楊鐵柱,徐道志,王 茜,何冬梅,王鳳英,李彥豐

(河南省洛陽(yáng)正骨醫(yī)院，鄭州 450016)

創(chuàng)傷是截肢的常見(jiàn)因素，肢體多因受到嚴(yán)重創(chuàng)傷造成皮膚肌肉、血管神經(jīng)、骨骼處于無(wú)法修補(bǔ)的狀態(tài)[1]。創(chuàng)傷后截肢多因事故的突發(fā)性，患者往往毫無(wú)思想準(zhǔn)備，以及不同程度的軀體殘疾或功能障礙，心理會(huì)產(chǎn)生巨大沖擊，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)和負(fù)性情緒，如以急性行為、情緒、認(rèn)知改變?yōu)橹饕憩F(xiàn)的急性應(yīng)激障礙(acute stress disorder,ASD)，若不及時(shí)發(fā)現(xiàn)干預(yù)，可發(fā)展成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)[2-3]。本研究通過(guò)對(duì)創(chuàng)傷后截肢患者發(fā)生ASD的情況進(jìn)行調(diào)查，分析影響ASD形成的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為臨床醫(yī)療護(hù)理及心理支持提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月至2021年1月本院重癥醫(yī)學(xué)科、手外顯微骨科106例創(chuàng)傷后截肢患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因創(chuàng)傷進(jìn)行截肢手術(shù)者；(2)認(rèn)知能力正常，意識(shí)清晰，可獨(dú)立或通過(guò)研究者幫助填寫(xiě)問(wèn)卷及相關(guān)量表；(3)≥18周歲；(4)簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥物者，或既往有酒精、毒品依賴史；(2)創(chuàng)傷所致嚴(yán)重的無(wú)法控制的疾病，如急腹癥患者、活動(dòng)性出血而無(wú)法止血、明確內(nèi)臟嚴(yán)重?fù)p傷而未行手術(shù)處理者；(3)合并精神疾病癥狀，或智力障礙，有精神病史或家族史、心理障礙病史；(4)顱腦損傷，或嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。106例患者中男62例，女44例；年齡19～78歲，平均(51.93±15.74)歲。根據(jù)是否發(fā)生ASD，將其分為ASD組(62例)和非ASD組(44例)，ASD診斷標(biāo)準(zhǔn)：住院期間觀察患者發(fā)生反應(yīng)遲鈍、意識(shí)下降、分離性遺忘、不真實(shí)感等相關(guān)癥狀，當(dāng)斯坦福急性應(yīng)激反應(yīng)問(wèn)卷(Stanford acute stress response questionnaire,SASRQ)分?jǐn)?shù)>57分，可判定為ASD[4]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。

1.2 方法

1.2.1臨床資料

收集患者一般人口特征、創(chuàng)傷及手術(shù)情況、醫(yī)療支付方式、SASRQ、漢密爾頓焦慮量表(hamilton anxiety scale,HAMA)、視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(visual analog pain score,VAS)、心理彈性量表、社會(huì)支持量表、性格等。分析ASD發(fā)生的相關(guān)因素：(1)對(duì)比ASD和非ASD患者心理狀況，包括SASRQ問(wèn)卷及其分條目、心理彈性及其分條目和社會(huì)支持得分；(2)對(duì)比ASD患者各因素SASRQ評(píng)分；(3)以是否為ASD作為因變量進(jìn)行二元logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)。問(wèn)卷調(diào)查法由統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員進(jìn)行，經(jīng)患者及家屬知情同意后開(kāi)展全面調(diào)查。心理評(píng)測(cè)時(shí)間為截肢術(shù)后第2～28天，具體為晚餐后、患者情緒平穩(wěn)、環(huán)境較安靜時(shí)進(jìn)行。

1.2.2觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)SASRQ：其為評(píng)估ASD常用量表，該量表包含分離(10個(gè)條目)、再體驗(yàn)(6個(gè)條目)、回避(6個(gè)條目)、激惹(6個(gè)條目)及社會(huì)功能損害(2個(gè)條目)5個(gè)維度，總分0～150分，分?jǐn)?shù)越低，ASD癥狀越輕[5]。(2)HAMA：其評(píng)定焦慮情況，包括緊張、焦慮等14項(xiàng)，每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～4分，分值越高，焦慮越嚴(yán)重；>14分提示具有明顯的焦慮癥狀[6]。(3)VAS，其評(píng)估傷后疼痛程度，0～10分表示疼痛逐漸加重，>7分表示重度疼痛[7]。(4)創(chuàng)傷嚴(yán)重度分級(jí)：其評(píng)估創(chuàng)傷程度，<16分為輕度，16～24分為中度，>24分為重度創(chuàng)傷[8]。(5)心理彈性量表：其評(píng)估心理彈性水平，包括堅(jiān)韌、力量、樂(lè)觀3個(gè)維度，共25個(gè)項(xiàng)目。其中堅(jiān)韌維度共13項(xiàng)，力量維度共8項(xiàng)，樂(lè)觀維度共4項(xiàng)。分值越低，心理彈性水平越低。以51分為分界，分為心理彈性高、低水平組[9]。(6)社會(huì)支持量表：其評(píng)估社會(huì)支持水平，按分值分為低水平(<35分)、中水平(35～45分)、高水平(>45分)[10]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組心理狀況評(píng)估比較

