溫博陽(yáng)　張家立　張明韜 王義青 孔慶峰

頸肌退變與頸椎病關(guān)系的研究進(jìn)展

溫博陽(yáng)1張家立2張明韜1王義青1孔慶峰1

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西南寧 530000）

頸椎病是骨科中常見(jiàn)的疾病之一，目前對(duì)于頸椎病的病機(jī)還未明確，臨床上對(duì)頸椎治療主要從椎體和椎間盤、韌帶、小關(guān)節(jié)入手，而對(duì)于頸椎周圍肌肉退變對(duì)頸椎病的影響關(guān)注相對(duì)較少，近年來(lái)大量研究表明頸椎病的發(fā)生除了和椎間盤及椎體有關(guān)外，頸椎周圍肌肉的改變與之也有極大關(guān)系。文章旨在對(duì)頸肌的退變與頸椎病之間的關(guān)系進(jìn)行綜述，以期為今后的頸椎病的治療提供借鑒。

頸椎??；頸椎周圍肌肉；研究進(jìn)展

引言

頸椎病是較為普遍的退變性疾病，人們對(duì)于頸椎病的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程，1948年Brain及Bull等首次提出將頸椎間盤退行性改變、骨質(zhì)增生及其所引起的臨床癥狀綜合起來(lái)稱為頸椎病[1]。目前對(duì)于頸椎病的發(fā)病機(jī)制仍在研究，頸椎病并不是由單一的因素導(dǎo)致的而是由多種因素共同作用的結(jié)果，如退變、創(chuàng)傷、勞損、先天性頸椎疾病、炎癥等都是導(dǎo)致該病的病機(jī)，病機(jī)較為復(fù)雜[2]。近年來(lái)隨著對(duì)頸椎病的不斷深入研究，專家們發(fā)現(xiàn)除了上述因素會(huì)對(duì)頸椎病的發(fā)生、發(fā)展產(chǎn)生影響，同時(shí)附著于頸椎周圍的肌肉組織的退變也會(huì)引起或者加重頸椎病[3]。本文旨在對(duì)頸椎周圍肌肉的退變與頸椎病關(guān)系作一綜述。

1 頸椎病的病因

1.1 椎間盤退變

椎間盤是位于兩個(gè)椎體間的由包裹在外的纖維環(huán)、里面的髓核和上下的軟骨板構(gòu)成的組織。頸椎的椎間盤形狀是楔狀，它與頸椎的生理弧度一致[4]。軟骨板是指椎體上下的軟骨面，軟骨板上沒(méi)有血管，它的主要作用是保護(hù)椎體不受外界壓力的損傷。纖維環(huán)位于上下軟骨板之間是椎間盤承重的核心組織，通過(guò)纖維環(huán)脊柱上的韌帶與軟骨板緊緊相連，從而讓脊柱的穩(wěn)定性大大增強(qiáng)。位于內(nèi)部的髓核是由黏蛋白和大量的水分組成，被外周的纖維環(huán)和軟骨板所保護(hù)，髓核可以在椎間盤受到壓力被擠壓時(shí)將對(duì)纖維環(huán)的縱向壓力變成水平?jīng)_擊達(dá)到對(duì)椎間盤的保護(hù)作用[5]。椎間盤屬于人體較為容易退變的組織，會(huì)隨著年齡增長(zhǎng)出現(xiàn)生理性的退變，同時(shí)一些外在誘因，如外傷、炎癥等則會(huì)加快椎間盤的退變，隨著退變的加重，纖維環(huán)越來(lái)越薄甚至破裂，髓核突出甚至脫出導(dǎo)致上下椎間盤不穩(wěn)定，周圍小關(guān)節(jié)組織松弛，頸椎不穩(wěn)定。突出或者脫出髓核會(huì)壓迫神經(jīng)使患者出現(xiàn)頸部疼痛、上肢麻痛等臨床癥狀[6]。同時(shí)有相關(guān)研究指出生物力學(xué)因素對(duì)椎間盤的退變有著重要的影響[7]。它不僅會(huì)使椎間盤直接出現(xiàn)破壞，還會(huì)讓纖維環(huán)、髓核、軟骨板的細(xì)胞生物學(xué)性質(zhì)出現(xiàn)改變，從而使椎間盤退行性變[8]。

