劉亮，王旁，黨歡

目前，醫(yī)患關(guān)系問題已經(jīng)成為社會問題，甚至發(fā)生暴力傷醫(yī)事件，這對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展和就醫(yī)環(huán)境的穩(wěn)定造成了威脅［1］。在醫(yī)患沖突頻發(fā)、醫(yī)患關(guān)系緊張的背景下，強(qiáng)化醫(yī)院醫(yī)療糾紛管理，特別是重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置管理，對促進(jìn)醫(yī)院健康發(fā)展、維護(hù)醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)益有著重要意義［2］。空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院始終嚴(yán)守醫(yī)療安全底線，持續(xù)關(guān)注醫(yī)療糾紛管理，在重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置方面探索出一套行之有效的管理辦法。

1 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置的探索

1.1 精準(zhǔn)定性確保有的放矢 2018 年10 月1 日起施行的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理條例》［3］，首次從行政法規(guī)層面界定了醫(yī)療糾紛概念，統(tǒng)一了學(xué)界長期以來眾說紛紜的觀點，但未明確定義重大醫(yī)療糾紛。2019 年4 月10 日起施行的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)投訴管理辦法》，規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置預(yù)案，但仍未界定重大醫(yī)療糾紛事件概念。

為實現(xiàn)精準(zhǔn)化管理，避免一般性醫(yī)療糾紛處置“越位”或重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置“缺位”，醫(yī)院根據(jù)《中華人民共和國刑法修正案（九）》，國家衛(wèi)健委《關(guān)于進(jìn)一步做好維護(hù)醫(yī)療秩序工作的通知》和國家衛(wèi)健委、公安部、司法部等聯(lián)合出臺的《關(guān)于印發(fā)嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法犯罪專項行動方案的通知》等規(guī)范性文件，結(jié)合醫(yī)療糾紛管理實踐，將重大醫(yī)療糾紛事件界定為醫(yī)患雙方因診療活動發(fā)生爭議而出現(xiàn)危害醫(yī)務(wù)人員人身安全、破壞醫(yī)院醫(yī)療秩序和財物的行為，包括采用暴力手段傷害醫(yī)務(wù)人員或糾紛調(diào)處人員，圍堵、威脅醫(yī)務(wù)人員或糾紛調(diào)處人員，沖擊、圍堵醫(yī)療區(qū)域或行政辦公區(qū)域，打砸醫(yī)療及其他辦公設(shè)備設(shè)施，拒不將尸體移送太平間或搶奪尸體，設(shè)靈堂、燒紙錢、擺花圈、拉橫幅標(biāo)語以及其他嚴(yán)重影響醫(yī)療秩序的行為。準(zhǔn)確定性為重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置奠定了基礎(chǔ)。

1.2 確立原則確保步調(diào)一致 在多年的醫(yī)療糾紛調(diào)處實踐中，醫(yī)院總結(jié)確立了4 項重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置原則。一是預(yù)防為先原則。應(yīng)急管理應(yīng)實現(xiàn)與風(fēng)險管理的有效銜接和融合［4］，通過科室-機(jī)關(guān)-醫(yī)院三級醫(yī)療糾紛防控體系，應(yīng)用質(zhì)量強(qiáng)化、風(fēng)險識別、預(yù)警報告、介入干預(yù)、落實獎懲、教育培訓(xùn)的閉環(huán)式管理模式，將重大醫(yī)療糾紛事件消滅在萌芽狀態(tài)，有效防范隱患擴(kuò)大升級爆發(fā)。二是人人有責(zé)原則。醫(yī)療糾紛的“面”為醫(yī)療問題，但“里”為醫(yī)院系統(tǒng)性問題；妥善處置醫(yī)療糾紛，“表”雖是醫(yī)務(wù)部門職責(zé)，“實”卻是全院各部門義務(wù)，重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置應(yīng)實現(xiàn)多部門聯(lián)動［5］，形成合力，共同維護(hù)醫(yī)院安全穩(wěn)定。三是緊急處置原則。重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置的關(guān)鍵在于迅速控制局面，快速平息事態(tài)［6］。發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)快速反應(yīng)，第一時間介入處置，采取果斷措施控制事態(tài)發(fā)展。四是依法處理原則。嚴(yán)格按照法律規(guī)定來處理醫(yī)患矛盾［7］，應(yīng)對重大醫(yī)療糾紛事件，要堅持依法辦事，注重證據(jù)留存，加強(qiáng)與公安、司法部門協(xié)同，嚴(yán)厲打擊涉醫(yī)違法行為，切實維護(hù)醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員合法權(quán)利?；驹瓌t的確立為重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置提供了行動指南。

