吳樂霞， 伍家鳴， 朱婉珊， 孟金成， 張華堂， 方燦途

廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山中醫(yī)院，廣東 中山 528400

卡培他濱屬于氟尿嘧啶的前體藥物，其抗腫瘤作用是通過在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為氟尿嘧啶起效，目前在乳腺癌及消化道惡性腫瘤的應(yīng)用較為廣泛，其最常見的副作用有腹瀉及手足綜合征等[1]?？ㄅ嗨麨I引起的化療相關(guān)性腹瀉（chemotherapy-induced diarrhea，CID）機制多因其在作用于快速分裂的腫瘤細(xì)胞為靶細(xì)胞的同時也攻擊胃腸道上皮細(xì)胞而引起腸黏膜屏障功能破壞及腸道菌群失調(diào)引致腹瀉[2-3]。目前常規(guī)推薦使用益生菌如雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片等來減少CID 的發(fā)生[4]。但對于3 級及以上的CID患者，單純應(yīng)用益生菌及止瀉藥物并不能解決患者的苦楚，CID是目前化療相關(guān)不良反應(yīng)難題之一。另外隨著抗腫瘤藥物的不斷發(fā)展及更新迭代，例如表皮生長因子受體酪氨酸激酶抑制劑（epidermal growth factor receptor tyrosine kinase inhibitors，EGFR-TKIs）應(yīng)用越來越廣泛且療效得到廣泛認(rèn)可，但其不良反應(yīng)也不容小覷。在使用酪氨酸激酶抑制劑（tyrosine kinase inhibitors，TKIs）中發(fā)生腹瀉不良反應(yīng)的概率約60%，其中達(dá)到3～4 級可占10%[5]?！袄”銓嵈蟊恪痹瓌t創(chuàng)制五苓實便方治療抗腫瘤藥物所致腹瀉取得良效，具體介紹如下。

1 理論源流

1.1 理論含義

利小便實大便是中醫(yī)治療泄瀉的經(jīng)典法則?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》首先對大小腸及膀胱在形成二便中的作用的初步認(rèn)識來闡述其病理基礎(chǔ)，經(jīng)中曰：“下焦者......注于膀胱而滲入焉......成糟粕而俱下于大腸......循下焦而滲入膀胱焉”[6]。中焦脾胃腐熟水谷，至小腸為受盛之官，大腸傳糟粕，膀胱為州都之官分水利，相互聯(lián)系密切。正如滑壽在《讀素問鈔·藏象》中曰：“承奉胃司，受盛糟粕，受已復(fù)化，傳入大腸，故云”[7]。而小腸分清別濁、大腸傳化之功失司是泄瀉的主要病機。如馬蒔在《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微·卷之九》解釋道：“大腸小腸為泄者，蓋大腸為傳道之腑，小腸為受盛之腑，今受盛之氣既虛，傳道之司不禁，故為泄利之證也”[8]。

1.2 注重調(diào)補脾、胃、腎

張華堂教授十分強調(diào)脾胃、腎與泄瀉的關(guān)系，并且在治療抗腫瘤藥物引起的相關(guān)性泄瀉的臨床用藥中注重調(diào)補脾胃腎三臟。其認(rèn)為大小腸均與脾胃相連，處于胃之下，三者相互貫通。而腎主水，藏五臟六腑之精，水谷之精微及人之元精皆受腎之影響。若《類經(jīng)圖翼·類經(jīng)附翼卷三·求正錄·真陰論》云：“腎者主水......精而藏之......五液充，則形體賴而強壯；五氣治，則營衛(wèi)賴以和調(diào).......十二臟之化源......大小腸賴之，則傳導(dǎo)自分”[9]。而“邪之所湊，其氣必虛”腫瘤患者素體五臟六腑本虛，加之南方地處濕熱之地及化療、靶向藥物等藥毒攻襲，脾胃更虛，脾胃主水液代謝，腎主水液不和，運化失司而終致泄瀉。也如周岱翰教授所云：“論治不忘補中，健脾不忘通腑”[10]，因此基于“利小便實大便”之理論基礎(chǔ)，通過五苓化裁而成調(diào)補脾胃腎之五苓實便方治療抗腫瘤藥物所致腹瀉，用藥過程中強調(diào)補益命門之火，命門火旺則脾土強健，并根據(jù)患者體質(zhì)不同而隨證加減，收效較好。

