黃韓榕 趙家友 李遠(yuǎn)明 方燦鋒 吳山

嶺南林氏正骨推拿流派是由林應(yīng)強教授創(chuàng)立的嶺南中醫(yī)骨傷科重要臨床學(xué)術(shù)流派，也是南派正骨推拿代表之一[1]，在診治腰痛疾患積累了豐富的經(jīng)驗。“腰痛”屬中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)“痹證”“腰痹”“腰腿痛”的范疇[2]。目前本病常選用委中穴針刺、推拿或放血治療，可取得良好療效[3]，但嶺南地區(qū)，濕邪為重，嶺南林氏正骨推拿流派認(rèn)為該地區(qū)腰痛辨證以“虛、濕、瘀”為主[4]，先天不足或年老腎虛，后天脾胃失養(yǎng)，難以濡養(yǎng)腰府，不榮則痛；受風(fēng)寒濕邪侵襲或外傷，導(dǎo)致痰濕、瘀血留滯于腰府，不通則痛。所以該流派在正骨基礎(chǔ)上，運用委陽穴理筋治療腰痛，往往取得顯著療效，現(xiàn)將該流派應(yīng)用委陽穴治療腰痛的經(jīng)驗及理論介紹如下。

1 委陽穴位溯源

1.1 釋意

委，《說文》曰“從女，從禾”，像古代秋收時婦女堆在地上的谷穗的景象，引申為堆積。陽，《說文》曰：“陽，高明也，從阜，昜聲?！?，高而明亮的地方、山的南面或水的背面[5]，故委陽為陽氣的聚積。

1.2 定位

《針灸甲乙經(jīng)》曰：“在足太陽之前，少陽之后，出于腘中外廉兩筋間，承扶下六寸”[6]，《黃帝明堂經(jīng)》《針灸資生經(jīng)》等書籍對該穴位的定位與此大致相同，但其附圖及現(xiàn)存的針灸銅人均將“委陽”標(biāo)于與“殷門”穴同高處，取“承扶下六寸”之說，高出腘窩外廉，忽略了絡(luò)穴位于絡(luò)脈起點的原則，且浮郄在委陽之上，即浮郄在殷門之上，與諸多針灸書籍穴位排列不符。故針灸教材及國際標(biāo)準(zhǔn)中，腘窩中間是“委中”，上方為“浮郄”，腘窩外側(cè)為“委陽”，是該穴位的正確定位[7]。

1.3 屬性

委陽屬于足太陽膀胱經(jīng)，又稱足太陽經(jīng)別絡(luò)。膀胱與腎互為表里，委陽可通過表里關(guān)系與腎經(jīng)相聯(lián)系。委陽為三焦下合穴，以三焦“引道陰陽，開通閉塞”之力疏通氣血[8]。

2 應(yīng)用委陽穴治療腰痛體現(xiàn)嶺南林氏正骨推拿“因地制宜”治療特色

腰痛主要病因是外傷、勞損、風(fēng)寒濕邪，但嶺南地處東南沿海地區(qū)，氣候炎熱，降水甚多，天人相應(yīng)，患病易趨于“濕”，且當(dāng)?shù)厝孙嬍尺^于生冷，故嶺南林氏正骨推拿流派認(rèn)為該地區(qū)腰痛往往夾濕，治當(dāng)祛濕與補虛、祛瘀相兼[4]，而委陽穴的功效正符合這一特點。

2.1 振奮陽氣

委陽為三焦下合穴，因“合治六腑”，故委陽能恢復(fù)三焦正常的生理功能，比如振奮陽氣。三焦為氣道，主持諸氣，氣為陽，三焦為氣之陽府，也是六陽府之大，統(tǒng)領(lǐng)著五臟六腑陽氣的運行，其鼓動陽氣的力量無與倫比。《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載“陽受氣于上焦”“上焦者，受氣而營諸陽者也”，三焦之上焦鼓動陽氣，進(jìn)而鼓動諸陽、振奮陽氣，《景岳全書》云“五藏之陽氣，非此不能發(fā)”，故三焦振奮陽氣時補十二精陽之氣、隨其化生的雙腎精陽之氣[9]，補益脾腎，運化水谷精微及化生腎精，氣血充足濡養(yǎng)腰府而無腰痛。