1.3 整合職能確保管理高效 實施扁平化管理模式，加快信息傳遞速度，能夠有效提升管理效率［8］。醫(yī)院在實行傳統(tǒng)金字塔管理模式的同時，施用扁平化管理模式構(gòu)建重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置組織機(jī)構(gòu)。成立由院領(lǐng)導(dǎo)任組長，醫(yī)務(wù)、政工、院務(wù)、護(hù)理等機(jī)關(guān)負(fù)責(zé)人為成員的領(lǐng)導(dǎo)小組，實施統(tǒng)籌領(lǐng)導(dǎo)。根據(jù)實踐經(jīng)驗，應(yīng)急管理組織機(jī)構(gòu)下設(shè)組別過多易出現(xiàn)責(zé)任“真空”，降低管理效率，因此醫(yī)院“精兵簡政”，單設(shè)應(yīng)急處置組，統(tǒng)一負(fù)責(zé)組織具體應(yīng)急處置，有權(quán)直接調(diào)動全院人財物如安保力量、裝備車輛、藥品耗材等，能夠直接決策指揮處置、組織傷員救治，協(xié)調(diào)地方行政部門。領(lǐng)導(dǎo)小組側(cè)重于政策支持、建設(shè)管理、重大事項決策等頂層管理，應(yīng)急處置組負(fù)責(zé)全面指揮、全面協(xié)調(diào)、全程處置的具體工作落實，形成了管理科學(xué)、機(jī)動高效的重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置組織機(jī)構(gòu)。1.4 創(chuàng)新模式確?？焖夙憫?yīng) 建立科學(xué)的應(yīng)急處置流程能夠準(zhǔn)確判斷、快速處理、有效化解醫(yī)患糾紛［9］。2019 年，醫(yī)院醫(yī)務(wù)處牽頭，全面優(yōu)化升級重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置機(jī)制和流程。為確保任務(wù)高標(biāo)準(zhǔn)高質(zhì)量落地落實，開展院內(nèi)調(diào)研5 輪次，組織院內(nèi)專家研討2 次，派出專班赴國內(nèi)6 所同級別、同體量大型三級甲等軍隊和地方醫(yī)院“取經(jīng)”。開展試運行演練3 次，并針對問題邀請公安、法院、消防等地方單位專家指點把關(guān)。建立了報告、響應(yīng)、處置、總結(jié)、整改的流程，提升銜接緊密、運行順暢的重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置機(jī)制，近年來重大醫(yī)療糾紛事件警情均第一時間有效處置、妥善解決。

在重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置過程中，快速反應(yīng)是重中之重［10］。為進(jìn)一步提升應(yīng)急管理效能，醫(yī)院創(chuàng)新建立“醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)一體化服務(wù)平臺”，自主研發(fā)集醫(yī)鬧呼救、智慧門禁、手衛(wèi)生監(jiān)督等功能于一體的智能工卡系統(tǒng)。應(yīng)用智能工卡，醫(yī)務(wù)人員可實現(xiàn)院內(nèi)隨時隨地報警，就近安保工作人員可于3 min 內(nèi)到達(dá)事發(fā)地，及時保護(hù)醫(yī)務(wù)人員人身安全、維護(hù)醫(yī)療秩序，使應(yīng)急處置效率更高、醫(yī)務(wù)人員安全感更強(qiáng)。

