周世方，丁 寧，楊志偉

急性一氧化碳中毒(acute carbon monoxide posonging， ACMP)是急診科常見的中毒性疾病[1]。生產(chǎn)生活中使用燃煤和木炭等含碳物質(zhì)不完全燃燒會產(chǎn)生一氧化碳(CO)，天然氣和汽車尾氣中也均含有CO，CO是窒息性氣體，過量吸入后會引起ACMP。ACMP根據(jù)中毒場所可分為生活性中毒和職業(yè)性中毒[2]。該病多發(fā)于冬春季，患者發(fā)病前均處于密閉環(huán)境中[3-4]。ACMP可導(dǎo)致人體各組織器官缺氧，造成心、腦、肺和腎等重要臟器發(fā)生缺氧性損傷，引起腦水腫、肺水腫、呼吸衰竭、休克、擠壓綜合征、急性冠狀動脈綜合征和腦梗死等多種并發(fā)癥[5-8]，病死率較高，且臨床誤診時(shí)有發(fā)生[9-13]。ACMP患者早期確診和高壓氧治療臨床效果較好，可減少并發(fā)癥發(fā)生，改善患者預(yù)后[14]。本文回顧性分析2016年3月—2021年2月我院收治的曾誤診的ACMP 8例的臨床資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組8例，男2例，女6例；年齡24～71(45±14)歲。有高血壓病 2例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2例，抑郁癥1例；無任何病史4例。有吸煙和飲酒史各1例。發(fā)病誘因：餐后不適3例，飲酒后發(fā)病1例；無明確誘因4例。發(fā)病時(shí)情況：4例可詢問到同時(shí)有2或3人發(fā)病。發(fā)病時(shí)間：于12月和6月發(fā)病各3例，1月和2月發(fā)病各1例。8例均于起病后0.5～72 h就診，就診時(shí)間18：00至次日凌晨7：00。入院途徑：120急救車送入院4例，自行來院4例。首診地點(diǎn)：搶救室6例，急診內(nèi)科診室2例。

1.2臨床表現(xiàn) 本組首發(fā)癥狀5例為頭暈，3例為意識障礙；伴乏力3例，胸悶、氣促和嘔吐各2例，黑蒙1例。血壓升高(入院時(shí)血壓177/86 mmHg)和口唇呈櫻桃紅色各1例，8例均無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征及病理征。8例行頭顱CT檢查示額頂葉少許腔隙性腦梗死1例，余均正常。

1.3誤診情況 本組發(fā)病初期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)療機(jī)構(gòu)就診，根據(jù)病史、查體及常規(guī)檢查誤診為食物中毒3例，后循環(huán)缺血2例，上呼吸道感染、乙醇中毒和藥物中毒各1例。誤診時(shí)間1～72 h。

1.4確診經(jīng)過 本組皆按誤診疾病給予相應(yīng)治療病情無緩解，后經(jīng)進(jìn)一步分析病史、查體及完善血?dú)夥治?我科血?dú)夥治霭ㄌ佳跹t蛋白，在急診科搶救室可快速完成)、心電圖、頭顱CT等檢查，參照ACMP診斷標(biāo)準(zhǔn)[15]，確診ACMP。8例碳氧血紅蛋白分別為10.4%、20.9%、32.5%、35.5%、35.6%、35.8%、38.5%和40.2%，其中碳氧血紅蛋白10.4%這例為入院后12 h檢測結(jié)果，其余均為入院后3 h內(nèi)檢測結(jié)果。

1.5治療及預(yù)后 本組入院后1例給予洗胃，余患者給予異丙嗪緩解頭暈、補(bǔ)液和吸氧等處理。確診后6例住院行高壓氧治療，5 d后病情緩解出院；2例給予常規(guī)吸氧(吸氧濃度>40%)，留觀24 h后無不適出院。隨訪6個(gè)月，8例均未出現(xiàn)頭暈和頭痛等后遺癥。

2 討論

2.1發(fā)病機(jī)制及臨床表現(xiàn) ACMP常見發(fā)病機(jī)制：①呼吸道吸入的CO經(jīng)肺泡膜進(jìn)入血液，與血紅蛋白結(jié)合成無攜氧能力的碳氧血紅蛋白，CO與血紅蛋白結(jié)合親和力是氧與血紅蛋白結(jié)合親和力的230～270倍，而碳氧血紅蛋白的解離速度僅為氧合血紅蛋白的1/3600，故碳氧血紅蛋白影響血紅蛋白的攜氧能力[15]。②碳氧血紅蛋白影響氧解離曲線，使氧解離曲線左移，影響氧的釋放和運(yùn)輸，從而導(dǎo)致組織細(xì)胞缺氧[5]。③CO與心肌的肌紅蛋白結(jié)合，使心肌收縮力下降，血壓下降，加重組織缺氧[6]。④碳氧血紅蛋白與還原型細(xì)胞色素酶C及P450結(jié)合，影響細(xì)胞呼吸與氧合的過程，阻礙氧的利用?？傊珹CMP可導(dǎo)致組織器官缺氧，其中代謝旺盛、缺乏側(cè)支循環(huán)及需氧量大的器官如大腦和心臟最易受累[5-6]。因此，ACMP患者臨床常表現(xiàn)為頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、心悸、乏力、呼吸困難、意識障礙、抽搐、休克和心律失常等，根據(jù)中毒程度可將其分為輕、中和重度[15]。

