王 娜 莫林烽 劉 晗 湯珺壹 何永華

孕早期體質(zhì)指數(shù)與母嬰健康結(jié)局關(guān)系的研究進(jìn)展

王 娜1,2莫林烽1,2劉 晗1,2湯珺壹1,2何永華1,2

（1.桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院，廣西 桂林 541199；2.廣西環(huán)境暴露組學(xué)與全生命周期健康重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，廣西 桂林 541199）

孕早期體質(zhì)指數(shù)（BMI）異常會造成孕期、產(chǎn)后并發(fā)癥及子代健康問題增多。孕早期體質(zhì)指數(shù)的增加，不僅對妊娠結(jié)局有嚴(yán)重的影響（如妊娠并發(fā)癥、抑郁癥、貧血和剖宮產(chǎn)率隨之增加，嚴(yán)重者甚至造成死產(chǎn)、死胎），而且對子代的生理、心理健康也會產(chǎn)生不可逆的影響，故研究孕早期體質(zhì)指數(shù)與母嬰健康結(jié)局的關(guān)系意義重大。文章對孕早期BMI異常的孕產(chǎn)婦及其子代的健康結(jié)局進(jìn)行綜述，為促進(jìn)母嬰健康、制定科學(xué)合理的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

孕早期；體質(zhì)指數(shù)；母嬰結(jié)局；影響

引言

妊娠和分娩是女性特有的生理過程。隨著生理狀態(tài)的改變以及母體和胎兒生長發(fā)育的需要，孕婦對營養(yǎng)和熱量的需求增加，體重隨妊娠進(jìn)展逐步增加，使得妊娠期營養(yǎng)與孕婦體質(zhì)指數(shù)對母嬰健康結(jié)局的影響越發(fā)受到關(guān)注。

體質(zhì)指數(shù)又稱體重指數(shù)（Body Mass Index，BMI），它同時(shí)考慮了身高和體重雙重因素，是目前最為常用的評估體重增加的標(biāo)準(zhǔn)，以及衡量孕婦懷孕期間營養(yǎng)狀況的一個客觀指標(biāo)。大量研究表明[1-4]，孕早期BMI異常對母嬰健康均會造成近期乃至終身的不利影響。孕早期BMI異常不僅會導(dǎo)致孕婦妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、產(chǎn)婦抑郁、剖宮產(chǎn)等不良妊娠結(jié)局發(fā)生率增加[1,4]，同時(shí)還與胎兒以及子代的發(fā)育密不可分[2,3]。因此，研究孕早期體質(zhì)指數(shù)與母嬰健康結(jié)局的關(guān)系意義重大。本文結(jié)合國內(nèi)外多個國家大規(guī)模的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，對孕早期體質(zhì)指數(shù)與母嬰健康結(jié)局的關(guān)系進(jìn)行綜述，為促進(jìn)母嬰健康以及相關(guān)部門制定科學(xué)、合理的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 國內(nèi)外孕期BMI分布現(xiàn)狀

母親的營養(yǎng)是影響母親及其后代健康的最重要因素之一。在相關(guān)研究中，營養(yǎng)狀況通常是通過體重指數(shù)來評估的，盡管來自不同群體或國家定義的BMI范圍略有不同，但孕早期BMI對于母親和孩子都存在著即時(shí)、短期乃至長期的健康影響。體重不足、超重、肥胖均被認(rèn)為是影響母嬰健康的重大公共衛(wèi)生問題。數(shù)據(jù)顯示，全球約有1.538億育齡婦女患有體重不足[5]。除體重不足外，超重和肥胖同樣是世界上許多地區(qū)的流行病。據(jù)報(bào)道，在俄羅斯，大約45%的女性超重或肥胖[6]；美國生殖年齡女性超重或肥胖（BMI≥25 kg/m2）的患病率為50%～70%[7,8]；歐盟國家的孕婦肥胖患病率從7%到21%不等[9]。盡管估計(jì)數(shù)目因地區(qū)而異，但不可否認(rèn)超重和肥胖是目前影響婦幼健康的重要公共衛(wèi)生問題之一。