1.5 健全機(jī)制確保妥善處置 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置完畢后，第一時間組織專家評定醫(yī)療行為是否存在過錯、醫(yī)療過錯行為與患者損害后果之間是否存在因果關(guān)系及原因力大小，是否盡到了說明義務(wù)和取得患方知情同意義務(wù)。院內(nèi)專家評定制度有利于客觀、科學(xué)處理醫(yī)療糾紛，維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益［11］。經(jīng)院內(nèi)專家評定，確實存在醫(yī)療責(zé)任的，本著實事求是原則，與患方積極溝通，引導(dǎo)通過法律途徑解決，并嚴(yán)格按照醫(yī)院規(guī)定處理相關(guān)責(zé)任人。對于無理取鬧者，堅決依法處理，對單位或工作人員造成損害的，協(xié)同公安機(jī)關(guān)堅決予以打擊［12］。

在構(gòu)建重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置機(jī)制中，應(yīng)建立獎懲機(jī)制［13］。醫(yī)院通過政策導(dǎo)向調(diào)動應(yīng)急處置工作人員積極性，參與重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置的，在當(dāng)月績效中予以獎勵；表現(xiàn)突出的，年底立功受獎、評優(yōu)評先予以優(yōu)先。對于不執(zhí)行指揮調(diào)度、推諉扯皮及其他責(zé)任落實不力的工作人員，全院通報批評，情節(jié)嚴(yán)重的年底作為末位淘汰對象，用有力的獎懲措施引導(dǎo)工作人員履好職、盡好責(zé)。

2 重大醫(yī)療糾紛事件應(yīng)急處置的思考

2.1 輿情控制應(yīng)貫穿應(yīng)急處置的全過程 當(dāng)前，新媒體作為新興媒介方式已經(jīng)滲透到社會生活的方方面面，為醫(yī)療信息的快速獲取帶來便利的同時，也為醫(yī)患關(guān)系的和諧發(fā)展帶來了新的挑戰(zhàn)［14］。重大醫(yī)療糾紛事件，社會關(guān)注度高、爆發(fā)燃點低，極易形成網(wǎng)絡(luò)輿情，對醫(yī)院造成嚴(yán)重負(fù)面影響的同時也給醫(yī)療糾紛后期處理帶來了巨大壓力，故應(yīng)高度重視輿情管控。監(jiān)測工作是整個輿情管理系統(tǒng)中最基礎(chǔ)也是最重要的環(huán)節(jié)，直接決定輿情工作成效［15］，因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)搭建網(wǎng)絡(luò)輿情監(jiān)測平臺，在應(yīng)急響應(yīng)伊始便由專業(yè)網(wǎng)絡(luò)輿情研判團(tuán)隊實施全天候密切跟進(jìn)?？茖W(xué)劃分輿情等級，實施分層精準(zhǔn)化管理，當(dāng)網(wǎng)絡(luò)輿情進(jìn)展達(dá)到閾值時，要把握住自媒體時代的“黃金4 小時”［16］，主動發(fā)聲，及時控制謠言傳播，在此應(yīng)當(dāng)注意的是，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立新聞發(fā)言人制度，統(tǒng)一對外發(fā)

布消息。對于散布不實消息的網(wǎng)絡(luò)輿論，及時通報協(xié)調(diào)互聯(lián)網(wǎng)平臺刪帖，對歪曲事實、惡意詆毀、侮辱誹謗的，固定證據(jù)，依法維權(quán)。

