陳園園

“醫(yī)生，您救救這個孩子吧”，2022 年1 月的一個下午，杭州市紅十字會醫(yī)院結(jié)核病診療中心門診接診了一個特殊的小病人，出生僅30 天的早產(chǎn)兒小寶（化名），胎齡28 周就早產(chǎn)了，出生體重僅1.8斤，她的媽媽在生下她后被診斷為肺結(jié)核，而小寶在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的新生兒科住院時也發(fā)起了高熱，醫(yī)院在進行胸片檢查后，懷疑小寶也得了肺結(jié)核，就趕緊送到了杭州救治。

雖然已經(jīng)出生30天，小寶卻只有3斤重，皮膚皺縮，小臉上戴著氧氣管，卻仍然呼吸急促，哭聲低微。CT檢查結(jié)果出來，醫(yī)生們倒吸一口涼氣，這么小的寶寶，大概有三分之一的肺已經(jīng)被感染侵蝕了，腦室也有擴張，不排除有結(jié)核性腦膜炎可能。她的爸爸抱著她急切地懇求：“我們是貴州來浙江打工的，沒有什么錢，去了好幾家醫(yī)院，都說孩子太小了，還是肺結(jié)核患者，表示無能為力。”

杭州市紅十字會醫(yī)院結(jié)核病診療中心是浙江省結(jié)核病診療中心，浙江省結(jié)核病診治質(zhì)量控制中心，代表著浙江省最高的結(jié)核病診治水平，診治新生兒疾病也經(jīng)驗豐富，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過商議，馬上開通了綠色通道，組織了結(jié)核病診療中心及兒科經(jīng)驗豐富的醫(yī)師和護士成立救治團隊。由于肺結(jié)核具有傳染性，不能和其他新生兒寶寶住在一起，保溫箱、嬰兒體重秤被搬進了結(jié)核病房，一個臨時的新生兒病房就這樣搭建起來了。小寶睡在保溫箱里，哭鬧少了一些，卻仍然發(fā)著高燒，心電監(jiān)護儀上的心跳有170～190 次/ 分，氧飽和度經(jīng)常會下降到80%左右，所有人都為寶寶揪著一顆心。護士們很快為小寶插胃管，抽取了胃液送檢一項結(jié)核分枝桿菌rpoB 基因快速檢測（GeneXpertMTB/RIF）。

3小時后，醫(yī)院結(jié)核實驗室的檢測報告顯示小寶胃液里檢測到結(jié)核分枝桿菌，根據(jù)這個檢測報告，小寶的肺結(jié)核診斷明確了。這是結(jié)核病診療中心開科以來診斷的年齡最小的患者，才3 斤重的寶寶，該如何用抗結(jié)核藥物呢？抗結(jié)核藥物會導(dǎo)致肝腎功能損傷，血細胞減少，胃腸道刺激等不良反應(yīng)，該如何盡量減少這些不良反應(yīng)呢？

結(jié)核病診療中心一直以來對于兒童結(jié)核有豐富的診治經(jīng)驗，根據(jù)Gene Xpert 檢測結(jié)果，小寶對抗結(jié)核藥物利福平是敏感的。救治團隊根據(jù)小寶的身體狀況，很快制定了異煙肼、利福平、吡嗪酰胺的治療方案，根據(jù)小寶的體重計算用量，醫(yī)生跟靜配中心確認了藥物的配置，和護士確認輸注速度?？菇Y(jié)核藥物輸入到小寶體內(nèi)后，當(dāng)天晚上，小寶就退燒了，奶量也上來了，大家歡欣鼓舞，更加小心密切地監(jiān)護著寶寶的治療反應(yīng)。杭州市紅十字會醫(yī)院的藥學(xué)部利用先進的液相質(zhì)譜系統(tǒng)，也對小寶體內(nèi)的異煙肼、利福平血藥濃度進行了監(jiān)測，小寶體內(nèi)的藥物濃度達到了有效治療劑量。在救治團隊的精心照顧下，小寶綻放了頑強的生命力，體重一天天地增長，小寶的氧飽和度逐漸也不再下降，拿掉吸氧管，小臉上的肉肉逐漸豐滿。很多時候，小寶吃好奶后安靜地睡著，皮膚光潤，眉眼舒展，深深的雙眼皮，長長卷翹的睫毛，醫(yī)生護士們都贊嘆，小寶原來是個這么漂亮的小姑娘！

