歐陽(yáng)小婷（江西省宜春市婦幼保健院,江西 宜春 336000）

宮腔粘連（intrauterine adhesions，IUA）即Asherman綜合征，一般為宮腔內(nèi)的有創(chuàng)操作（如清宮手術(shù)、人流手術(shù)）導(dǎo)致子宮內(nèi)膜基底層損傷，而出現(xiàn)子宮前后壁粘連情況，以月經(jīng)過(guò)少或繼發(fā)閉經(jīng)、不孕、腹痛或流產(chǎn)等為主要臨床癥狀，嚴(yán)重威脅女性身心健康[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì)，約40%的不孕患者均患有不同程度的IUA[2]。近些年隨著人工流產(chǎn)數(shù)量的增加，這一趨勢(shì)更加明顯，因此，防治IUA不容小覷。以往臨床多采用宮腔鏡檢查或子宮輸卵管造影對(duì)IUA進(jìn)行診斷，但這兩種方法均屬于有創(chuàng)檢查，而且對(duì)檢查儀器設(shè)備要求較高，操作不當(dāng)可能會(huì)損傷子宮內(nèi)膜導(dǎo)致新的IUA，增加患者痛苦，故患者接受度不高[3]。隨著超聲技術(shù)的迅速發(fā)展，三維超聲（Three-Dimensional Transvaginal Ultrasonography，3D-TVS）在臨床得到廣泛應(yīng)用。3D-TVS不僅操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)使用，而且能清晰顯示子宮形態(tài)、外觀(guān)輪廓及子宮內(nèi)膜下血流情況，對(duì)子宮異常的診斷效果優(yōu)于二維超聲[4]。本研究對(duì)比觀(guān)察3D-TVS自由解剖成像（Omniview）與容積成像（Render）對(duì)IUA的診斷價(jià)值，以期待為臨床提供參考?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8月-2021年7月宜春市婦幼保健院收治的疑似IUA患者60例，均為女性，年齡21-39歲，平均（3 0.1 2±4.3 2）歲，月經(jīng)初潮年齡1 0-1 5 歲，平均（13.75±1.20）歲；主要臨床癥狀為月經(jīng)量減少、閉經(jīng)或不孕，60例患者均有宮腔操作史。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《宮腔粘連臨床診療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)》中IUA相關(guān)診斷要求[5]，疑似IUA；②患者具備正常溝通能力，依從性較高，能配合各項(xiàng)檢查；③近3個(gè)月內(nèi)未行激素治療；④自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①明顯生殖道畸形；②卵巢功能紊亂；③合并其他類(lèi)型宮腔疾??；④資料不完整或失訪(fǎng)者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 超聲儀器 采用VOLUSON-S10彩色多普勒超聲診斷儀，RIC5-9A經(jīng)陰道三維容積探頭，頻率5.0-9.0MHz，扇掃角度0°-120°，內(nèi)置Render成像技術(shù)及Omniview成像技術(shù)軟件。

1.2.2 超聲檢查方法 所有患者均在超聲監(jiān)測(cè)排卵后7d行陰道超聲檢查，檢查前叮囑患者排空小便取截石位，先行常規(guī)二維超聲檢查，消毒探頭，使用無(wú)菌橡膠套套住探頭，涂抹適量耦合劑，將探頭緩慢置入陰道直至清晰顯示子宮及雙側(cè)卵巢，觀(guān)察子宮外形輪廓、肌層，宮腔、內(nèi)膜形態(tài)及回聲，橫切面仔細(xì)觀(guān)察子宮底部及兩側(cè)宮角內(nèi)膜回聲情況，在獲取最佳子宮矢狀切面輪廓及內(nèi)膜圖像時(shí)啟動(dòng)三維成像模式。①Render模式：調(diào)整三維平面圖像使容積邊框綠色線(xiàn)條接近子宮內(nèi)膜，即可顯示子宮冠狀面的三維圖像，通過(guò)三個(gè)正交平面的適度旋轉(zhuǎn)調(diào)整圖像至滿(mǎn)意并存儲(chǔ)。②Omniview模式：對(duì)不同位置的子宮選用Curve、trace或Polyline等畫(huà)線(xiàn)方式，沿子宮內(nèi)膜弧度軌跡描繪，得到任何觀(guān)察角度的平面，取樣線(xiàn)盡可能與宮腔長(zhǎng)軸平行，旋轉(zhuǎn)調(diào)節(jié)相互垂直的X、Y或Z軸以獲得子宮和內(nèi)膜的最佳三維正中冠狀面圖像，并存儲(chǔ)于主機(jī)硬盤(pán)和隨機(jī)光盤(pán)以備檢查后分析。