2.2 加強(qiáng)院外協(xié)同形成依法治理的合力 重大醫(yī)療糾紛事件或醫(yī)鬧的預(yù)防和處置不單是醫(yī)院的責(zé)任，而且也是全社會需要共同努力的義務(wù)［17］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)與政府部門、其他單位的協(xié)調(diào)和協(xié)同。一是與公安機(jī)關(guān)的協(xié)同。醫(yī)療機(jī)構(gòu)保衛(wèi)部門基于人力、執(zhí)法權(quán)等限制，難以有效控制群體性圍攻［18］，故應(yīng)建立快速警醫(yī)聯(lián)動反應(yīng)機(jī)制［19］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)警務(wù)室，常態(tài)化駐點民警，重大醫(yī)療糾紛事件第一時間報警務(wù)室，駐點民警現(xiàn)場維護(hù)治安秩序的同時研判形勢，報告派出所，此期間保衛(wèi)部門拉好警戒線，疏散圍觀群眾。公安出警后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)保衛(wèi)人員接受公安統(tǒng)一指揮調(diào)度，共同維持秩序，打擊違法分子。二是與患者當(dāng)?shù)卣膮f(xié)調(diào)。患者當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)派人到場協(xié)助處置糾紛，既能穩(wěn)定患方情緒，又能使糾紛盡快進(jìn)入談判階段［20］。發(fā)生重大醫(yī)療糾紛事件，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時報告上級衛(wèi)生行政主管部門，協(xié)調(diào)患者當(dāng)?shù)卣畽C(jī)關(guān)安排人員盡快到達(dá)現(xiàn)場，協(xié)助控制事態(tài)。三是與醫(yī)調(diào)委的協(xié)調(diào)。醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會作為行業(yè)性專業(yè)化第三方人民調(diào)解組織，具有較高公信力。重大醫(yī)療糾紛事件中，患方對立情緒嚴(yán)重，很難與醫(yī)方理性溝通，醫(yī)調(diào)委從中立第三方的角度介入，有助于穩(wěn)定患方情緒，促進(jìn)理性合法處理醫(yī)療糾紛。

2.3 緊跟時代步伐用現(xiàn)代化技術(shù)助力管理 依靠新一代信息技術(shù)提高應(yīng)急管理智慧化水平，是順應(yīng)信息化發(fā)展的大勢，實現(xiàn)應(yīng)急管理現(xiàn)代化的重要舉措［21］。物聯(lián)網(wǎng)管理模式與現(xiàn)代應(yīng)急管理體系相契合，其匯聚治理技術(shù)的“工具性”特征與技術(shù)治理的“價值性”特征，通過技術(shù)賦能與治理賦能重構(gòu)應(yīng)急管理體系［22］。醫(yī)院積極創(chuàng)新管理，應(yīng)用物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)提高醫(yī)療質(zhì)量安全及應(yīng)急管理能力，建設(shè)500 多個物聯(lián)網(wǎng)基站網(wǎng)絡(luò)、1 000 多個定位識別器、數(shù)千套感知終端以及HIOT 數(shù)據(jù)中心構(gòu)成的醫(yī)療物聯(lián)網(wǎng)一體化平臺，醫(yī)鬧呼救系統(tǒng)、手衛(wèi)生管理系統(tǒng)、智能輸液管理系統(tǒng)、智慧庫房管理系統(tǒng)、高值耗材管理系統(tǒng)等應(yīng)用在臨床使用推廣，管理范圍覆蓋了醫(yī)護(hù)、患者、院感、藥品、設(shè)備、耗材等各個方面，成為目前國內(nèi)醫(yī)院唯一實現(xiàn)全院物聯(lián)網(wǎng)網(wǎng)絡(luò)覆蓋、并做到數(shù)千張有源標(biāo)簽漫游和無縫切換的系統(tǒng)。但現(xiàn)代化技術(shù)應(yīng)用絕不僅限于此，在管理實踐中，還要積極探索智能裝備、人工智能等與醫(yī)院應(yīng)急管理的融合發(fā)展，全面提升新一代信息技術(shù)在應(yīng)急管理實戰(zhàn)中的支撐能力。

