王 林，王 冉，劉 婷

(首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院麻醉手術(shù)科，北京 100053)

圍術(shù)期焦慮被視為手術(shù)患者疼痛后的第6個(gè)生命體征。據(jù)統(tǒng)計(jì)，外科擇期手術(shù)患者術(shù)前焦慮的發(fā)生率高達(dá)65.26%[1]。術(shù)前焦慮是對(duì)不確定結(jié)果事物的主觀和非特異性的恐懼、緊張、不安感或?qū)ξ粗{預(yù)測(cè)的無(wú)能為力。輕度的術(shù)前焦慮可以調(diào)動(dòng)身體的潛在力量，幫助外科手術(shù)患者順利應(yīng)對(duì)挑戰(zhàn)并促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)。但如果術(shù)前焦慮超過(guò)正常并長(zhǎng)時(shí)間保持高水平，會(huì)引起不良的代謝變化，抑制人體的免疫系統(tǒng)，影響手術(shù)的正常開展和完成率[2]，還會(huì)延遲傷口愈合并加劇疼痛感，從而增加手術(shù)并發(fā)癥，延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，引入有效的方法來(lái)減輕術(shù)前焦慮至關(guān)重要。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)緩解術(shù)前焦慮的非藥物干預(yù)方法進(jìn)行了大量的探索[3-4]，然而不同非藥物療法對(duì)手術(shù)患者術(shù)前焦慮的干預(yù)效果優(yōu)劣對(duì)比尚不明確，且缺乏直接比較，對(duì)緩解術(shù)前焦慮策略的選擇和精準(zhǔn)護(hù)理造成困難。本研究采用網(wǎng)狀meta分析對(duì)比8種非藥物干預(yù)方法對(duì)手術(shù)患者術(shù)前焦慮的干預(yù)效果，選出最優(yōu)護(hù)理方式，為護(hù)理實(shí)踐中選擇最佳的非藥物干預(yù)方法提供循證依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Cochrane圖書館、Embase、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方及維普數(shù)據(jù)庫(kù)有關(guān)手術(shù)患者術(shù)前非藥物干預(yù)的研究，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2021年1月，同時(shí)追查納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及相關(guān)系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式檢索。英文檢索詞為“anxiety”“nervousness”“distress”“anxious”“apprehension”“dread”“worry”“terror”“preoperative”“operative”“surgery”“surgical”“preoperation”“perioperative”。中文檢索詞為“焦慮”“擔(dān)憂”“壓力”“擔(dān)心”“困擾”“手術(shù)”“術(shù)前”“圍術(shù)期”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)文獻(xiàn)研究類型為雙臂或三臂的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；(2)≥18歲的手術(shù)患者；(3)干預(yù)組采用芳香療法、肌肉放松、認(rèn)知行為干預(yù)、音樂(lè)療法、穴位刺激、虛擬現(xiàn)實(shí)(VR)、多媒體訪視的非藥物干預(yù)方法；對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理或以上任意一種非藥物干預(yù)方法；(4)主要結(jié)局指標(biāo)為手術(shù)患者術(shù)前焦慮，不限制術(shù)前焦慮評(píng)估量表的類型。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)干預(yù)組聯(lián)合使用2種或以上非藥物性干預(yù)方法的研究；(2)重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)重復(fù)的論文；(3)效應(yīng)指標(biāo)為計(jì)數(shù)資料或等級(jí)資料而無(wú)法提取數(shù)據(jù)的研究；(4)非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選及資料提取