數(shù)據(jù)表明，2014年全球成年女性肥胖患病率為14.9%（BMI≥30 kg/m2），到2025年預(yù)計(jì)將上升至21%[10]。孕早期超重和肥胖的形勢同樣越來越嚴(yán)峻。來自瑞典的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1992－2013年，孕早期孕婦超重率（25 kg/m2≤BMI≤30 kg/m2）由20%上升至25%，肥胖率（BMI≥30 kg/m2）由9%上升至13%[11]。美國的一項(xiàng)研究表明，美國孕前和孕期肥胖的發(fā)病率達(dá)到69.3%[7]，并且在懷孕早期53%的孕婦存在超重或肥胖的情況[8]。在中國，超重和肥胖分別影響著10.8%～18.2%和1.9%～6.0%的孕婦[12,13]。

2 孕早期BMI對妊娠并發(fā)癥的影響

BMI異常是一種慢性健康問題，孕早期BMI異常會對孕婦構(gòu)成多種健康風(fēng)險(xiǎn)。澳大利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，多達(dá)50%的婦女在懷孕時(shí)BMI的增加會對產(chǎn)婦健康和圍產(chǎn)期結(jié)局產(chǎn)生不良影響，孕早期超重或肥胖的婦女更有可能出現(xiàn)妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、妊娠和產(chǎn)后抑郁癥以及貧血等并發(fā)癥[4]。

貧血在孕婦中較為常見，尤其是在低收入和中低收入國家[14, 15]。孕早期BMI異常是否會導(dǎo)致孕婦貧血目前尚無定論。有研究表明[16]，孕早期較低的BMI與懷孕期間貧血相關(guān)。2012年－2014年，Martina等人分別對在印度尼西亞雅加達(dá)和加納阿克拉的早期妊娠婦女進(jìn)行了前瞻性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)妊娠早期較低的BMI與較低的血紅蛋白水平以及較高的貧血風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，調(diào)整后的OR值分別為1.88（95% CI：1.81-1.97）和1.95（95% CI：1.92-1.98）[16]。然而，中國近期的一項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)，孕早期BMI與貧血發(fā)生率無關(guān)[17]。孕早期BMI異常與孕婦貧血之間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果的不一致可能與不同研究之間樣本量相差較大以及不同地區(qū)對BMI的分類略有不同有關(guān)?？傊P(guān)于孕早期BMI異常與孕婦貧血之間的關(guān)系值需來自不同國家的進(jìn)一步大規(guī)模的、多中心的、前瞻性的研究證實(shí)和闡明。

孕早期母親超重和肥胖在妊娠糖尿病的發(fā)生發(fā)展中同樣起著重要作用。一項(xiàng)對懷孕早期肥胖婦女和懷孕早期體重正常婦女之間的妊娠結(jié)局進(jìn)行比較的回顧性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，孕早期肥胖的孕婦患妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于正常體質(zhì)量組（OR= 4.24，95% CI：1.62-11.74）[18]。國內(nèi)近期一項(xiàng)對1273名重慶孕婦隨機(jī)對照試驗(yàn)中登記的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析后也有類似發(fā)現(xiàn)，在調(diào)整混雜因素后，發(fā)現(xiàn)超重/肥胖與母體妊娠期糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的增加相關(guān)（OR=1.80，95% CI：1.29-2.51）[19]。Sanmaan等人對717名孕婦進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)孕早期BMI是妊娠糖尿病的重要危險(xiǎn)因素（OR=4.75，95% CI：2.65-8.52），并且還發(fā)現(xiàn)了孕早期體質(zhì)指數(shù)是相較于腰臀比的更強(qiáng)預(yù)測因子[20]。