ASD發(fā)病率為58.49%(62/106)。與非ASD組比較，ASD組SASRQ總分及各維度得分更高，而心理彈性量表及各維度得分，以及社會(huì)支持量表得分更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組心理狀況評(píng)估比較分)

2.2 創(chuàng)傷后截肢患者發(fā)生ASD單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示：性別、文化程度、經(jīng)濟(jì)收入、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、創(chuàng)傷程度、HAMA和VAS、心理彈性和社會(huì)支持水平是創(chuàng)傷后截肢患者發(fā)生ASD的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 創(chuàng)傷后截肢患者發(fā)生ASD的單因素分析分)

2.3 創(chuàng)傷后截肢患者ASD影響因素的多元回歸分析

以SASRQ評(píng)分為因變量，將患者一般情況資料、創(chuàng)傷程度、焦慮疼痛評(píng)分、心理彈性水平及社會(huì)支持水平以實(shí)值作為自變量，逐步進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示：性別、經(jīng)濟(jì)收入、HAMA和VAS、心理彈性水平和社會(huì)支持水平是創(chuàng)傷后截肢患者發(fā)生ASD的影響因素(P<0.05)，見(jiàn)表3。

續(xù)表2 創(chuàng)傷后截肢患者發(fā)生ASD的單因素分析分)

表3 創(chuàng)傷后截肢患者ASD影響因素多元線性回歸分析

3 討 論

創(chuàng)傷后截肢患者ASD處于高水平。ASD的發(fā)生主要因受傷后自我感喪失、自我形象紊亂、功能障礙、負(fù)擔(dān)感等，受到持續(xù)存在、異常痛苦的心理環(huán)境影響[11]。本研究中，確診為ASD患者總發(fā)病率為58.49%，且SASRQ評(píng)分[(87.83±11.05)分]遠(yuǎn)高于李天椒等[12]的研究中青少年創(chuàng)傷性骨折評(píng)分[(43.78±10.01)分]，提示創(chuàng)傷后截肢患者ASD水平更高，且ASD患者心理彈性水平和社會(huì)支持水平明顯低于非ASD患者。其原因考慮為：(1)截肢作為一個(gè)創(chuàng)傷事件，身體的不可逆性毀損和永久缺陷致使患者因自我形象改變和肢體功能喪失而產(chǎn)生憤怒、焦慮、否認(rèn)、恐懼等負(fù)性心理，加之部分患者心理彈性水平低，更加劇ASD的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；(2)截肢初期，患者遭遇創(chuàng)傷后的劇烈疼痛、肢體缺失、截肢后的幻肢痛等身體創(chuàng)傷，且被創(chuàng)傷處境所包圍，導(dǎo)致身心處于持續(xù)應(yīng)激狀態(tài)；(3)大部分截肢患者為家庭經(jīng)濟(jì)主要承擔(dān)者，截肢使其喪失部分勞動(dòng)能力，給個(gè)人和家庭帶來(lái)巨大心理負(fù)擔(dān)；且家屬作為其主要的社會(huì)支持提供者，也承受著不同程度的心理壓力和負(fù)性情緒，從而使患者感受到一定程度的消極社會(huì)支持。因此，應(yīng)重視創(chuàng)傷后截肢患者ASD的發(fā)生，及時(shí)預(yù)防和有效干預(yù)，給予截肢患者更多的心理支持和社會(huì)關(guān)懷，避免演變成創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。

女性為截肢患者ASD發(fā)生的危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果顯示，女性SASRQ得分明顯要高于男性(P=0.030)，且經(jīng)多元線性回歸分析得出，性別與截肢患者ASD發(fā)生呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與常麗鵬等[13]對(duì)創(chuàng)傷性骨折患者發(fā)生ASD研究結(jié)果一致。性別對(duì)創(chuàng)傷事件產(chǎn)生的心理問(wèn)題存在差異性，兩性對(duì)災(zāi)難的記憶編碼形式及對(duì)圖示認(rèn)知的不同，導(dǎo)致女性在創(chuàng)傷傷害中出現(xiàn)更強(qiáng)的恐怖記憶編碼和負(fù)性認(rèn)知[14]。相關(guān)研究表明，女性患者心理干預(yù)前抑郁評(píng)分明顯高于男性[1]，原因可能為女性患者更注重外表形象，對(duì)自身傷病的承受能力較弱。