根據(jù)研究目的和納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行文獻(xiàn)篩選，通過(guò)閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行文獻(xiàn)初篩，初篩后的文獻(xiàn)閱讀全文，剔除無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)及排除不符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，對(duì)持不同意見的文獻(xiàn)請(qǐng)第三方討論。若文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)資料不全，聯(lián)系原作者獲取，如最終無(wú)法獲得相關(guān)數(shù)據(jù)，則剔除該項(xiàng)研究。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)員手冊(cè)(RevMan5.4)對(duì)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的真實(shí)性評(píng)價(jià)進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)。真實(shí)性評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、對(duì)隨機(jī)方案的分配隱藏、對(duì)研究者及受試者采取盲法、對(duì)結(jié)果測(cè)評(píng)者采取盲法、結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)的完整性、選擇性研究報(bào)告結(jié)果的可能性及其他偏倚。針對(duì)上述各項(xiàng)采用“偏倚風(fēng)險(xiǎn)低：做到，質(zhì)量高”“偏倚風(fēng)險(xiǎn)高：未做到”“不清楚：未明確”來(lái)評(píng)價(jià)結(jié)果。對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量分級(jí)，完全滿足4個(gè)及以上條目的文獻(xiàn)質(zhì)量等級(jí)為A級(jí)，則說(shuō)明發(fā)生偏倚的可能性較??；完全滿足2～3個(gè)條目的文獻(xiàn)質(zhì)量為 B 級(jí)，則有發(fā)生偏倚的中度可能性；滿足1個(gè)及以下條目的文獻(xiàn)質(zhì)量為 C級(jí)，有發(fā)生偏倚的高度可能性。本meta分析剔除C級(jí)研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用Stata15.1軟件進(jìn)行網(wǎng)狀分析，繪制網(wǎng)狀圖。使用收斂性評(píng)價(jià)構(gòu)建模型的有效性，在WinBugs 1.4.3軟件中設(shè)置4條馬爾科夫鏈。初始值為2.5，退火迭代次數(shù)為20 000，模擬迭代次數(shù)為50 000。迭代軌跡顯示模擬采樣次數(shù)與結(jié)果之間的關(guān)系，若馬爾科夫鏈條的上下波動(dòng)較小，趨于穩(wěn)定水平，表明構(gòu)建的模型具有較好的收斂性。計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(STD mean difference，SMD)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)進(jìn)行對(duì)比分析。通過(guò)累積排序概率曲線下面積(surface under the cumulative，SUCRA)呈現(xiàn)每個(gè)干預(yù)措施成為最佳干預(yù)的可能性。運(yùn)用RevMan5.4繪制偏倚風(fēng)險(xiǎn)總結(jié)圖，評(píng)價(jià)納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié) 果

2.1 文獻(xiàn)檢索概況

初檢獲得8 974篇文章，去除重復(fù)文獻(xiàn)后剩余3 657篇，經(jīng)閱讀題目和摘要，排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)3 286篇，初篩后獲得文獻(xiàn)124篇，通過(guò)查找全文、閱讀、質(zhì)量評(píng)價(jià)，排除研究設(shè)計(jì)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)(2篇)、對(duì)照不符合的文獻(xiàn)(7篇)、干預(yù)措施不符合的文獻(xiàn)(7篇)、綜述(8篇)、結(jié)局指標(biāo)不符合的文獻(xiàn)(33篇)、重復(fù)數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)(1篇)、低質(zhì)量的文獻(xiàn)(32篇)后，最終納入34篇。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖及結(jié)果

2.2 文獻(xiàn)的基本特征

本研究共納入34篇文獻(xiàn)，包含手術(shù)患者3 090例，有17篇[12,14-15,17-20,22-25,27,30,32-35]來(lái)自國(guó)內(nèi)、17篇[3-11,13,16,21,26,28-29,31,36]來(lái)自國(guó)外，共包含8種非藥物干預(yù)方法，具體為芳香療法、肌肉放松、認(rèn)知行為干預(yù)、音樂(lè)療法、穴位刺激、VR、多媒體訪視。患者術(shù)前焦慮評(píng)價(jià)工具有16篇文獻(xiàn)[4,6-10,15,21-22,26,28-29,33-36]使用了狀態(tài)-特質(zhì)焦慮量表(STAI)，8篇文獻(xiàn)[5,11-12,14,17,23,25,32]使用了狀態(tài)焦慮量表(SAI)，4篇文獻(xiàn)[18-19,27,30]使用了焦慮自評(píng)量表(SAS)，4篇文獻(xiàn)[3,13,16,20]使用了疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)，1篇文獻(xiàn)[24]使用了視覺模擬焦慮評(píng)分尺(VASA)，1篇文獻(xiàn)[31]使用了阿姆斯特丹術(shù)前焦慮和信息量表(APAIS)。納入文獻(xiàn)均為非藥物性干預(yù)方法對(duì)比常規(guī)護(hù)理，基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般資料特征表

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總圖見圖2。

續(xù)表1 納入文獻(xiàn)一般資料特征表

圖2 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)總圖

2.4 一致性檢驗(yàn)

納入研究中均為非藥物性干預(yù)方法對(duì)比常規(guī)護(hù)理，無(wú)不同非藥物療法間的直接比較，因此不適用于一致性檢驗(yàn)。

2.5 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)圖

納入的非藥物干預(yù)中，芳香療法、音樂(lè)療法、肌肉放松和多媒體訪視的樣本量較大，芳香療法和常規(guī)護(hù)理、音樂(lè)療法和常規(guī)護(hù)理之間進(jìn)行比較的研究最多，均為間接比較，見圖3。

圖3 術(shù)前焦慮的貝葉斯網(wǎng)狀meta分析比較網(wǎng)絡(luò)