來自巴西的一項(xiàng)包括189名年齡在20～40歲的女性的前瞻性隊(duì)列研究中，測量了第一、第二和第三孕期間以及產(chǎn)后30～45天的收縮壓和舒張壓，同時(shí)測量了BMI至妊娠第13周，發(fā)現(xiàn)孕早期BMI過高的女性在整個懷孕期間的收縮壓和舒張壓均高于正常體質(zhì)量的女性[21]。Dude等[22]隨后的研究也證實(shí)了這一點(diǎn)，他們在對無任何高血壓疾病史的孕婦進(jìn)行相關(guān)分析后，發(fā)現(xiàn)相較于正常BMI，BMI增加大于2 kg/m2與任何高血壓疾病的幾率增加相關(guān)，調(diào)整后的高血壓疾病OR值和懷孕相關(guān)高血壓OR值分別為2.20（95% CI：1.55-3.13）和2.25（95% CI：1.54-3.27），孕早期超重與肥胖是高血壓妊娠障礙的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素。而懷孕后的體重控制是一個潛在的可修改因素，在懷孕期間對體重進(jìn)行管理或許可以有效降低妊娠高血壓疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

抑郁和焦慮是懷孕和產(chǎn)后期間最常見的精神障礙。這可能與孕產(chǎn)婦以及新生兒的高發(fā)病率相關(guān)。圍產(chǎn)期抑郁和焦慮的影響對母親和嬰兒都可能是災(zāi)難性的，甚至是終身的。研究表明，平均10%～20%的女性在懷孕期間會感到抑郁和焦慮，約七分之一的女性在分娩后的第一年就會經(jīng)歷抑郁癥[23]。在誘發(fā)孕婦精神障礙的原因方面，近年也進(jìn)行了一些研究，超重和肥胖被認(rèn)為是潛在原因之一。一項(xiàng)對產(chǎn)期抑郁癥風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系進(jìn)行評估的研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)婦孕早期高BMI與圍產(chǎn)期抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)（調(diào)整后OR=1.421；95% CI:1.191-1.696）[24]。Molyneaux等的一項(xiàng)包括540373名女性的薈萃分析中，綜合分析了孕早期超重和肥胖婦女產(chǎn)前及產(chǎn)后精神健康障礙的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，發(fā)現(xiàn)孕早期超重和肥胖的女性出現(xiàn)抑郁癥狀的幾率明顯高于孕早期正常體重的女性，在孕早期肥胖（OR=1.43，95% CI：1.27-1.61），超重（OR=1.19, 95% CI：1.09-1.31）和產(chǎn)后期間肥胖（OR=1.30，95% CI：1.20-1.42），超重（OR=1.09，95% CI：1.05-1.13）出現(xiàn)抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)均升高。

3　孕早期BMI對分娩方式的影響

孕早期超重或肥胖的孕婦在分娩過程中會出現(xiàn)許多不良因素。例如盆腔脂肪的堆積占據(jù)了盆腔空間，使胎頭難以穿透骨盆而下降；腹壁脂肪過厚，在第二產(chǎn)程難以用力；肥胖孕婦容易分娩巨大兒，子宮體積增大，子宮肌纖維過度伸展，從而導(dǎo)致子宮收縮乏力；巨大胎兒可能導(dǎo)致相對頭盆不稱等，這些因素均不利于正常分娩，可能會影響最終的分娩方式，增加剖宮產(chǎn)的可能性[26]。而且在剖宮產(chǎn)時(shí)，肥胖孕婦腹壁各層組織均顯著增厚，術(shù)野暴露困難，對麻醉及術(shù)者操作技能的要求較高，時(shí)間也相應(yīng)延長。同時(shí)，由于腹壁橫切口上緣較厚，脂肪對胎頭造成直接阻擋以及孕婦BMI與分娩巨大兒的概率之間呈線性相關(guān)，導(dǎo)致相對容易發(fā)生娩頭困難，如果處理不當(dāng)可能造成新生兒受傷、窒息死亡、產(chǎn)婦臟器損傷、子宮切口撕裂，甚至出現(xiàn)大出血等[27]。