1.3 IUA三維超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]①局部子宮內(nèi)膜回聲中斷。②子宮內(nèi)回聲不均，局部毛糙、與周?chē)臃纸绮磺?，宮腔內(nèi)不規(guī)則的低回聲帶。③宮腔積液，宮腔內(nèi)顯示串珠樣無(wú)回聲區(qū)。④IUA合并子宮內(nèi)膜息肉、子宮縱隔等子宮腔內(nèi)其他病變?cè)\斷為復(fù)雜性IUA。

表1 Render模式與HS檢出IUA結(jié)果比較(例)

1.4 宮腔鏡（HS）檢查及診斷標(biāo)準(zhǔn) 于陰道超聲檢查次月，患者月經(jīng)后7d（月經(jīng)干凈后）行HS檢查?；颊呷〗厥?，常規(guī)消毒鋪巾后，上窺陰器，鉗夾宮頸，置入HS，探查宮頸管、宮腔形態(tài)、雙側(cè)輸卵管開(kāi)口、前后壁側(cè)壁、宮底部、宮頸管，主要觀(guān)察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜厚度、色澤、病變部位的大小、形態(tài)、血管分布，退鏡時(shí)需仔細(xì)觀(guān)察宮頸管內(nèi)情況，避免遺漏病灶。HS診斷IUA及粘連程度判斷標(biāo)準(zhǔn)[7]：中央型IUA可見(jiàn)粘連帶形成，宮腔形態(tài)失常，將宮腔分隔成多個(gè)腔隙，粘連帶可為纖維肌性、膜性、結(jié)締組織性，上面可有少許內(nèi)膜覆蓋；周?chē)虸UA可見(jiàn)宮腔形態(tài)大致正常，側(cè)壁及宮底部可見(jiàn)膜性粘連形成，局部?jī)?nèi)膜缺失、蒼白，其余區(qū)域內(nèi)膜偏薄，腺體開(kāi)口稀疏；混合型IUA二者的特點(diǎn)均有。輕度粘連：累及宮腔＜1/4，粘連菲薄或纖細(xì)，輸卵管開(kāi)口及宮腔上端基本正常；中度粘連：累及宮腔1/4-3/4，無(wú)共壁粘連，輸卵管開(kāi)口及宮腔上端部分閉鎖；重度粘連：累及宮腔＞3/4，宮壁粘連或粘連帶肥厚，輸卵管開(kāi)口和宮腔上端閉鎖。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用n（%）描述，行χ2檢驗(yàn)；制定受試者工作（ROC）曲線(xiàn)，分析Omniview及Render模式診斷IUA的效能，計(jì)算兩種模式診斷IUA的Kappa值，Kappa系數(shù)與一致性水平判定：Kappa≤0.2，一致性差；0.2＜Kappa≤0.4，一致性一般；0.4＜Kappa≤0.6，一致性中等；0.6＜Kappa≤0.8，一致性好；Kappa＞0.8，一致性非常好；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Render及Omniview模式及HS檢查結(jié)果 60例患者經(jīng)HS檢查確診IUA 53例（88.33%），無(wú)IUA者7例（11.67%）。采用Render模式診斷IUA患者45例，其中正確診斷41例（91.11%），無(wú)IUA者15例，其中正確診斷3例（20.00%），見(jiàn)表1；采用Omniview模式診斷IUA患者54例，其中正確診斷52例（96.30%），無(wú)IUA者6例，其中正確診斷5例（83.33%）。見(jiàn)圖1、表2。

表2 Omniview模式與HS檢出IUA結(jié)果比較(例)

圖1 經(jīng)陰道超聲檢查宮腔粘連合并宮內(nèi)殘留Render及Omniview模式對(duì)比。圖1A Omniview模式所顯示的宮腔形態(tài)邊界及宮內(nèi)容物的范圍及大小均較圖1B Render模式所顯示的信息要更接近臨床

2.2 Render及Omniview模式對(duì)IUA診斷效率比較 以HS診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，Omniview模式診斷IUA的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確率、陰性預(yù)測(cè)值、Kappa值、Youden指數(shù)及ROC曲線(xiàn)下面積（AUC）均明顯高于Render模式。見(jiàn)圖2、表3。

表3 Render及Omniview成像對(duì)IUA診斷效率比較

圖2 三維超聲Render及Omniview成像診斷IUA的ROC曲線(xiàn)

2.3 Render及Omniview模式對(duì)不同程度IUA的檢出情況 以SH診斷結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，Omniview模式診斷IUA陰性、輕度粘連及重度粘連的準(zhǔn)確率顯著高于Render模式（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩種模式診斷IUA分型的比較