1.2 慢性勞損

進(jìn)行長(zhǎng)久的各種超過(guò)人體所能承受最大限度的活動(dòng)即超負(fù)荷運(yùn)動(dòng)所帶來(lái)的損傷稱為慢性勞損，通常是由于長(zhǎng)期不合理的坐臥姿勢(shì)致使頸椎生理曲度改變，頸椎失穩(wěn)，如長(zhǎng)期低頭觀看手機(jī)、睡覺(jué)體位不正確致使頸椎椎間盤受到擠壓，同時(shí)長(zhǎng)期的屈曲狀態(tài)使頸部周圍的肌肉及關(guān)節(jié)壓力增大，加快了頸椎間盤的退變，從而形成頸椎病[9]。

1.3 外傷

頭頸部遭受直接的暴力造成的損傷也是頸椎病的一個(gè)誘發(fā)因素，外傷可能會(huì)使頸部出現(xiàn)壓縮性的椎體骨折和椎間盤的突出或脫出及頸部周圍肌肉的損傷，加劇退變的椎間盤的病變。一過(guò)性的頸椎脫位通常是由過(guò)屈暴力造成的，盡管脫位的椎體可以復(fù)回原位，但是脫位椎節(jié)附著的肌肉及軟組織仍存在損傷，頸椎的穩(wěn)定性遭到破壞，為了維穩(wěn)增加椎體后緣的骨質(zhì)增生，加速頸椎病的發(fā)生[10]。

1.4 先天性疾病

Payne[11]最初注意到椎管狹窄的重要性，當(dāng)時(shí)他們暗示“頸椎病的發(fā)展也可能與椎管的初始大小有關(guān)”。頸椎椎間盤有三個(gè)或三個(gè)以上節(jié)段出現(xiàn)先天發(fā)育不良的椎弓導(dǎo)致椎管狹窄的可以稱為先天性椎管狹窄[12]。Morishita等[13]根據(jù)磁共振成像研究，先天性狹窄先前已被證明是退行性椎間盤疾病的危險(xiǎn)因素。另外，Shigematsu等[14]通過(guò)研究指出50.9%的頸椎病病人同時(shí)伴有先天性頸椎椎管狹窄，進(jìn)一步說(shuō)明了二者之間存在著密切的聯(lián)系。此外一些因?yàn)橄忍彀l(fā)育不足導(dǎo)致的頸椎畸形如分節(jié)不全畸形、結(jié)構(gòu)畸形等都會(huì)使頸椎失穩(wěn)，容易誘發(fā)頸椎病[15]。

1.5 頸椎周圍肌肉退變

頸椎要想進(jìn)行活動(dòng)，不僅需要椎間盤及其周圍的韌帶和小關(guān)節(jié)的幫助同時(shí)也需要頸肌的參與，一旦頸肌發(fā)生病變就會(huì)使頸椎的動(dòng)力平衡遭到破壞，打破頸椎動(dòng)力平衡和靜力平衡的動(dòng)態(tài)平衡穩(wěn)定狀態(tài)。頸椎的穩(wěn)定性變差，生理弧度改變，從而引起頸椎病。Fortin等[16]提出頸痛和椎旁肌的脂肪浸潤(rùn)呈正相關(guān)，脂肪浸潤(rùn)度越高患者頸痛癥狀越明顯。于棟等[17]通過(guò)建立兔頸椎的動(dòng)力失衡模型，進(jìn)一步驗(yàn)證了頸椎周圍肌肉的病變可能是造成頸椎病的原因之一。頸椎周圍肌肉對(duì)保持椎體動(dòng)態(tài)平衡以及保護(hù)頸椎預(yù)防退變起著重要的作用。

2 頸椎病的病機(jī)