2.2診斷及鑒別診斷 臨床接診以頭暈和意識障礙為首發(fā)癥狀患者時(shí)，首先要詢問頭暈的性質(zhì)和加重或減輕的因素，以及有無明顯誘因、有無合并癥狀，若患者有同行人員或同室居住者要詢問同行人員或同室居住者有無類似癥狀，若為群體性發(fā)病首先要考慮中毒可能；其次要及時(shí)行心、肺和神經(jīng)系統(tǒng)檢查，仔細(xì)觀察患者口唇和甲床顏色有無異常，了解患者有無陽性體征；另外，血糖、心電圖和頭顱CT等醫(yī)技檢查不可少，對懷疑ACMP患者應(yīng)及時(shí)完善碳氧血紅蛋白檢測。通過仔細(xì)病史詢問、系統(tǒng)體格檢查及必要醫(yī)技檢查，該病確診不難。

本組就診初期誤診為食物中毒3例，后循環(huán)缺血2例，上呼吸道感染、乙醇中毒和藥物中毒各1例。食物中毒可表現(xiàn)為頭暈、嘔吐和乏力，常由進(jìn)食不潔食物史，多伴有腹部不適和腹瀉等癥狀。本組3例為一家三口，于6月發(fā)病，進(jìn)食后出現(xiàn)頭暈和乏力，入院時(shí)均自訴食物中毒，因發(fā)病時(shí)間位于夏天，故進(jìn)一步追問進(jìn)食情況，患者進(jìn)食自家自制食物，找不到疑似中毒食物，且無腹痛和腹瀉等消化系統(tǒng)癥狀，其中2例癥狀較重入搶救室，血常規(guī)、生化及頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，進(jìn)一步行血?dú)夥治霭l(fā)現(xiàn)碳氧血紅蛋白明顯升高，再次追問病史，得知患者晚餐燒水時(shí)家中天然氣泄漏，結(jié)合病史確診ACMP。后循環(huán)缺血出現(xiàn)的頭暈多為眩暈，視物旋轉(zhuǎn)，伴有惡心和嘔吐，甚至可出現(xiàn)意識障礙，查體可有眼震等神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，常有類似發(fā)作病史，給予異丙嗪和改善腦循環(huán)等治療病情可緩解，此類患者除要完善頭顱CT檢查外，尚需完善頭顱MRI、頸部血管彩色多普勒超聲和經(jīng)顱多普勒超聲等檢查。本組1例出現(xiàn)短暫意識障礙和頭暈，頭顱CT檢查示額頂葉少許腔隙性腦梗死，頸部血管彩色多普勒超聲和經(jīng)顱多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)異常，反復(fù)追問病史得知患者在家使用木炭烤火，且門窗緊閉，抽血查碳氧血紅蛋白10.4%，確診為ACMP。上呼吸道感染也可出現(xiàn)頭暈，但多伴有鼻塞、流涕和發(fā)熱等呼吸系統(tǒng)癥狀。本組1例頭暈3 d，在當(dāng)?shù)卦\所就診考慮上呼吸道感染，給予口服藥物治療(具體不詳)，后因病情加重伴嘔吐6 h于凌晨入院，與其共同居住妹妹因相似病情已死亡，自訴投毒可能，接診醫(yī)生追問病史，發(fā)現(xiàn)患者近3 d家中有“煤氣味”，抽血查碳氧血紅蛋白20.9%，確診ACMP。乙醇中毒可表現(xiàn)為頭暈和嘔吐，若遇及患者懷疑乙醇中毒合并意識障礙，且意識障礙與乙醇中毒程度不符時(shí)，要警惕ACMP可能。本組1例曾診斷乙醇中毒，飲酒后回家洗澡后出現(xiàn)意識障礙，頭顱CT檢查未發(fā)現(xiàn)異常，追問家屬病史發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)意識障礙現(xiàn)場聞及“煤氣味”，且患者感頭暈不適，遂抽血查碳氧血紅蛋白40.2%，確診為ACMP。提示臨床接診此類患者時(shí)要仔細(xì)詢問患者發(fā)病時(shí)情況，警惕因乙醇中毒掩蓋重度ACMP而延誤病情。藥物中毒臨床表現(xiàn)多種多樣，常由患者或其家屬提供明確服藥史，當(dāng)患者有精神類疾病且長期服用抗精神病藥物出現(xiàn)意識障礙時(shí)常首先懷疑藥物中毒，血藥濃度檢測有助于診斷。本組1例抑郁癥入院時(shí)意識障礙，向家屬詢問病史，未發(fā)現(xiàn)過量服藥史，就診初期接診醫(yī)師安全起見予洗胃治療，洗胃液清亮，未聞及藥物味，且患者口唇呈櫻桃紅，遂抽血查碳氧血紅蛋白38.5%，后患者家屬回憶病史訴患者為洗澡后出現(xiàn)意識障礙，考慮天然氣泄漏，明確診斷為ACMP。頭暈和意識障礙既為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，又屬于全身癥狀，臨床遇及患者出現(xiàn)頭暈和意識障礙除需考慮神經(jīng)系統(tǒng)疾病外，尚需排除代謝性疾病和中毒性疾病等，應(yīng)及時(shí)完善相關(guān)檢查，以利于早期明確診斷[16]。