2.2 溫陽祛濕

《素問·五常政大論篇》言“東南之氣收而溫之”[10]，嶺南地區(qū)的人皮膚腠理張開，夏天過用空調(diào)、過食生冷瓜果，又處于沿海地區(qū)，盛產(chǎn)海鮮，多食之則損傷脾陽，使脾胃運化水濕的功能減弱，臨床上當(dāng)以溫治之。委陽之“陽”指膀胱經(jīng)的天部陽氣在此聚集，委中為膀胱經(jīng)的人部之氣，委陽穴的物質(zhì)為委中傳來的水濕之氣，吸熱化為天部陽氣，刺激委陽即可達(dá)到溫陽的效果，有溫藥之功?！端貑枴ぎ惙ǚ揭苏撈吩唬骸澳戏秸摺涞叵?，水土弱，霧露之所聚也”[10]，嶺南地處東南方，四季雨水多，濕氣之盛以致于大部分醫(yī)家認(rèn)為“濕邪為嶺南六淫之首”，所以流派認(rèn)為此地腰痛的治療需重視濕邪[4]?！鹅`樞·本輸》言“三焦者，足少陽太陰之所將”[11]，三焦可聯(lián)通足太陰，激發(fā)脾經(jīng)之氣，提高脾臟運化水濕的能力?！端貑枴れ`蘭秘典篇》云:“三焦者，決讀之官，水道出焉”[10]。委陽為三焦下合穴，能疏通水道，利水化濕。故嶺南林氏正骨推拿流派選用委陽穴，激發(fā)此處陽氣及燥濕之力，達(dá)到溫陽祛濕、溫經(jīng)止痛之效。

2.3 祛瘀化濁

三焦為六腑之一，為“傳化之腑”，能化糟粕。在“化”的過程中，隨著水谷精微等化生的除了衛(wèi)氣、營氣等還有濁氣、廢氣、瘀血等糟粕物質(zhì)。《素問·五藏別論篇》曰：“夫胃大腸小腸三焦膀胱，此五者天氣之所生也，其氣象天故寫而不藏。此受五藏之濁氣……此不能久留輸寫者也?！北砻魅埂盀a而不藏”，在受盛五臟諸多濁邪之氣及病理產(chǎn)物的同時也通過各種渠道祛瘀化濁，將糟粕排出體外?！鹅`樞·本輸》言三焦為“六府之所與合”[11]、《素問·金匱真言論篇》[10]表明三焦為陽府之大府，在化糟粕方面有著強大的能力。相反的，若無法及時排出濁氣與病理產(chǎn)物，將嚴(yán)重影響三焦正常的功能，比如腰府痰濕瘀血等病理產(chǎn)物無法排出，則出現(xiàn)腰痛，此時選用三焦下合穴委陽治療，能激發(fā)三焦經(jīng)氣，恢復(fù)其祛瘀化濁的功能[9]，使氣血流通，疼痛自止。

3 應(yīng)用委陽穴治療腰痛體現(xiàn)嶺南林氏正骨推拿“病證結(jié)合”的操作特色

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中以微針刺委陽穴，且“必中氣穴”“針游于巷”，亦可在委陽穴刺絡(luò)放血[10]。配穴方面，《備急千金要方》中“腰痛不可仰俯”，委陽配殷門、太白、陰陵泉與行間，“小腹堅痛引陰中,不得小便”者，以陰交、石門配委陽治療[12]，小便不利還可以配三焦俞、腎俞?，F(xiàn)代醫(yī)家中善用委陽的當(dāng)屬“三陽開泰”針法，以委陽配伍飛揚、跗陽作為主穴，再根據(jù)病變部位分經(jīng)辨證取穴，太陽經(jīng)配秩邊、承山、委中、昆侖，少陽經(jīng)配環(huán)跳、陽陵泉、懸鐘、丘墟，陽明經(jīng)配豐隆、足三里、髀關(guān)、解溪[13]，劉向陽[14]、朱仙芬[15]運用該針法治療坐骨神經(jīng)痛臨床療效顯著。文洪教授則運用委陽配伍三焦俞、大腸俞、腎俞等治療腰椎間盤突出癥[16]，取得顯著療效。