對(duì)于頸椎病的發(fā)病機(jī)制仍然還沒(méi)有一個(gè)確切的結(jié)論，現(xiàn)在普遍認(rèn)為是頸椎失穩(wěn)、機(jī)械壓迫、變性椎間盤的炎癥反應(yīng)所引起的。（1）人體頸椎能夠保持穩(wěn)定是依靠動(dòng)力平衡和靜力平衡相互統(tǒng)一做到的。頸椎退變使頸椎的穩(wěn)定性變差同時(shí)周圍小關(guān)節(jié)的松動(dòng)對(duì)脊髓側(cè)方動(dòng)脈和它的分支造成痙攣，從而導(dǎo)致失穩(wěn)節(jié)段的動(dòng)脈痙攣，造成脊髓局部供血不足，血量減少。長(zhǎng)期的壓迫會(huì)使頸部脊髓出現(xiàn)一過(guò)性缺血，對(duì)脊髓造成損傷破壞靜力平衡。同時(shí)頸椎周圍肌肉的勞損和退變會(huì)使動(dòng)力平衡被破壞[18]。動(dòng)靜力平衡失穩(wěn)從而出現(xiàn)頸椎不穩(wěn)定。高坤等[19]通過(guò)建立兔頸椎不穩(wěn)的動(dòng)物模型，通過(guò)對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明了頸椎不穩(wěn)是引起頸椎病的重要因素，但具體的機(jī)制尚不清楚。（2）機(jī)械壓迫是指長(zhǎng)久的椎間盤退變，壓迫周圍的肌肉、脊髓、血管、神經(jīng)導(dǎo)致缺血和水腫，它主要包括動(dòng)態(tài)壓迫即對(duì)退變的椎間盤周圍的椎旁肌的壓迫和靜態(tài)壓迫也就是椎間盤變性，髓核突出壓迫血管和神經(jīng)。（3）國(guó)外有學(xué)者指出，被突出椎間盤長(zhǎng)久壓迫的血管和神經(jīng)會(huì)產(chǎn)生多種炎癥介質(zhì)，如細(xì)胞因子、免疫球蛋白、白介素等的積累會(huì)造成神經(jīng)性疼痛[20]。

3 頸肌解剖結(jié)構(gòu)及生理作用

按照肌肉分布的層次把頸部肌肉分成兩大部分頸淺肌群和頸深肌群[21]。其中頸淺肌群包：（1）從胸大肌三角肌筋膜開始到頜底口角的頸闊肌,可以通過(guò)收縮讓口角向外。（2）保持頭部端正姿勢(shì)的胸鎖乳突肌，它起于胸骨頭鎖骨頭止于乳突外側(cè)面的胸鎖乳突肌。（3）舌骨上下肌群：肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌、甲狀舌骨肌、胸骨甲狀肌、二腹肌、莖突舌骨肌、下頜骨舌骨肌、頦舌骨肌。頸深肌群包括：外側(cè)群：（1）前斜角肌，它的走向是頸3到頸6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)開始到第一肋骨上的斜角肌結(jié)節(jié)。主要分布在胸鎖乳突肌深面，一部分在頸外側(cè)的三角內(nèi)。（2）中斜角肌，它分布在前斜角肌的后方，開始于頸2到頸6頸椎的橫突后結(jié)節(jié)到第一肋骨的上截止。（3）后斜角肌，開始于頸5到頸7頸椎的橫突后結(jié)節(jié)止于第二肋骨的外側(cè)面的中部的粗隆。以上三部分肌肉又統(tǒng)稱為斜角肌，可共同起到助肋吸氣的作用。內(nèi)側(cè)群：（1）頸長(zhǎng)肌，上內(nèi)側(cè)部：從頸椎的下位三個(gè)椎體和胸椎上位三個(gè)椎體出發(fā)到頸椎的上位椎體（2～4）和頸椎的下位椎體（5～7）的橫突的前結(jié)節(jié)。上外側(cè)部：開始于3～6頸椎的前結(jié)節(jié)到寰椎前結(jié)節(jié)。使頸椎可以進(jìn)行前屈及側(cè)屈的動(dòng)作。（2）頭長(zhǎng)肌可以使頭部進(jìn)行前屈和向同側(cè)屈，開始于第3～6頸椎橫突的前結(jié)節(jié)，止于枕骨底部的下面（咽結(jié)節(jié)后側(cè)的部分）。（3）頭前直?。簩儆诙绦〉募∪?，主要分布在寰枕關(guān)節(jié)的前方，起自寰椎橫突根部，止于枕骨底部的下面（枕骨大孔前方）。（4）頭外側(cè)直?。阂矊儆诙碳。植荚陬^前直肌的外側(cè)，主要保證頭可以進(jìn)行側(cè)傾的動(dòng)作，它開始于寰椎橫突，結(jié)束于枕骨外側(cè)部的下面。