楊慧[28]的研究未發(fā)現(xiàn)孕早期消瘦者與孕早期體重正常者剖宮產(chǎn)率存在差別，但孕早期超重者剖宮產(chǎn)率卻是孕早期體重正常者的1.82倍（95% CI：1.37-2.42），孕早期肥胖者更是達(dá)到3.71倍（95% CI：2.03-6.79）。Verma和Shrimali對784名孕婦進(jìn)行孕早期BMI測量，并分析了孕早期BMI與分娩方式之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)超重、肥胖和病理肥胖孕婦的剖宮產(chǎn)率分別為21.8%、36.9%和69.2%，均明顯高于孕早期正常BMI的孕婦[29]。Lynch等[30]對5162位孕婦進(jìn)行了回顧性隊(duì)列分析，同樣發(fā)現(xiàn)隨著孕早期BMI的增加，肥胖和超重孕婦的經(jīng)陰分娩率呈線性下降的趨勢，其中初產(chǎn)婦下降33.5%，經(jīng)產(chǎn)婦下降23.6%。與正常體重的婦女相比，無論是初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦的肥胖孕婦，在分娩中的緊急剖腹產(chǎn)率均是正常體重孕婦的2～3倍。

產(chǎn)前肥胖對術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的影響比孕前肥胖更為顯著。馬翔等[31]研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)率隨孕早期BMI的增加而增加，對于接受剖宮產(chǎn)的妊娠女性，肥胖也會增加其術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥（如手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血量增加、產(chǎn)后切口感染、脂肪液化、深部靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)增加等）的發(fā)生率。美國一項(xiàng)關(guān)于肥胖與剖宮產(chǎn)自切開皮膚至胎兒娩出時(shí)間之間關(guān)系的研究，按產(chǎn)前BMI將患者分為4組，即BMI＜30 kg/m2組、30 kg/m2≤BMI≤39.9 kg/m2組、40 kg/m2≤BMI≤49.9 kg/m2組和BMI≥50 kg/m2組，結(jié)果顯示，隨著產(chǎn)前BMI的增加，切開皮膚至娩出胎頭時(shí)間也相應(yīng)延長[32]。對于剖宮產(chǎn)術(shù)后切口化膿性感染，肥胖（11.6%）和病態(tài)肥胖（22.2%）產(chǎn)婦出現(xiàn)的比率顯著高于正常體質(zhì)量產(chǎn)婦（8.1%）和超重產(chǎn)婦（11.1%）[29]。Mochhoury等[33]也得出了類似的結(jié)果，低體質(zhì)量、正常、超重以及孕早期肥胖產(chǎn)婦的感染率分別為6.9%、14.5%、15.5%和31.0%。綜上，孕早期BMI異常對孕婦分娩方式的影響是重大的，產(chǎn)婦懷孕期間應(yīng)盡量保持健康體重以避免BMI異常從而對自身及胎兒造成不良影響。

