干預(yù)前，兩組IgM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組IgM 均較干預(yù)前降低，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組IgM低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較（）

表2 兩組患者干預(yù)前后免疫功能比較（）

注與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。IgM：免疫球蛋白M

2.3 兩組患者干預(yù)前后BDI 評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組BDI 評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組BDI 評(píng)分均較干預(yù)前降低，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后BDI 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組患者干預(yù)前后BDI 評(píng)分比較（分，）

注與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。BDI：貝克抑郁量表

2.4 兩組患者干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組HPLP-Ⅱ評(píng)分均較干預(yù)前升高，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

表4 兩組患者干預(yù)前后HPLP-Ⅱ評(píng)分比較（分，）

注與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。HPLP-Ⅱ：健康促進(jìn)生活狀況評(píng)分

3 討論

隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，老年賁門癌患者容易出現(xiàn)臟器及免疫功能下降，加上惡性腫瘤對(duì)機(jī)體造成的影響，很容易造成營(yíng)養(yǎng)不良[9-11]。老年賁門癌患者身體耐受能力差，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，根治性放化療已成為此類患者的常用治療方案，而放化療容易引發(fā)吞咽困難等并發(fā)癥，在一定程度上增加了營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，且患者多伴有抑郁狀態(tài)[12-13]。鑒于此，尋求一種有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)模式對(duì)于改善老年賁門癌患者的抑郁狀態(tài)具有重要的臨床意義。

相關(guān)研究指出[14-15]，PG-SGA 可反映機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前，兩組PG-SGA 分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組的PG-SGA 分級(jí)優(yōu)于干預(yù)前，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。研究顯示，對(duì)行根治性放化療的老年賁門癌患者采用MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。研究指出[16]，MDT 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)應(yīng)用于胸部、頭頸部腫瘤患者，可有效提高患者放療期間的蛋白攝入量及每日能量，增加患者的依從性。IgM 是機(jī)體體液免疫功能的常見指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體出現(xiàn)炎癥感染時(shí)，表現(xiàn)為IgM 水平升高[11]。本研究結(jié)果顯示，與干預(yù)前比較，干預(yù)后兩組IgM 水平均降低，且營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組更低，提示對(duì)行根治性放化療的老年賁門癌患者采用MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善患者的免疫功能。本研究中，干預(yù)后，與對(duì)照組比較，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組BDI 評(píng)分更低，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)組HPLP-Ⅱ評(píng)分更高，提示對(duì)行根治性放化療的老年賁門癌患者采用MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善患者的抑郁狀態(tài)及生活質(zhì)量。相關(guān)研究指出[17-18]，老年賁門癌患者多伴有抑郁狀態(tài)，MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)在滿足患者個(gè)體需求的同時(shí)，還給予患者適當(dāng)?shù)男睦硇枨?，以提高患者治療信心，改善患者的抑郁狀態(tài)。有研究指出[19-21]，MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)是依照營(yíng)養(yǎng)學(xué)的原理，對(duì)臨床患者實(shí)施的膳食營(yíng)養(yǎng)計(jì)劃，其是改善或維持機(jī)體組織器官、細(xì)胞功能及代謝，預(yù)防多器官功能衰竭的重要方法，并且有利于患者生理功能的調(diào)整，促進(jìn)患者康復(fù)。生活質(zhì)量涉及精神、心理等多個(gè)方面，評(píng)價(jià)生活質(zhì)量作為腫瘤研究的重要內(nèi)容，MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)的核心為“以患者為中心”，多個(gè)學(xué)科共同參與來改善患者的生活質(zhì)量[22-25]。

綜上所述，對(duì)行根治性放化療的老年賁門癌患者采用MTD 營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，可改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，改善免疫功能，且可改善患者的抑郁情緒及生活質(zhì)量。