4 頸肌病變的誘因

頸椎的正?；顒?dòng)是在椎間盤、椎體、韌帶、周圍小關(guān)節(jié)等內(nèi)源性支持和頸椎周圍肌肉外源性支持共同下完成的，外源性的頸肌也在頸椎維穩(wěn)中起到重要作用[22]。當(dāng)頸肌受到急慢性損傷、不適當(dāng)?shù)捏w位、精神壓力過(guò)大時(shí)會(huì)導(dǎo)致頸肌發(fā)生退變，肌力變?nèi)?，頸椎的外源性支持遭到破壞，從而使頸椎失穩(wěn)切活動(dòng)受限[23]。結(jié)合頸椎周圍肌肉的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)特點(diǎn)，頸肌也屬于容易退變的組織[24]。導(dǎo)致頸椎周圍肌肉病變的因素概括為以下幾方面。

（1）頸椎周圍肌肉退變：伴隨年齡的增長(zhǎng)頸肌會(huì)發(fā)生正常的生理性退變，同時(shí)生活中不良的頸部習(xí)慣也會(huì)加速頸肌的退變，從而頸部肌肉更易勞損出現(xiàn)病變。

（2）頸肌慢性勞損：慢性勞損是指人體長(zhǎng)期進(jìn)行超出正?？沙惺芊秶鷥?nèi)的活動(dòng)，例如長(zhǎng)時(shí)間不良的坐姿和低頭、睡覺(jué)時(shí)枕頭過(guò)高等，會(huì)使頸部肌肉壓力過(guò)大，從而引起損傷[25]。它與急性損傷的區(qū)別在于起病時(shí)間久、病程長(zhǎng)，癥狀反復(fù)是頸椎動(dòng)力性平衡失調(diào)的最主要原因。

（3）環(huán)境因素：氣候的變化，潮濕或寒冷的環(huán)境讓頸部肌肉內(nèi)血管出現(xiàn)過(guò)度收縮，血流變慢，不利于血液進(jìn)行代謝循環(huán)，使得有害物質(zhì)堆積，從而出現(xiàn)滲出、水腫、黏連等病變。

（4）頸肌急性損傷：突發(fā)性的意外事件導(dǎo)致頸部肌肉受損，如落枕，摔傷等，損傷部位出現(xiàn)水腫、疼痛，疼痛使損傷部位肌群出現(xiàn)痙攣使頸部不能自主活動(dòng)，如治療不及時(shí)會(huì)逐漸演變?yōu)槁詣趽p。

（5）頸部急慢性感染：頸部周圍的器官組織出現(xiàn)感染，如咽喉部出現(xiàn)咽炎，扁桃體發(fā)炎，腮腺炎等這些部位出現(xiàn)炎癥都會(huì)對(duì)周圍的頸肌產(chǎn)生直接的刺激作用，使肌肉攣縮，肌力減退[26]。

（6）發(fā)育因素：先天的頸部肌肉發(fā)育不良或后天肌營(yíng)養(yǎng)不良導(dǎo)致頸部肌肉萎縮，肌肉脂肪含量高，大范圍的纖維化，肌力減退。

（7）職業(yè)因素：長(zhǎng)期需要保持頸部固定姿勢(shì)不變及精神壓力較大的職業(yè)如駕駛員、白領(lǐng)等，頸肌過(guò)于緊張，壓力過(guò)大，血管收縮頸肌缺血，容易出現(xiàn)頸肌的退變。