4　孕早期BMI對嬰兒結(jié)局和子代的 影響

盡管孕嬰保健方面在過去幾十年取得了重大進(jìn)展，但人們對死產(chǎn)、新生兒死亡的原因仍然十分關(guān)注，特別是在低收入和中等收入國家。中國每年約有15萬例死產(chǎn)和相近數(shù)量的新生兒死亡病例[34]，但具體誘因未明。有研究指出[35]，產(chǎn)婦肥胖可能是導(dǎo)致此類事件高患病率的原因之一。Meehan等[35]的分析表明，產(chǎn)婦肥胖會使嬰兒死亡風(fēng)險(xiǎn)增加42%，甚至產(chǎn)婦BMI的適度增加也可能增加這些風(fēng)險(xiǎn)。孕婦孕早期高BMI與嬰兒死亡率之間存在關(guān)聯(lián)，但相關(guān)影響機(jī)制仍不清楚。一種可能是由于肥胖個體中的脂肪組織主要釋放促炎癥細(xì)胞因子（例如，腫瘤壞死因子A，白細(xì)胞介素-6，瘦素），而瘦個體中的脂肪組織分泌抗炎脂肪因子（脂聯(lián)素，轉(zhuǎn)化生長因子B，白細(xì)胞介素-10），肥胖可能導(dǎo)致炎癥反應(yīng)失調(diào)并增加感染風(fēng)險(xiǎn)，而炎癥與感染均與分娩有關(guān)，進(jìn)而可能導(dǎo)致胎兒損失[36]。此外，產(chǎn)婦肥胖還增加了先兆胎盤的風(fēng)險(xiǎn)，這可能通過胎兒生長限制和早產(chǎn)增加分娩和嬰兒死亡的風(fēng)險(xiǎn)[37]。

早產(chǎn)是嬰兒死亡的主要原因之一。目前，關(guān)于孕早期BMI與早產(chǎn)的關(guān)系結(jié)論尚不一致。有研究認(rèn)為[2,38]，孕早期體重不足、超重和肥胖與自發(fā)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。而另有研究認(rèn)為，孕早期BMI與早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的增加或減少無關(guān)[17]。Sharashova等[38]對2006－2011年間俄羅斯的29709名婦女進(jìn)行了隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)孕早期BMI與自發(fā)性早產(chǎn)之間呈J形關(guān)聯(lián)；在對社會經(jīng)濟(jì)因素、生物學(xué)以及生活方式特征進(jìn)行調(diào)整后，體重過輕（OR=1.25，95% CI：1.03-1.50）、超重（OR=1.10，95% CI：0.97-1.26）和肥胖（OR=1.31，95% CI：1.08-1.57）的女性提前分娩的可能性更高。此外，中國的一項(xiàng)包括18484名初產(chǎn)婦的前瞻性研究也顯示孕早期肥胖的婦女，早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更高（RR=1.59,95% CI：1.25-2.02）[2]?？梢姡性缙贐MI對早產(chǎn)很可能存在一定影響，但兩者之間的具體聯(lián)系仍待進(jìn)一步的探索。

哮喘是一個全球性的公共衛(wèi)生問題，是兒童中最常見的慢性疾病之一。越來越多的關(guān)于健康與疾病發(fā)展起源的研究強(qiáng)調(diào)了產(chǎn)前和圍產(chǎn)期環(huán)境對兒童哮喘發(fā)生發(fā)展的影響[39,40]。孕婦孕早期高BMI以及身體脂肪質(zhì)量可能與子代的哮喘、哮喘癥狀、藥物使用等不良后果有關(guān)。一項(xiàng)對12963名9～14歲兒童和他們的母親的調(diào)查，通過定期向參與者及其母親發(fā)送調(diào)查問卷進(jìn)行評估，采用邏輯回歸方法評估母親BMI與后代哮喘的相關(guān)性的縱向研究發(fā)現(xiàn)，有2694名兒童（21%）在兒童或青少年時(shí)期診斷出哮喘，母親孕早期超重（OR：1.19,95%CI：1.03-1.38）和肥胖（1.34,1.08-1.68）與子代哮喘相關(guān)[39]。來自瑞典的一項(xiàng)研究，對母親懷孕期BMI與16歲以下后代哮喘之間的關(guān)系進(jìn)行調(diào)查。他們在妊娠第10周左右對母親的BMI進(jìn)行了評估，分別在子代1歲、2歲、4歲、8歲、12歲和16歲時(shí)通過問卷獲得有關(guān)哮喘的信息，采用廣義估計(jì)方程模型分析母親BMI與1～16歲兒童哮喘發(fā)生結(jié)果之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)除體重不足的母親外，母親的BMI水平與16歲前哮喘發(fā)生的總體風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)關(guān)系（調(diào)整后OR=1.23；95%CI：1.07-1.40)，母親的BMI水平與哮喘的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[40]。此外，有學(xué)者提出，母親BMI與后代哮喘之間的聯(lián)系可能是通過激素或炎癥因子如瘦素、TNF-α和皮質(zhì)醇介導(dǎo)的[41,42]，但這些標(biāo)記物與后代哮喘之間的聯(lián)系尚未明確，仍需要更多的研究來確定以及闡明母親BMI和后代哮喘之間關(guān)聯(lián)的機(jī)制。哮喘和過敏會影響所有年齡段的個體，并且是一生中遺傳和環(huán)境因素之間復(fù)雜相互作用的結(jié)果，然而研究普遍認(rèn)為它們起源于生命早期[39,40]。而早在子宮內(nèi)就更好地了解哮喘的危險(xiǎn)因素，或許可為子代哮喘的一級預(yù)防提供更好的理論依據(jù)。