2.3誤診原因分析 分析本組誤診原因主要為入院時(shí)未能采集到患者相關(guān)“煤氣”接觸史，臨床表現(xiàn)無特異性，且接診醫(yī)師診斷思維局限，先入為主，對此類患者重視不夠。ACMP冬春季多發(fā)，群體發(fā)病，現(xiàn)場一般有特殊氣味，多為洗澡或烤炭火或廚房燃?xì)庾鳂I(yè)后起病，若接診時(shí)臨床醫(yī)生能夠采集到此類信息，ACMP診斷較為容易[17-20]。然而，臨床接診入院時(shí)不能提供以上信息ACMP患者時(shí)，若未能仔細(xì)追問發(fā)病現(xiàn)場情況、起病經(jīng)過并未能認(rèn)真查體、分析治療后患者癥狀緩解情況、反思診斷正確性，就易出現(xiàn)誤漏診。本組入院時(shí)均缺乏相關(guān)“煤氣”接觸史，相反提供的病史有極大的干擾性，接診醫(yī)師對該病缺乏認(rèn)識，未能深挖病史，也未認(rèn)真查體，直接以患者及其家屬提供的簡要病史為依據(jù)，僅常規(guī)完善血常規(guī)、生化和頭顱CT等檢查，導(dǎo)致誤診，予對癥治療效果不佳，后行血?dú)夥治鰰r(shí)發(fā)現(xiàn)碳氧血紅蛋白升高才意識到誤診。

2.4防范誤診措施 中重度ACMP病情嚴(yán)重，病情變化快，若未能及時(shí)診療，輕則治療無緩解、遺留遲發(fā)性CO中毒性腦病等后遺癥，重則危及患者生命[21-25]。通過對本組誤診原因進(jìn)行分析，我們認(rèn)為以下幾方面可以減少或避免ACMP患者誤漏診：①詳細(xì)詢問病史：詳細(xì)詢問患者起病環(huán)境、發(fā)病時(shí)情況、癥狀出現(xiàn)先后順序、伴隨癥狀、起病誘因、同室人情況及病史等，不放過任何蛛絲馬跡；對患方提供的病史，要仔細(xì)辨別，前后聯(lián)系，最好能采集到患者發(fā)病時(shí)第一目擊者提供的病史[26]。②認(rèn)真查體：有時(shí)陽性體征能提示病因，如特異性口唇櫻桃紅色[5]，故認(rèn)真查體至關(guān)重要。③拓展診斷思維：生命只有一次，急診科醫(yī)師要善于運(yùn)用“降階梯診療”思維，接診120送來的患者時(shí)應(yīng)立即送入搶救室，常規(guī)予吸氧及心電圖、頭顱CT、血?dú)夥治龅葯z查，并且及時(shí)了解檢查結(jié)果，避免漏掉有意義的陽性指標(biāo)。④注意季節(jié)性疾?。篈CMP具有季節(jié)性，冬春為高發(fā)季節(jié)，臨床接診冬春季發(fā)病有類似本文病例癥狀時(shí)，應(yīng)考慮到ACMP，及時(shí)完善碳氧血紅蛋白檢測以盡早明確診斷；但遇及其他季節(jié)有類似本文病例癥狀[27-29]，常規(guī)疾病不能解釋，且多人發(fā)病時(shí)，亦要警惕ACMP。⑤重視合并疾?。号R床接診有藥物中毒(精神性疾病)及乙醇中毒等高危因素患者時(shí)，要仔細(xì)識別是否同時(shí)合并ACMP；對于高齡患者，尤其有高血壓病、冠心病和糖尿病患者，心腦血管條件不好，可能在ACMP的同時(shí)或相繼出現(xiàn)急性心肌梗死[30]和腦梗死[31]等，故要盡快完善相關(guān)檢查，及時(shí)診斷與治療。⑥治療后檢測診斷正確性：當(dāng)遇及患者按初始診斷治療效果不滿意或病情加重時(shí)要反思診斷正確性，及時(shí)調(diào)整診療思路，避免走入死胡同。

總之，臨床表現(xiàn)缺乏特異性，未能詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體、及時(shí)完善相關(guān)檢查及診斷思維局限是ACMP誤診的主要原因；詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真查體、拓展診斷思維及認(rèn)真細(xì)致病情分析，或可減少或避免該病誤診誤治。