（8）其他：如內(nèi)分泌疾病、神經(jīng)肌肉型疾病等都可以讓頸肌發(fā)生退變，肌力減弱[27]。

5 頸肌退變與頸椎病的關(guān)系

5.1 頸肌退變對(duì)頸椎病的影響

頸椎病是骨科臨床上常見(jiàn)疾病之一，但是目前對(duì)于頸椎病的發(fā)病機(jī)制并不能明確，以往人們通常把椎間盤作為頸椎病發(fā)生的根源，近年來(lái)隨著專業(yè)學(xué)者的大量研究，發(fā)現(xiàn)頸椎病的發(fā)生發(fā)展不僅與椎間盤有關(guān)而且與頸椎周圍肌肉也密相關(guān)[28]。孫先澤等[29]通過(guò)進(jìn)行切除大白兔棘上和棘間韌帶，分離頸后旁兩側(cè)肌肉，造成頸椎力學(xué)上的失衡的實(shí)驗(yàn)研究得出頸椎椎旁肌及韌帶受損會(huì)加快頸椎的退變，與頸椎病的發(fā)病關(guān)系密切。頸肌退變對(duì)頸椎病的主要有以下幾個(gè)方面的影響。

（1）頸椎失穩(wěn)：頸肌的退變會(huì)使頸椎的動(dòng)力性平衡系統(tǒng)失衡，使頸椎向前滑脫，連帶著頸椎后方的小關(guān)節(jié)的位置也發(fā)生了改變，從而使得關(guān)節(jié)面的壓力也發(fā)生了變化，長(zhǎng)此以往就會(huì)造成周圍小關(guān)節(jié)的病變，如增生，硬化，壓迫頸椎椎管，使椎管狹窄，進(jìn)而發(fā)生頸椎病。郝永強(qiáng)等[30]通過(guò)對(duì)大鼠的頸背部淺肌群、深肌群、全肌進(jìn)行切除，建立頸椎不同程度動(dòng)力平衡失調(diào)的實(shí)驗(yàn)?zāi)Ｐ?，得出頸肌的退化會(huì)使頸椎不穩(wěn)，加速椎間盤的退變。

（2）破壞椎體和椎間盤周圍血供：破壞椎體和椎間盤周圍血供：動(dòng)力學(xué)平衡系統(tǒng)失調(diào)后，頸椎不穩(wěn)，頸部長(zhǎng)期處于過(guò)屈的體位對(duì)頸部血管造成牽拉，導(dǎo)致血管變形、血管痙攣，從而阻礙頸部血液供應(yīng)和循環(huán)，加速椎間盤的退變。

（3）對(duì)頸椎造成牽拉作用：頸肌的退變，頸部長(zhǎng)久向前屈的體位，使椎間盤長(zhǎng)時(shí)間處于高壓力狀態(tài)，同時(shí)對(duì)初帶產(chǎn)生牽拉，導(dǎo)致初帶下間隙血腫，為了適應(yīng)頸椎應(yīng)力的改變，血腫會(huì)機(jī)化、骨化形成骨贅，從而讓頸椎保持穩(wěn)定，但同時(shí)骨贅的形成會(huì)對(duì)周圍的血管、神經(jīng)造成壓迫推進(jìn)頸椎病的發(fā)生。

（4）椎間盤的蛋白多糖水分下降：頸椎的活動(dòng)離不開頸椎周圍肌肉群的支持，頸肌除了生物力學(xué)失衡外還會(huì)因?yàn)轭i部肌肉新陳代謝的異常出現(xiàn)頸肌的生物化學(xué)失衡。有研究指出椎間盤的退變?cè)从诘鞍锥嗵撬值臏p少，繼而發(fā)生纖維環(huán)的退變[31,32]。郝永強(qiáng)等[33]通過(guò)對(duì)切除頸肌的動(dòng)物進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)頸肌切除后的動(dòng)物椎間盤中的蛋白多糖含量明顯降低，膠原酶活性、絲氨酸酶活性大大增加。