今年的農(nóng)歷春節(jié)，小寶出生后7 周，體重長到了4.1 斤，可以出院回家了，但是小寶是早產(chǎn)兒又不幸得了先天性結(jié)核病，肺組織的發(fā)育會受到影響，抗結(jié)核治療需要起碼6個月的療程，不良反應(yīng)如影隨形，吸氧會對小寶的視網(wǎng)膜產(chǎn)生影響，早產(chǎn)兒容易腦部缺血缺氧影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等等，仍然會有一道道關(guān)口考驗著救治團隊，結(jié)核病醫(yī)師和兒科醫(yī)生也組成了隨訪團隊，與小寶爸爸保持聯(lián)系，全力保障這個不幸但又生命力頑強的小天使的健康成長。

很多人可能會好奇，結(jié)核病不就是老底子的癆病嗎，解放前很多，比如魯迅先生筆下吃人血饅頭治病的華小栓，才女林徽因，甚至魯迅本人得的也是癆病，現(xiàn)在不是已經(jīng)很少了嗎？小寶的媽媽是肺結(jié)核，呼吸道傳染的疾病不是經(jīng)過空氣傳播嗎，又是怎么影響到肚子里的寶寶的呢？

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的一種傳染性疾病，最常見的感染部位是肺部，引起肺結(jié)核，但結(jié)核分枝桿菌在進入身體后還可以感染除指甲、牙齒及頭發(fā)以外的全身各個組織器官，導(dǎo)致骨結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦炎等一系列疾病。作為一種古老的傳染病，埃及出土的5000 年前的木乃伊脊柱上就發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌，幾千年以來，結(jié)核病一直伴隨著人類生活，并未走遠。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021 年全球結(jié)核病報告》，全球范圍內(nèi)，2020 年估算有987 萬結(jié)核病新發(fā)病例，死亡140萬例，相當(dāng)于每20 秒就有1 人死于結(jié)核病。而我國2020 年新發(fā)病例84.2 萬，發(fā)病率59/10 萬，是發(fā)病人數(shù)排名全球第二的結(jié)核病高負擔(dān)國家，僅次于印度，結(jié)核病的防控形勢依然嚴峻。結(jié)核分枝桿菌可以感染任何人，不受年齡及性別的限制，2020年全球的新發(fā)結(jié)核病人中，56%是成年男性，33%是成年女性，15歲以下的兒童病例占到了11%?；顒有苑谓Y(jié)核患者在咳嗽、說話、唱歌、打噴嚏時，會產(chǎn)生大量含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠微粒滴，被周圍的密切接觸者吸入后就可能導(dǎo)致結(jié)核感染。但是由于人體呼吸道的防御機制以及免疫系統(tǒng)的保護作用，不是所有的密切接觸者都會感染，一個活動性肺結(jié)核患者每年可以感染10～15 個人，而這些感染者中，90%由于機體較前的免疫功能，使得結(jié)核分枝桿菌潛伏在體內(nèi)，并不發(fā)病，醫(yī)學(xué)上稱為結(jié)核潛伏感染，潛伏感染者并不具備傳染性。只有約10%的感染者會發(fā)展為活動性結(jié)核病，并具有傳染性。從以上結(jié)核病的自然病程里就可發(fā)現(xiàn)，是否感染結(jié)核病分枝桿菌并發(fā)展為活動性結(jié)核病，與機體的免疫功能密切相關(guān)。因此，免疫功能低下的老年人、糖尿病人、艾滋病人、應(yīng)用免疫抑制劑的患者、長期酗酒、藥物成癮者、塵肺患者等都是結(jié)核病的高風(fēng)險人群。而孕婦因為懷孕期間的激素水平變化，免疫功能下降，不小心感染了結(jié)核分枝桿菌后， 母體肺部的結(jié)核分枝桿菌被肺泡巨噬細胞吞噬，隨著巨噬細胞進入母體血液內(nèi)，如果母體免疫功能不強，結(jié)核菌將經(jīng)胎盤、臍靜脈進入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒全身播散性結(jié)核病;而母體的子宮內(nèi)膜或胎盤的結(jié)核病灶，也會直接破入羊水，形成結(jié)核性羊膜炎，胎兒吸入羊水致病。這就是為什么小寶的媽媽是肺結(jié)核，而小寶自出生后就住在新生兒科，沒有和媽媽接觸卻得了結(jié)核病的原因。