2.6 網(wǎng)狀meta分析結(jié)果

網(wǎng)狀meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理比較，肌肉放松對(duì)手術(shù)患者術(shù)前焦慮干預(yù)效果好，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=—2.67，95%CI：—4.58～—0.75，P<0.05)。在納入的8種非藥物療法中，肌肉放松與音樂(lè)療法比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(SMD=—2.94，95%CI：—5.44～—0.45，P<0.05)，其他干預(yù)措施對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 頭對(duì)頭比較不同非藥物干預(yù)措施對(duì)患者術(shù)前干預(yù)效果的影響[SMD(95%CI)]

2.7 等級(jí)排序

排序累計(jì)概率圖顯示，不同非藥物干預(yù)措施對(duì)手術(shù)患者術(shù)前焦慮干預(yù)效果排序依次為：肌肉放松、認(rèn)知行為干預(yù)、穴位刺激、VR、多媒體訪視、芳香療法、常規(guī)護(hù)理、音樂(lè)療法，見圖4、表3。

續(xù)表2 頭對(duì)頭比較不同非藥物干預(yù)措施對(duì)患者術(shù)前干預(yù)效果的影響[SMD(95%CI)]

圖4 不同非藥物性干預(yù)方法對(duì)術(shù)前焦慮影響效果的排序概率圖

表3 術(shù)前焦慮影響的排序結(jié)果

3 討 論

本meta分析共納入34項(xiàng)研究，僅有3項(xiàng)研究[12,28,30]未做到隨機(jī)分組，有6項(xiàng)研究[3-4,11,13,16,35]提到了分配隱藏。由于非藥物干預(yù)的非盲性，很難對(duì)干預(yù)者實(shí)施盲法，因此，納入研究中有6項(xiàng)研究[3-4,10-11,26,35]對(duì)受試者實(shí)施盲法，僅有1項(xiàng)研究[35]對(duì)結(jié)果評(píng)估者使用盲法。本研究中剔除了文獻(xiàn)質(zhì)量分級(jí)為C級(jí)的原始研究，對(duì)7項(xiàng)[3-4,7,10-11,13,35]質(zhì)量分級(jí)為A級(jí)文獻(xiàn)和27項(xiàng)[5-6,8-9,12,14-34,36]B級(jí)文獻(xiàn)進(jìn)行網(wǎng)狀meta分析，所有納入文獻(xiàn)的基線均具有可比性，均說(shuō)明了失訪與退出的情況，未出現(xiàn)選擇性的結(jié)果報(bào)告，數(shù)據(jù)完整性好。因此，本研究納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高，結(jié)果可靠。

肌肉放松對(duì)改善手術(shù)患者術(shù)前焦慮效果最佳。meta分析和SUCRA排序累計(jì)概率圖結(jié)果表明，相比于其他非藥物干預(yù)方法，肌肉放松為改善手術(shù)患者術(shù)前焦慮最佳干預(yù)方法。本研究納入的肌肉放松干預(yù)中，包括漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練和治療性肌肉按摩。漸進(jìn)性肌肉放松訓(xùn)練能夠抵消生理和心理應(yīng)激的負(fù)面影響，使人的身體、心理、精神重新恢復(fù)平衡，幫助個(gè)體以更健康的方式對(duì)待生活的挑戰(zhàn)[12]。治療性肌肉按摩通過(guò)皮膚的觸摸傳入神經(jīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng),大腦皮層對(duì)這些沖動(dòng)進(jìn)行分析、判斷并產(chǎn)生愉悅、舒適的感覺，從而使患者得到精神方面的放松。同時(shí)，通過(guò)觸摸的機(jī)械刺激增加局部血流量改善局部組織的微循環(huán)，通過(guò)按摩舒緩肌肉的緊張度，使患者的身心處于最佳的狀態(tài)[14]。既往各項(xiàng)研究表明,肌肉放松鍛煉簡(jiǎn)單易學(xué)、可以隨時(shí)隨地自行練習(xí)、無(wú)不良反應(yīng)，容易被護(hù)理人員掌握并將之應(yīng)用到護(hù)理學(xué)領(lǐng)域的各個(gè)方面，成為有效的護(hù)理干預(yù)手段[37]，運(yùn)用于患者術(shù)前焦慮的控制效果理想，但本研究納入的放松訓(xùn)練中對(duì)不同方式干預(yù)頻率及干預(yù)時(shí)間標(biāo)準(zhǔn)尚不統(tǒng)一，后期可開展高質(zhì)量、大樣本量原始研究進(jìn)行干預(yù)頻率和干預(yù)時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)化，基于循證證據(jù)總結(jié)制訂患者術(shù)前焦慮的干預(yù)方案，以利于臨床標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的開展。

綜上所述，肌肉放松為緩解患者術(shù)前焦慮的最佳非藥物干預(yù)措施，護(hù)理人員應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際需求，基于循證證據(jù)選擇非藥物干預(yù)方法，為緩解患者術(shù)前焦慮實(shí)施精準(zhǔn)護(hù)理。