（5）改變椎間盤內(nèi)環(huán)境：當(dāng)頸部周圍肌肉出現(xiàn)損傷時(shí)，動(dòng)力平衡系統(tǒng)被打亂導(dǎo)致原有的內(nèi)在應(yīng)力平衡受到破壞從而導(dǎo)致椎間盤應(yīng)力變化異常，使椎間盤內(nèi)的細(xì)胞營(yíng)養(yǎng)環(huán)境發(fā)生變化，進(jìn)一步加速細(xì)胞的退化、壞死[34]。

5.2 頸肌退變與頸椎病的相互關(guān)系

頸椎周圍肌肉的退變與頸椎病發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。一方面，頸椎病發(fā)病因素多種多樣，頸肌的退變是重要因素之一，wharton等[35]通過(guò)對(duì)頸椎病患者頸椎周圍肌肉和正常人頸椎周圍肌肉進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn)，頸椎病患者的頸肌出現(xiàn)萎縮的現(xiàn)象，并且隨著年齡的增長(zhǎng)這種萎縮更為突出。郭云良等[36]對(duì)正常人和退變性頸椎失穩(wěn)患者頸后深部肌肉的組織化學(xué)特征進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)退變性頸椎失穩(wěn)患者的頸后深部肌肉Ⅰ型肌纖維較正常人減少Ⅱ型纖維增多，說(shuō)明了頸后深部深部肌肉病理性變化可能會(huì)導(dǎo)致退變性頸椎失穩(wěn)。印證了頸肌退變是頸椎病發(fā)生發(fā)展的重要因素。另一方面頸椎病也會(huì)對(duì)頸椎周圍的肌肉造成影響，加速頸肌的退變，Tamai等[37]比較了正常人和頸椎病患者頸椎周圍肌肉變化，發(fā)現(xiàn)頸椎病患者頸肌脂肪浸潤(rùn)率較正常人高且頸肌退變程度也較快。頸椎病和頸肌退變二者互為因果，互相影響。了解二者之間的關(guān)系，可以幫助研究人員更好地去剖析其病機(jī)病理及制定治療方案。

6 結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，頸椎病不僅要重視內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定，而且也不能忽略了外源性支持的重要性。對(duì)頸肌的研究為研究者進(jìn)一步研究頸椎病的病因病機(jī)提供了新思路，擴(kuò)展了新道路。在臨床上既要重視頸椎退變導(dǎo)致的病變，同時(shí)也要重視頸肌的退變對(duì)頸椎病的影響，治療上要保證內(nèi)外結(jié)合，動(dòng)力平衡和靜力平衡相統(tǒng)一。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)早期頸痛的患者，頸部肌肉往往會(huì)出現(xiàn)病理性改變。這提示可以通過(guò)早期對(duì)頸部肌肉病變進(jìn)行預(yù)防和干預(yù)從而減緩頸椎退變的趨勢(shì)，降低頸椎病的發(fā)生概率。

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Research Progress on the Relationship between Cervical Muscle Degeneration and Cervical Spondylosis

Cervical spondylosis has always been one of the common diseases in orthopedics. At present, the pathogenesis of cervical spondylosis is not clear. Clinically, the treatment of cervical spondylosis mainly starts from the vertebral body, intervertebral disc, ligament and facet joint, while the effect of muscle degeneration around the cervical spine on cervical spondylosis is relatively less concerned. In recent years, a large number of studies have shown that the occurrence of cervical spondylosis is not only related to the intervertebral disc and vertebral body, but also related to the change of muscle around the cervical spine. This article aims to review the relationship between cervical muscle degeneration and cervical spondylosis, in order to provide reference for the treatment of cervical spondylosis in the future.

cervical spondylosis; muscles around cervical vertebrae; research progress

R681

A

1008-1151(2022)07-0057-04

2022-05-15

溫博陽(yáng)（1994－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向?yàn)榧怪嚓P(guān)疾病的診治。

張家立（1966－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科主任，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向?yàn)榧怪嚓P(guān)疾病的診治。