孩子是每個家庭的希望，家長高度重視孩子的健康，兒童及嬰幼兒的結(jié)核病一般發(fā)現(xiàn)較早。而對于風(fēng)燭殘年的老人而言，通常合并多種系統(tǒng)疾病，咳嗽咳痰等癥狀不典型，老人對于自身的病痛不敏感，同時如果老人有失智情況，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)更是難上加難。一位特殊的老年病人的診治過程讓我印象深刻。

2021年5月，我在結(jié)核病門診接待了一位神色焦灼的大姐，她是代替她91 歲的父親老楊（化名）來就診的，一坐下就拿出厚厚一沓病歷資料。她的父親老楊已經(jīng)咳嗽咳痰1 年多了，因為年紀大了，行動不便，通常在社區(qū)醫(yī)院配點藥就算了。直到1 個多月前，老楊開始發(fā)熱，胸悶氣急也厲害起來了，胃口也差，人也明顯消瘦了，家人趕緊把他送到一家大型三甲醫(yī)院呼吸科住院。

醫(yī)生們經(jīng)過檢查發(fā)現(xiàn)老楊肺部有感染灶，胸腔有積液，給他抽取胸腔積液并用莫西沙星抗感染治療一段時間以后，發(fā)熱胸悶好轉(zhuǎn)了，但咳嗽咳痰仍較多，呼吸科醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)抗感染治療效果不佳，馬上給老楊查了痰找抗酸桿菌，結(jié)果找到了結(jié)核分枝桿菌，醫(yī)院趕緊讓老楊出院來我們?？漆t(yī)院就診。但是老楊性格倔強，好不容易出院了就死活不愿意回醫(yī)院了，女兒沒辦法，只能拿上他的資料來找我們。

我仔細翻看了老楊的資料，除了肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎以外，還合并了慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染，低蛋白性營養(yǎng)不良，輕度貧血。肺病病灶挺廣泛的，病情較重，便苦口婆心勸老楊女兒帶老楊來住院，女兒跟家人商量半天，還是決定不住院，要求直接配藥治療，并且簽下知情同意書，后果責(zé)任自負。孝順的女兒表示，自己是退休護士，寧可自己多跑幾次醫(yī)院，也要讓老楊在家里舒適的條件下養(yǎng)病。根據(jù)我的要求，女兒回家?guī)Ю蠗钤谏鐓^(qū)醫(yī)院做了相關(guān)檢查，留了痰液標本來我們醫(yī)院檢測結(jié)核分枝桿菌，但我們醫(yī)院的相關(guān)結(jié)核檢測結(jié)果都是陰性的。

感動于女兒的孝心，根據(jù)老楊的病情，我給他制定了異煙肼、利福噴丁、莫西沙星的抗結(jié)核治療方案，這個方案對老年人的肝腎功能影響較小、胃腸道反應(yīng)也較小。老楊的咳嗽咳痰很快好起來了，女兒也定期把老楊帶到社區(qū)醫(yī)院抽血化驗，各項指標逐漸好轉(zhuǎn)。但好景不長，2個月后，老楊咳嗽咳痰再次加重，這次我終于在門診見到了老楊本人，復(fù)查了胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺部病灶還是有所吸收的，但我發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核治療2 個月以來，老楊的C 反應(yīng)蛋白和血沉下降不明顯，難道是肺結(jié)核還沒有控制住，有沒有耐藥結(jié)核病的可能呢？