2 用藥特色

基本方：茯苓20 g，豬苓15 g，白術(shù)15g，澤瀉10 g，肉桂10 g（后下），肉豆蔻10 g，補骨脂10 g，五指毛桃15 g，炙甘草5 g。

用法：上述方藥加水800 ml煎至150 ml，通常3劑為1個療程，后續(xù)根據(jù)臨證變化調(diào)整方藥。

功用：滲濕止瀉，健脾益腎。

方解：方中茯苓為君，成無己《傷寒明理論》[11]中曰：“苓，令也，號令之令矣。通行津液，克伐腎邪，專為號令者，苓之功也?！蔽遘咧校蜍邽榫?，《素問·至真要大論篇》[12]論“淡味滲泄為陽”，茯苓甘淡滲利，可祛一切水飲、水濕內(nèi)緒之患；方中豬苓輔茯苓之滲利，以為臣。水濕為患，脾必虛，治當(dāng)補脾勝濕，白術(shù)甘溫，當(dāng)以甘為助，故白術(shù)為佐。咸味下泄為陽，泄飲導(dǎo)尿，以咸為助，澤瀉味咸，故以澤瀉為使。王子接《絳雪園古方選注》[13]中提到：“欲小便利者，又難越膀胱一腑，故以肉桂熱因熱用，內(nèi)通陽道，使太陽里水引而竭之”，故方中以肉桂易桂枝，以通陽道。補骨脂、肉蔻取四神丸之義以溫腎澀腸；五指毛桃取其“補肺行水通調(diào)水道”之意，上下同治，使肺得宣降，津液以行，水氣得散；炙甘草調(diào)和諸藥并調(diào)脾胃，全方上下并調(diào)，讓水濕從小便而去，實大便而利小便，共奏滲濕止瀉，健脾益腎之效。

主治：抗腫瘤藥物引起相關(guān)性腹瀉。癥見：服用抗腫瘤藥物后出現(xiàn)便次增多，每日3-10 余次不等，多晨起泄瀉為主，多為黃色稀水樣便，偶見完谷不化，無明顯臭穢之氣，腹脹，無明顯腹痛，納食無味。查體：腹平軟，全腹無壓痛、反跳痛，腸鳴音亢進(jìn)，大于5 次/分。患者既往有惡性腫瘤病史。舌體稍大有或無齒印，舌淡紅，苔薄白或白，或白而稍膩，脈細(xì)而略滑或沉細(xì)。

臨證加減：若干嘔痰多、頻吐不絕者加生姜、陳皮、法半夏等以和胃止嘔燥痰；腹脹明顯者，加炒萊菔子、厚樸、枳實等以行氣破積；腹痛可加延胡索、木香理氣止痛；夾熱象加黃芩、黃連等清熱解毒。

3 驗案舉隅

3.1 驗案1

患者梁某，男，74歲，2021年11月25日初診。

2018年8月外院行乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)，具體病理不詳，術(shù)后未行輔助化療。2021年10月22日外院PET-CT 示：（1）肝右葉及左外葉多個轉(zhuǎn)移灶，肝門區(qū)、肝胃間隙及腹腔多個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。（2）心尖部高代謝結(jié)節(jié)待查。患者拒絕入院抗腫瘤治療。門診已予姑息化療2程（卡培他濱單藥）。目前在卡培他濱單藥化療第3程中，現(xiàn)患者因“大便次數(shù)增多、解水樣便1周”來診。訴近1周來大便次數(shù)增多，每日10 余次不等，主要為黃色水樣便，糞渣少，無明顯臭穢之氣，無夾明顯食物殘渣，以晨起解便次數(shù)為多，腹脹，無噯氣，無矢氣，曾自行口服蒙脫石散止瀉、雙歧桿菌調(diào)節(jié)腸道菌群，癥狀無明顯緩解。刻下：微惡寒，腹脹，自覺肛門急迫，無明顯灼熱感，欲如廁，欲吐，小便不利，自覺口渴不欲飲，納食無味，舌體滑而偏大，舌淡紅，苔微白而脈細(xì)。查體：腹平軟，無壓痛、反跳痛，腸鳴音稍亢進(jìn)。中醫(yī)診斷：①腸癌??；②泄瀉，脾腎兩虛、水濕留滯證。西醫(yī)診斷：①結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移；②化療相關(guān)性腹瀉。治以滲濕止瀉、健脾益腎。方用五苓實便方加減，遣方：茯苓20 g，豬苓15 g，白術(shù)15 g，澤瀉10 g，肉桂10 g（后下），肉豆蔻10 g，補骨脂10 g，五指毛桃15 g，陳皮10 g，生姜10 g，法半夏10 g，炙甘草5 g。共3 劑，每日1 劑，濃煎至150 ml，溫服，服后啜熱粥取微汗出。二診：三劑盡飲后，患者大便次數(shù)減少，現(xiàn)大便次數(shù)為每日3 ～5 次，糞便糊狀，小便次數(shù)增多，口渴改善，現(xiàn)仍覺少許腹脹，胃納不佳，微啜熱粥微微汗出后一身淅然解。原方加木香、厚樸，去陳皮、生姜，再予3劑，囑患者進(jìn)食易消化之品，切勿進(jìn)肥厚，可配合艾灸神闕、涌泉。三診：患者訴大便已復(fù)，今晨起無泄，自覺周身坦然，小便利，無腹脹，無口渴，胃納好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予口服中藥健脾益腎、增強機體脾胃運化之功及顧護(hù)腎水，而后患者再行卡培他濱化療再無出現(xiàn)泄瀉之象。