2.4 規(guī)范醫(yī)療行為及宣傳報道 在醫(yī)療糾紛處理中，防范非常重要。衛(wèi)生行政部門應(yīng)強(qiáng)化對醫(yī)院的考核與監(jiān)管工作，強(qiáng)化對醫(yī)護(hù)人員的教育，要求依法執(zhí)業(yè)、嚴(yán)謹(jǐn)敬業(yè)。同時對于各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)部管理工作，提高法制意識，使醫(yī)療行為更加規(guī)范。對于醫(yī)務(wù)人員來說，應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)范，重視與患者及其家屬溝通時的語言技巧，為構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系而努力。在醫(yī)療糾紛發(fā)生之后，一些媒體為吸引眼球，多會報道醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員的不足，此種情況將會對醫(yī)患關(guān)系的建立產(chǎn)生嚴(yán)重影響，容易誤導(dǎo)廣大群眾，甚至出現(xiàn)“只要鬧就有賠”的錯誤觀念，這將會嚴(yán)重影響正常醫(yī)療秩序，醫(yī)療糾紛也無法得到妥善處理，還會給醫(yī)院造成不良影響，所以宣傳部門應(yīng)強(qiáng)化對新聞媒體的監(jiān)督力度，對醫(yī)療糾紛進(jìn)行理性報道，使人們從客觀地角度分析問題，避免惡意炒作現(xiàn)象。

2.5 強(qiáng)化部門職責(zé) 在醫(yī)療糾紛處置過程中，衛(wèi)生部門通常會處于孤立無援的狀態(tài)，甚至出現(xiàn)醫(yī)院負(fù)責(zé)人與一線工作人員受到患者家屬辱罵的情況［23］。職業(yè)醫(yī)鬧的行為擾亂醫(yī)院正常秩序，已經(jīng)違反《衛(wèi)生部、公安部關(guān)于維護(hù)醫(yī)院秩序的聯(lián)合通知》以及《治安管理處罰法》相關(guān)規(guī)定，面對醫(yī)鬧人員的過激行為，相關(guān)部門應(yīng)依法處置糾紛事件，通過強(qiáng)制手段壓制沖突，妥善處理醫(yī)療糾紛，使醫(yī)療環(huán)境維持安全、有序狀態(tài)，使廣大人民群眾的合法權(quán)益得到保護(hù)，這對醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)來說非常重要。各地區(qū)在市政府領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)下組建領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，涉及政法部門、財政部門、衛(wèi)生部門、民政部門，還涉及到公安部門、司法部門、宣傳部門，對于醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置工作進(jìn)行統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)下設(shè)置2 個辦公室，一是打擊專業(yè)醫(yī)鬧辦公室，二是醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室，均安排專職人員負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療糾紛的受理及處置。打擊專業(yè)醫(yī)鬧辦公室主要負(fù)責(zé)對惡性醫(yī)療糾紛事件進(jìn)行處置，形成應(yīng)急處置預(yù)案，并建立報告制度，一旦醫(yī)療糾紛問題發(fā)展為醫(yī)鬧則應(yīng)及時進(jìn)行處置，使醫(yī)療安全得到有效保障，對醫(yī)鬧行為嚴(yán)厲打擊。醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室主要負(fù)責(zé)介入?yún)f(xié)商談判，由醫(yī)學(xué)相關(guān)專家、法律工作者、政協(xié)委員等組成，維護(hù)醫(yī)學(xué)的特殊性與專業(yè)性。對于衛(wèi)生行政部門來說，應(yīng)強(qiáng)化對醫(yī)院的管理工作，對診療行為予以嚴(yán)格、規(guī)范化要求，使各級醫(yī)院醫(yī)療及服務(wù)水平得到進(jìn)一步提升，主動參與處置醫(yī)療糾紛問題，必要情況下實施組織醫(yī)學(xué)鑒定［24-26］。另外推選高素質(zhì)的專業(yè)人員作為專家?guī)烊藛T，為醫(yī)療糾紛的處置提供依據(jù)。財政部門要為領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)下設(shè)辦公室的經(jīng)費支出提供保障。