嶺南林氏正骨推拿流派則將委陽穴用于推拿，以指代針，在腘橫紋上找到此穴，點按或彈撥1-2分鐘，或點按與彈撥交替進(jìn)行。

3.1 操作方法

3.1.1 點按 緩慢垂直按壓委陽穴，力度逐漸加大，以患者可承受范圍為度，《針灸大成》曰“按摩數(shù)法，乃以手代針之神術(shù)也”，可見推拿有針刺之效果，即此法以指代針，有針之效而無針之傷。《素問·舉痛論篇》曰“按之則血氣散，故按之痛止”，明確指出“按”可使“血氣散”，從而行氣活血止痛?！吨夂髠浼狈健吩唬骸傲钭ζ洳∪巳酥?，取醒”，將推拿與具體穴位相結(jié)合[17]。宋代《圣濟總錄》云：“養(yǎng)生法：凡小有不安，必按摩捋捺，令百節(jié)通利，邪氣得泄”“大抵按摩法，每以開達(dá)抑遏為義……惟按之則氣足以溫之，快然而不痛”表明按法可激發(fā)穴位特性，能行氣通絡(luò)、鼓動氣機、開通阻滯，使“氣至”而達(dá)到“快然”的效果[18]。這是林氏正骨推拿流派運用委陽治療腰痛取得良好療效的重要原因之一。

3.1.2 彈撥 拇指垂直于委陽穴并逐漸加大力度下壓，沿著委陽穴下的肌肉纖維橫向移動，來回彈撥，直到指下肌肉緊張感明顯減輕，力度以患者耐受為度。一方面，相比推法、按法、揉法等其他手法，彈撥的力度較大，刺激更大，更為深透[19]，能產(chǎn)生明顯熱感，《素問·生氣通天論篇》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”[10]，明確指出溫?zé)峥墒菇钊?，反之生大僂，脊背筋短難以彎曲，滕金艷[20]等觀察到局部溫度升高時，腰痛的日本骨科協(xié)會評估治療分?jǐn)?shù)(Japanese orthopaedic association scores,JOA)和視覺模擬評分明顯下降，表明溫通可緩解腰痛癥狀；另一方面，彈撥法主要作用于筋，類似于肌間隙、韌帶的起止點或條索、結(jié)節(jié)等處，通過彈撥穴位所在的肌筋，能有效地松解經(jīng)筋、緩急止痛。

3.2 辨病結(jié)合辨證

嶺南林氏正骨推拿流派運用委陽治療腰痛時，遵循流派倡導(dǎo)的“精準(zhǔn)推拿”原則[21]，重視診察腰痛所屬疾病，從而正確選擇相應(yīng)的正骨手法，比如L4/L5椎間盤突出癥的患者予以墊枕背伸按壓法或立體定位斜扳法，L5/S1椎間盤突出癥者運用提拉旋轉(zhuǎn)斜扳法，骶髂關(guān)節(jié)紊亂者應(yīng)用下肢后伸定點按壓法[22]。同時，運用委陽穴辨證配穴理筋止痛。腰痛證型主要分為“虛、濕、瘀”?！疤摗闭哐a虛，患者腰痛隱隱、神疲乏力、面色蒼白、手腳冰冷、舌淡紅苔薄白、脈沉弱，可配伍腰陽關(guān)、足三里、血海；“濕”者分兩種，脾虛致濕者宜健脾祛濕，患者腰部酸痛、神疲倦怠、四肢酸軟、舌淡邊有齒印、苔白膩、脈緩，可配伍足三里、陰陵泉、三陰交，濕盛者應(yīng)瀉實，患者腰部酸痛、頭重身困、大便溏瀉、舌淡紅苔白厚膩或黃膩、脈濡，可配伍三焦俞、陰陵泉、豐隆；“瘀”者瀉實，患者腰痛部位固定，呈刺痛，舌暗紅或紫暗有瘀斑、苔薄白、脈澀，可配膈俞、血海。點按或彈撥穴位的手法根據(jù)補瀉原則，虛證包括脾虛致濕，手法力度輕、頻率慢、時間長，“濕”證、“瘀”證屬于實證的手法力度較重，頻率較快，時間較短[23]。