3 討論

近年來(lái)，伴隨刮診技術(shù)的發(fā)展及人工流產(chǎn)人數(shù)的急劇增多，IUA的患病率隨之增長(zhǎng)。一般認(rèn)為宮腔操作是導(dǎo)致IUA的主要原因，宮腔內(nèi)有創(chuàng)操作損傷子宮內(nèi)膜后致使宮腔或（和）宮頸被纖維粘連帶完全或部分性封閉，從而引起育齡期女性月經(jīng)異常、繼發(fā)不孕、反復(fù)流產(chǎn)等臨床癥狀，對(duì)患者生活質(zhì)量和生育功能造成嚴(yán)重影響[8]。HS檢查是目前公認(rèn)的宮腔疾病尤其是IUA的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，具有直觀(guān)、準(zhǔn)確等優(yōu)勢(shì)，但HS操作復(fù)雜、操作技術(shù)要求高、費(fèi)用貴、可重復(fù)性差。此外，HS檢查作為一種有創(chuàng)操作，反復(fù)的宮腔操作可能會(huì)加重子宮內(nèi)膜損傷，增加患者痛苦和醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，尋找有效的診斷方式用以準(zhǔn)確診斷及治療IUA已成為臨床待解決的問(wèn)題及研究熱點(diǎn)之一。

隨著陰道彩色多普勒超聲分辨率的不斷提高，陰道彩色多普勒超聲對(duì)于宮腔內(nèi)病變的發(fā)現(xiàn)和診斷也應(yīng)用得越來(lái)越廣泛，成為宮腔內(nèi)疾病診治中不可或缺的手段。較多研究已證實(shí)[9]，陰道超聲不僅能觀(guān)察子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)及子宮腔內(nèi)情況，還可以?huà)呙枳訉m外形、子宮外情況、子宮內(nèi)膜全程走行和分布，甚至三維成像，從而及時(shí)發(fā)現(xiàn)病變，尤其對(duì)殘角子宮、始基子宮、雙子宮、雙角子宮等的發(fā)現(xiàn)和診斷具有明顯優(yōu)勢(shì)。盡管3D-TVS在婦科的應(yīng)用比較晚，但是其診斷的潛力，特別是對(duì)子宮病變的診斷潛力已被人們所認(rèn)識(shí)，在疾病診斷及治療等領(lǐng)域發(fā)揮著重要作用。Render成像技術(shù)是較為經(jīng)典的3D-TVS成像模式，其利用3個(gè)正交平面重建冠狀面圖像，通過(guò)旋轉(zhuǎn)X、Y、Z軸觀(guān)察宮腔形態(tài)、內(nèi)膜連續(xù)性及回聲情況，圖像清晰直觀(guān)，但該模式在進(jìn)行子宮內(nèi)膜的形態(tài)描繪時(shí)不能進(jìn)行多個(gè)任意弧度的彎曲，存在一定漏診情況[10]。Omniview成像是一種新型3D-TVS成像模式，它不受傳統(tǒng)3D-TVS三個(gè)正交平面限制，可從任意方向或角度對(duì)宮腔形態(tài)及內(nèi)膜進(jìn)行聲像觀(guān)察，獲得高質(zhì)量的子宮冠狀切面聲像圖，清晰顯示子宮外形、宮腔形態(tài)等，為診斷提供豐富的圖像信息，從而提高診斷的準(zhǔn)確率。本研究顯示，Render模式診斷IUA的準(zhǔn)確率為77.33%，而Omniview模式診斷IUA的準(zhǔn)確率高達(dá)95.00%，與HS診斷結(jié)果具有高度一致性，并且一致性良好（Kappa=0.741），且其AUC高于Render模式，可見(jiàn)Omniview模式對(duì)IUA的診斷效能明顯優(yōu)于Render模式，與汪璐赟[11]等研究結(jié)果一致。分析原因可能是：子宮為曲面結(jié)構(gòu)，Render模式無(wú)法完整顯示子宮形態(tài)，易遺漏兩側(cè)宮角處內(nèi)膜；而Omniview模式可從任意方向或角度對(duì)宮腔形態(tài)、內(nèi)部及子宮底部進(jìn)行觀(guān)察，同時(shí)清晰顯示3個(gè)非正交平面圖像，并能結(jié)合容積對(duì)比成像（VCI），提高圖像的對(duì)比分辨率、降低噪聲，使圖像更加清晰，進(jìn)而提高診斷準(zhǔn)確率。本研究對(duì)比兩種成像技術(shù)對(duì)不同程度IUA的檢出率，發(fā)現(xiàn)Omniview模式診斷IUA陰性、輕度粘連及重度粘連的準(zhǔn)確率顯著高于Render模式，可見(jiàn)Omniview模式可明確IUA的性質(zhì)和范圍，與HS檢查有著相同的診斷價(jià)值。此外，值得注意的是，3D-TVS Omniview技術(shù)雖然對(duì)診斷IUA具有良好的優(yōu)勢(shì)，但仍存在一定誤診，因此在3D-TVS檢查過(guò)程中需考慮患者臨床癥狀與病史，注意超聲掃查的角度及范圍，以便更全面地觀(guān)察宮腔，減少漏診、誤診情況。

綜上所述，三維超聲Omniview模式對(duì)IUA的診斷效能明顯優(yōu)于傳統(tǒng)Render模式，可作為臨床無(wú)創(chuàng)性診治IUA的有效手段之一。