我馬上給老楊進行了GeneXpert檢測，結(jié)果顯示是利福平耐藥肺結(jié)核。這是我們接診的年齡最大的利福平耐藥肺結(jié)核患者，但是性格倔強的老爺子仍然拒絕住院進行診治。反復(fù)勸說無效，百般無奈下，我只好制定了莫西沙星、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇的治療方案，考慮到老年人藥物代謝能力下降，對劑量進行了調(diào)整。老楊女兒每半個月都會按照我的要求帶老楊去家附近的社區(qū)醫(yī)院抽血化驗，再來我的門診復(fù)治，這樣咳嗽咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，但頭暈、關(guān)節(jié)疼痛、胃納下降、皮膚瘙癢、心電圖QT 間期延長等等不良反應(yīng)輪番出現(xiàn)，好在通過藥物調(diào)整，結(jié)合中藥調(diào)理，家人無微不至的關(guān)懷和照顧，老楊都一一挺過來了。最近一次的復(fù)查，血C 反應(yīng)蛋白和血沉已經(jīng)正常，胸部CT 病灶吸收也很明顯。

91歲耄耋老人老楊曲折的診治經(jīng)歷，不僅提示我們老年人的活動性肺結(jié)核癥狀不典型，容易誤診及漏診，同時警示我們，呼吸科醫(yī)生非常喜歡使用的氟喹諾酮類抗菌藥物，對結(jié)核分枝桿菌有較強的殺菌作用，在沒有確診肺結(jié)核前使用，會掩蓋肺結(jié)核的癥狀，導(dǎo)致結(jié)核病診斷延誤。同時老楊因為應(yīng)用莫西沙星以后痰菌減少，導(dǎo)致在我院初期檢測結(jié)核分枝桿菌都是陰性結(jié)果，無法進行進一步的耐藥檢測，使得老楊的利福平耐藥肺結(jié)核診斷延誤，無法及時得到更有效的治療。

我國人口老齡化的步伐正在加快，估計到2040 年中國60 歲及以上人口將達到4.02億。老年人糖尿病等并發(fā)癥多，同時由于生理功能的退化，免疫保護屏障減弱，從而增加了老年人患結(jié)核病的風(fēng)險，使老年人不僅處于潛伏性結(jié)核病再激活的高風(fēng)險中，而且還容易感染新的結(jié)核病。而老年人的結(jié)核病診斷也具有挑戰(zhàn)性，老年結(jié)核病患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)不典型、涂片找抗酸桿菌的陽性率較低，使老年患者早期診斷較為困難，導(dǎo)致延遲診斷和誤診，這也是導(dǎo)致不良結(jié)果和結(jié)核病傳播的主要因素。

中國疾控中心曾在2013 年對我國65 歲以上老年人進行了多階段整群抽樣橫斷面調(diào)查，活動性肺結(jié)核發(fā)病率為563.19/10萬，是我國總體發(fā)病率的10 倍左右，同時，隨著年齡增長，發(fā)病率也呈增長趨勢。因此，倡議社會和政府需高度重視老年人的結(jié)核病篩查，及早發(fā)現(xiàn)病例，控制傳染源，這對于結(jié)核病的防控具有重要意義。

與此同時，全球耐藥結(jié)核病形勢依然嚴峻，2020年全球估算新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病患者46.5萬例。

其中3個國家發(fā)病例數(shù)近乎占據(jù)全球利福平耐藥結(jié)核病總例數(shù)一半，包括印度（27%）、中國（14%）和俄羅斯（8%）。利福平耐藥肺結(jié)核對于一線抗結(jié)核藥物效果不佳，需要用到貝達喹啉、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸等昂貴的治療藥物，且治療成功率低，我國2020年治療成功率僅54%。