母親孕早期BMI異常對后代的不良影響較多，除上述提到的可能不良后果外，研究還發(fā)現(xiàn)母親孕早期BMI異常可能會導(dǎo)致兒童神經(jīng)發(fā)育遲緩風(fēng)險(xiǎn)增高、兒童神經(jīng)認(rèn)知功能下降[43]、注意力缺陷、自閉癥障礙、兒童精神病和精神分裂癥等[44]，不僅涉及新生兒以及嬰兒期，而且可能會持續(xù)到生命后期，這提示了孕早期保持適當(dāng)體重對胎兒健康的重要性。

5 結(jié)束語

孕早期BMI作為衡量孕婦孕早期營養(yǎng)狀況是否恰當(dāng)?shù)闹匾笜?biāo)，其過高或過低均會對孕婦和胎兒的健康造成不良的影響。母親孕早期將BMI控制在一定范圍之內(nèi)或許可以有效降低妊娠并發(fā)癥和不良妊娠、出生結(jié)局的發(fā)生。孕早期BMI與母嬰健康結(jié)局密切相關(guān)，然而目前大多數(shù)研究僅是籠統(tǒng)地對孕期BMI進(jìn)行研究，關(guān)于孕早期BMI的研究報(bào)道相對較少，而且關(guān)于孕早期BMI異常與不良妊娠結(jié)局以及嬰兒發(fā)育的潛在影響的機(jī)制仍不清楚（尤其是孕期貧血、早產(chǎn)等），尚需要更多大樣本的設(shè)計(jì)良好的前瞻性研究及適當(dāng)?shù)膶?shí)驗(yàn)研究來闡明，以期為促進(jìn)母嬰健康，制定科學(xué)、合理的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

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Research Progress on the Relationship between Body Mass Index in Early Pregnancy and Maternal and Infant Health Outcomes

Abnormal body mass index(BMI) in early pregnancy will lead to more complications during pregnancy and postpartum and health problems of offspring. The increase of BMI in early pregnancy not only has a serious impact on pregnancy outcome (such as pregnancy complications, depression, anemia and cesarean section rate increase, and even cause stillbirth and stillbirth in severe cases), and it will also have an irreversible impact on the physical and mental health of offspring. Therefore, it is of great significance to study the relationship between body mass index in early pregnancy and maternal and infant health outcomes. This paper reviews the health outcomes of pregnant women with abnormal body mass index in early pregnancy and their offspring, so as to provide theoretical basis for promoting maternal and infant health and formulating scientific and reasonable intervention measures.

early pregnancy; body mass index; maternal and infant outcomes; influence

R714；R715

A

1008-1151(2022)01-0077-05

2021-11-19

王娜（1997－），女，桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院在讀碩士研究生，研究方向?yàn)閲a(chǎn)醫(yī)學(xué)。

何永華（1969－），男，桂林醫(yī)學(xué)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授，博士，研究方向?yàn)樯沉餍胁W(xué)。