經(jīng)濟(jì)收入越高，ASD程度越低。本研究顯示，經(jīng)濟(jì)收入水平與SASRQ得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，說(shuō)明經(jīng)濟(jì)狀況較好患者并發(fā)ASD程度較低，原因可能與高收入患者后期治療和康復(fù)有保障，且傷殘接受度較高，而低收入患者會(huì)因醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)濟(jì)來(lái)源喪失或降低，家庭負(fù)擔(dān)加重而產(chǎn)生自責(zé)、悲觀等負(fù)性心理，且截肢對(duì)其生理功能和以后生活工作的影響，對(duì)傷殘接受度降低，致使患者產(chǎn)生嚴(yán)重的心理壓力，進(jìn)而并發(fā)ASD，與韓姍等[15]研究相似。

焦慮疼痛水平越高，ASD程度越高。本研究顯示，焦慮和疼痛水平與SASRQ得分呈正相關(guān)(P<0.05)，與凌靜[16]研究相近。本研究結(jié)果顯示，HAMA>14分和VAS>7分均為ASD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。創(chuàng)傷后截肢因事發(fā)突然，患者身心受到極大的傷害，出現(xiàn)強(qiáng)烈的心理應(yīng)激反應(yīng)，產(chǎn)生焦慮反應(yīng)和抑郁情緒，嚴(yán)重者影響機(jī)體免疫系統(tǒng)，進(jìn)一步加重ASD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[17]；創(chuàng)傷個(gè)體的疼痛感貫穿于整個(gè)診治和康復(fù)過(guò)程，加之截肢后患者常伴隨幻肢痛、幻覺(jué)痛和殘肢痛，多與患者心理無(wú)法接受肢體殘缺相關(guān)，而強(qiáng)烈的疼痛，作為一種強(qiáng)烈、持久的應(yīng)激源，對(duì)患者睡眠、情緒等造成嚴(yán)重影響，持續(xù)而過(guò)度疼痛應(yīng)激可進(jìn)一步產(chǎn)生應(yīng)激障礙[18]。

ASD程度與心理彈性水平和社會(huì)支持呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。本研究顯示，創(chuàng)傷后截肢患者發(fā)生ASD心理彈性和社會(huì)支持水平明顯低于未發(fā)生ASD，且兩者與SASRQ得分呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與成杰等[19]和劉東苗等[20]的研究結(jié)果相同。心理彈性即面對(duì)困難的反彈韌性，良好的心理韌性，可直接影響個(gè)體對(duì)疾病的認(rèn)知、診療依從性、正確認(rèn)識(shí)疼痛、自我察覺(jué)及照顧能力、康復(fù)鍛煉等[21]，使創(chuàng)傷的危害程度減低，應(yīng)激障礙的發(fā)生率下降。因此，密切關(guān)注創(chuàng)傷后截肢患者的心理韌性水平，采取適當(dāng)心理干預(yù)是十分必要的。社會(huì)支持是個(gè)體通過(guò)各種廣泛的社會(huì)聯(lián)系所獲得的能夠減輕心理應(yīng)激壓力、提高社會(huì)適應(yīng)力的增益性因子。本研究可以看出，積極的社會(huì)支持越少，消極的社會(huì)支持越多，患者出現(xiàn)ASD的風(fēng)險(xiǎn)越高。劉萍萍等[22]研究顯示，社會(huì)支持與SASRQ得分呈負(fù)相關(guān)，低社會(huì)支持水平的患者，ASD發(fā)生的可能性比較大，對(duì)ASD癥狀的發(fā)展起促進(jìn)作用。

綜上所述，ASD是創(chuàng)傷后截肢患者急需解決的心理問(wèn)題，女性、文化程度較高、低經(jīng)濟(jì)收入水平、自費(fèi)、創(chuàng)傷程度重及焦慮和疼痛是影響其發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高的心理彈性水平和社會(huì)支持水平是其保護(hù)因素；ASD的嚴(yán)重程度與性別、經(jīng)濟(jì)收入、焦慮疼痛程度、心理彈性水平和社會(huì)支持水平密切相關(guān)。臨床診治過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員需更多地關(guān)注創(chuàng)傷后截肢患者的心理問(wèn)題，及時(shí)干預(yù)，有效疏導(dǎo)，針對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素開(kāi)展針對(duì)性預(yù)防措施以降低ASD的發(fā)生。