結(jié)核病給患者及其家庭帶來巨大的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。為此與浙江省衛(wèi)健委、浙江省財政廳、浙江省醫(yī)療保障局等聯(lián)合出臺政策，利用財政經(jīng)費保障浙江省內(nèi)利福平耐藥患者的治療費用，避免因病致貧及中斷治療。同時，近年來浙江省疾控中心通過普及推廣新型診斷技術(shù)，結(jié)核病防治人員技術(shù)培訓(xùn)等提高耐藥結(jié)核病臨床診治水平，經(jīng)過不懈努力，浙江省的利福平耐藥肺結(jié)核治療成功率在75%左右，遠高于全國平均水平，在國內(nèi)居于前列。

2022年3月24日是第27個世界結(jié)核病防治日，今年的主題是：Invest to End TB. Save Lives.（生命至上全力投入終止結(jié)核）。作為從事結(jié)核病防治工作15年的臨床醫(yī)師，見證了近年來結(jié)核病診斷技術(shù)及治療方案的更新迭代，結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病的治療成功率逐年提高，背后離不開國家政府大量的經(jīng)費投入以及疾控、醫(yī)院各條戰(zhàn)線結(jié)防人的不懈努力。因此，如果您不幸罹患結(jié)核病，請不必驚慌沮喪，務(wù)必到正規(guī)結(jié)核病定點醫(yī)院就診。浙江省內(nèi)各地市均有耐藥結(jié)核病定點醫(yī)院，均配備GeneXpert 等新型的診斷技術(shù)及治療藥物，可為每一位結(jié)核病患者進行診斷，排查有無耐藥， 并提供有效治療，浙江省的耐藥結(jié)核病治療費用也受到政府財政經(jīng)費保障。國富則民康，相信不遠的未來，我國必將終止結(jié)核病的流行，為民眾創(chuàng)造一個自由呼吸的新世界。

●結(jié)核病是經(jīng)呼吸道傳播的傳染病，從襁褓中的嬰兒到耄耋老人，所有人都對結(jié)核病分枝桿菌易感。但是，不是感染了結(jié)核病分枝桿菌就會發(fā)病，免疫功能低下的人群是活動性結(jié)核病的高風(fēng)險人群。規(guī)律作息，避免熬夜及過度勞累，飲食調(diào)勻，提升自身免疫力，可防止結(jié)核分枝桿菌感染及活動性結(jié)核病的發(fā)病。

●如果咳嗽咳痰超過2 周，出現(xiàn)咯血、低熱、盜汗、消瘦等癥狀，可能罹患肺結(jié)核，請及時前往正規(guī)的結(jié)核病定點醫(yī)院就診。同時應(yīng)該居家隔離，避免前往公共場所，在不得不去公共場所時，應(yīng)該主動佩戴口罩，以免結(jié)核分枝桿菌在人群中傳播。居家隔離時應(yīng)該獨居一室，避免接觸老人、兒童等易感人群。對居室進行每日通風(fēng)，有條件可以用紫外線燈照射消毒，以消除空氣中的結(jié)核分枝桿菌。

●肺結(jié)核是呼吸道傳染病，如果與肺結(jié)核患者有密切接觸，可前往醫(yī)院進行胸片檢查、PPD 試驗、痰菌檢查等篩查有無感染結(jié)核分枝桿菌。如有活動性肺結(jié)核需正規(guī)抗結(jié)核治療，如為潛伏結(jié)核感染建議預(yù)防性治療，減少發(fā)病概率。

●正規(guī)抗結(jié)核治療需按照醫(yī)生要求服藥6個月或以上，由于抗結(jié)核藥物有較多的肝腎功能損傷、血細胞減少、胃腸道反應(yīng)、視神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，請務(wù)必遵醫(yī)囑服藥，同時定期復(fù)查。不規(guī)范的治療有導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的風(fēng)險，切不可自行停藥。停藥前需征求醫(yī)生同意，同時在停藥后的2 年內(nèi)每半年復(fù)查一次，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)。