4 應(yīng)用委陽穴治療腰痛體現(xiàn)嶺南林氏正骨推拿理論特色

4.1 上下同調(diào)

腰痛常與腰椎病變密切相關(guān)，嶺南林氏正骨推拿流派重視整體觀念，強調(diào)脊柱整體觀，頭枕—頸椎—胸椎—腰椎—骶椎—骨盆—四肢整體相關(guān)，一方失衡，會牽連到其他方面，甚至引起整體失衡。腰椎病變可能引發(fā)頸椎受損，進(jìn)而引起肩背疼痛，只有腰痛和肩痛同治、上下同調(diào)才能取得理想療效，所以該流派選擇委陽穴治療腰痛，這也符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的相關(guān)觀點?！端貑枴ご萄雌费裕骸敖饷}令人腰痛，痛引肩，目目巟目巟然，時遺溲，刺解脈，在膝筋肉分間郄外廉之橫脈出血”[10]，解脈是《素問·刺腰痛篇》中的9條特殊經(jīng)脈之一，歷代對此說法不一，王冰認(rèn)為解脈為膀胱經(jīng)的一部分，“循肩膊內(nèi)”，所以痛引肩，“起于目內(nèi)眥”，所以視物不清。梁繁榮、陳敏[24-25]等認(rèn)為解脈可能是不同于現(xiàn)有十二經(jīng)脈系統(tǒng)的另一套體系，如經(jīng)穴髹漆人像中的“足太陽經(jīng)”的循行，在肩部就有一分支，所以解脈之腰疼可痛引肩膀。治療上，在委陽刺絡(luò)放血，出血量以血色改變?yōu)槎?。此外，《周易》云：“同聲相?yīng)，同氣相求，水流濕，火就燥”，同名經(jīng)具有“同氣相求”的特點，所以手太陽小腸經(jīng)與足太陽膀胱經(jīng)經(jīng)氣相通[26]，因小腸經(jīng)循行“出肩解，繞肩胛，交肩上”，善治肩部疾患，故取足太陽經(jīng)上的委陽治腰痛的時候，也能治療肩痛，起到上下同調(diào)的效果。

4.2 既病防變

嶺南林氏正骨推拿流派取委陽穴治療腰痛，體現(xiàn)了既病防變的思想。三焦為水道，膀胱為“州都之官，津液藏焉”，腎主水，《靈樞·本藏》又言“腎合三焦膀胱”[11]，明確指出“三焦—膀胱—腎”為水液系統(tǒng)的重要通道。治療水液相關(guān)疾患時應(yīng)取委陽，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“不得大小便……委陽主之?！盵6]《針灸資生經(jīng)》言：“委陽，主小腹堅痛引陰中，不得小便。”[27]《靈樞·邪氣臟腑病形》曰：“三焦病者……小腹尤堅，不得小便……亦見于脈，取委陽”[11]可見委陽在治療水液病中的重要作用[9]。而腰痛在病情加重時，由表入，由陽入陰，可出現(xiàn)二便失禁、小便不利等癥狀，《素問· 四氣調(diào)神大論篇》記載：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂”[10]，在水液系統(tǒng)尚未出現(xiàn)異常之前，運用委陽治療腰痛的同時兼顧治療水液疾患。

4.3 強于委中

委中與委陽均屬于足太陽膀胱經(jīng)，該經(jīng)脈循行經(jīng)過腰部，故委中與委陽能治療腰痛。經(jīng)典論述“腰背委中求”明確指出委中治療腰痛的顯著療效，而嶺南林氏正骨推拿流派認(rèn)為委陽穴治療腰痛的療效優(yōu)于委中，主要原因在于委陽與三焦的密切聯(lián)系。三焦為原氣之別使，“氣化能出”“決瀆水道”，是人體之氣道與水道。三焦是陽府，為人體之大府，能鼓動所運行的物質(zhì)(如氣血津液)化生為人體所需精微物質(zhì)或排出濁邪之氣、病理產(chǎn)物以保證五臟六腑的正常功能，所以三焦為人體之原動力，既能化生營養(yǎng)物質(zhì)濡養(yǎng)腰府，又能祛除腰府痰濕瘀血等病理產(chǎn)物，使氣化有常，津液通調(diào)，故取三焦下合穴委陽治療嶺南地區(qū)氣化不利、水液失調(diào)導(dǎo)致濕邪泛濫引起的腰痛，辨證得當(dāng)，療效顯著。孫德斌[28]也觀察到委陽穴壓痛程度與腰痛程度呈正相關(guān)，委陽穴壓痛減輕，腰痛癥狀也減輕。