按語：本案為結(jié)腸癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移，素體脾腎虧虛，因卡培他濱藥毒攻伐后小腸泌別清濁失司，水液運化不行、代謝障礙而導(dǎo)致的泄瀉，五苓實便方是基于“利小便實大便”原則由五苓散化裁而來，初診予滲濕化飲，兼顧護(hù)脾腎，恢復(fù)小腸主液功能，讓水濕從小便而去，患者微惡寒，表也，取《傷寒論》中用法，啜熱粥微汗出表解且濕從汗出而兼顧脾胃之意；二診患者雖大便次數(shù)減少，吐止，小便漸利，但仍氣機不疏，遂去陳皮、生姜，加木香、厚樸理氣通滯；三診泄止，《景岳全書》[14]言：“積聚漸久，元氣日虛，此而攻之……愈攻愈虛，則不死于積而死于攻矣”，在腫瘤疾病的后期，患者多正氣虧虛，陰陽皆虛不耐攻伐，后續(xù)以調(diào)理脾腎、顧護(hù)正氣為主。

3.2 驗案2

患者吳某，女，88 歲，2022 年2 月7 日初診。

2021年3月確診為肺腺癌并雙肺轉(zhuǎn)移，胸腔大量積液。EGFR 21外顯子陽性，行吉非替尼靶向治療后病情好轉(zhuǎn)，2021 年11 月18 日CT 評價提示右肺上葉腫塊較前明顯增大，胸腔積液較前減少，考慮腫瘤進(jìn)展，并加用安羅替尼膠囊。2022年2月7 日CT：右肺上葉病灶較前變小，少量胸腔積液，影像評價為病情穩(wěn)定。最近無咳嗽，無氣促，生活可自理?；颊弑敬我颉按蟊愦螖?shù)增多，稀溏10 天”來診?？滔拢鹤杂X胸中憋悶，大便稀溏，為水樣，3 ～4次/日，穢氣不甚，時有完谷不化，納食不香，無腹脹，間有腹痛，急迫感，腰背酸痛，小便量少不利，舌淡紅，苔薄白稍膩，脈沉細(xì)而略滑。查體：無特殊陽性體征。中醫(yī)診斷：①肺癌病；②泄瀉，肺脾腎虧虛、水飲留滯證。西醫(yī)診斷：①肺腺癌并雙肺轉(zhuǎn)移；②靶向藥物相關(guān)性腹瀉。建議患者中藥內(nèi)服治療，患者拒服，遂予西藥止瀉護(hù)胃對癥處理。二診：大便次數(shù)仍未減少，大便性狀同前，腹脹，小便不多，納食差，余癥狀脈象同前。遂再次勸說患者中藥內(nèi)服，辨證同前，方用五苓實便方加減，加黃芪、太子參以調(diào)補肺臟氣陰，遣方：茯苓20 g，澤瀉15 g，豬苓20 g，肉桂10 g（后下），肉豆蔻10 g，補骨脂10 g，五指毛桃15 g，黃芪10 g，太子參10 g，萊菔子15 g，厚樸10 g，枳實10 g，葶藶子10 g，炙甘草5 g。共3 劑，每日1 劑，濃煎至150 ml，溫服。三診：大便次數(shù)減為2次/日，大便中糞渣增多，仍偏溏，稍腹脹，納食仍不佳，小便較前增多，舌脈同前。效不更藥，再進(jìn)7劑。四診：家屬代取藥，訴患者諸癥好轉(zhuǎn)，大便每日1 ～2次，大便爽，小便利，后續(xù)根據(jù)患者證候變化辨證加減，著重調(diào)補肺脾腎三臟。

按語：本案為肺癌并雙肺轉(zhuǎn)移的88 歲高齡患者，已行靶向治療近1 年，患者年老本素脾腎虧虛，長期靶向藥物等藥毒損傷，脾腎虛更甚，水液代謝失常，水飲停滯下焦，內(nèi)侵腸腑，腸腑失司而成泄瀉，遂予五苓實便方治之，加之患者病位主要在肺，癌毒日久耗肺氣傷陰，遂加補肺益脾之黃芪、性平之太子參益氣養(yǎng)陰，葶藶子逐肺飲；腹脹甚，加炒萊菔子、厚樸、枳實等以行氣破滯，進(jìn)14劑后泄止，后期繼續(xù)予調(diào)補肺脾腎。

3 結(jié)語

抗腫瘤藥物引起相關(guān)腹瀉屬中醫(yī)泄瀉范疇，驗案中患者多為年老體衰，素體脾腎虧虛，加之患者受抗腫瘤藥物攻逐癌毒邪氣所傷，脾腎愈攻愈虛，體內(nèi)水液代謝運化失調(diào)，久則損及腸腑，小腸泌別清濁失司，而致泄瀉?！袄”銓嵈蟊恪币鉃橐酝ɡㄒ凉裥巴獬觥？鼓[瘤藥物引起相關(guān)性腹瀉多為晚期腫瘤患者陰陽皆虛不耐攻伐，應(yīng)及早干預(yù)，并注意臟腑調(diào)護(hù)，治宜補虛扶正，滲濕止瀉為主。