5 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究為委陽治療腰痛的機制提供證據(jù)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中，Hadian[29]等人認(rèn)為緩解股二頭肌的痙攣可明顯減輕腰痛癥狀。委陽穴位于股二頭肌腱內(nèi)側(cè)，因此，點按或彈撥委陽穴可緩解股二頭肌肌肉痙攣。且委陽穴深層為腓總神經(jīng)，是引起腰痛癥狀最主要的坐骨神經(jīng)的分支，運用委陽可刺激腓總神經(jīng)，松解被壓迫的坐骨神經(jīng)，加快局部血液循環(huán)，降低致痛物質(zhì)的濃度，抑制丘腦神經(jīng)核的異常放電，促進(jìn)內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)的分泌，減少去甲腎上腺素、白介素、緩激肽等炎性介質(zhì)，起到消炎鎮(zhèn)痛的作用，也能加速淋巴回流，促進(jìn)軟組織水腫吸收[30]。

維持脊柱整體平衡是治療腰痛的重要方法之一。研究表明腰椎的平衡不僅靠脊柱后部肌群，腹部肌群也發(fā)揮重要作用，當(dāng)人體軀干做屈曲、扭轉(zhuǎn)等各種動作時，腹部肌群也協(xié)助進(jìn)行運動，當(dāng)其受到外傷或者勞損時出現(xiàn)痙攣，引發(fā)脊柱后部肌群代償性痙攣，最終導(dǎo)致疼痛[31]，由《針灸甲乙經(jīng)》“腰痛引腹，不得俯仰，委陽主之”[6]，可知委陽擅治痛引腹部的腰痛，放松腹壓、松解腹部淺筋膜，緩解腰痛癥狀。解濤、石方園[32-33]分別通過聯(lián)合針刺腹部穴位、鍛煉腹部肌肉在治療腰痛中取得顯著效果。

另外，很多學(xué)者觀察到關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)除了改善力學(xué)結(jié)構(gòu)，達(dá)到生物力學(xué)穩(wěn)定外，還需治療本體感覺障礙。張磊[34]研究發(fā)現(xiàn)電針委陽穴可使腘繩肌(包括半腱肌、半膜肌、股二頭肌)收縮，使其本體感受器興奮，將感知到的運動變化和皮膚感覺信息傳入脊神經(jīng)，進(jìn)而投射到大腦中樞，形成正常的感覺、運動模式，適應(yīng)性地調(diào)節(jié)屈、伸肌群以達(dá)到穩(wěn)定關(guān)節(jié)的作用，即通過重建關(guān)節(jié)本體感覺，改善腰部功能，緩解腰部疼痛，洪曉亮等[35]人通過隨機對照實驗觀察到訓(xùn)練本體感覺能改善慢性非特異性腰痛。

6 總結(jié)

嶺南林氏正骨推拿流派運用委陽穴治療腰痛，臨床療效確切。依據(jù)嶺南地區(qū)多“濕”的特點，運用委陽病證結(jié)合配穴治療腰痛，“祛濕”與補虛、祛瘀相兼貫穿始終，同時通調(diào)上下、兼顧未病，與三焦原動力相合，所以效如桴鼓。因此，在臨床中廣大醫(yī)者應(yīng)當(dāng)認(rèn)清穴位功能特性，根據(jù)正確的辨證，選用治本的主穴配合治標(biāo)的次穴，不僅要重視精準(zhǔn)正骨推拿[4]，也要重視精準(zhǔn)理筋推拿，從而對疾病和患者進(jìn)行個體化精準(zhǔn)治療，實現(xiàn)精準(zhǔn)醫(yī)療，提高臨床療效。