陳藝苒 江靜斯 丁曉杰 蒯仂 薛婷婷 羅楹 茹意 范斌 羅月

（1. 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科 上海 200437；2. 上海中醫(yī)藥研究院皮膚病研究所上海 200437；3. 上海市皮膚病醫(yī)院中醫(yī)皮膚科 上海 200443）

李斌教授從事中醫(yī)藥防治皮膚病的臨床、科研和教學(xué)工作已30余年，其博學(xué)善思，學(xué)驗(yàn)頗豐。近年來，李斌教授對痤瘡的臨床診療進(jìn)行了深入思考和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。在傳統(tǒng)夏氏外科疏風(fēng)清肺涼血法的基礎(chǔ)上，李斌教授運(yùn)用和營潛陽法治療重型痤瘡，圓機(jī)活法，遣方靈活，執(zhí)中有權(quán)，故常應(yīng)手而效。筆者近年有幸侍診于李斌教授之側(cè)，深感其在重型痤瘡治法上頗有建樹，茲將心得總結(jié)介紹如下，以饗同道。

1 痤瘡

痤瘡是一種毛囊和皮脂腺的慢性炎癥性疾病，發(fā)病部位常為頭面及胸背部，以丘疹、膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕為主要皮損表現(xiàn)，常伴有皮脂溢出。痤瘡發(fā)病率在不同地區(qū)間差異較大，其中在美國12 ～ 24歲人群中的發(fā)病率高達(dá)85%，在馬來西亞、印度尼西亞、中國澳門和廣州中學(xué)生中的發(fā)病率分別為65.24%、58.26%、45.47%和32.81%[1]。重型痤瘡主要以結(jié)節(jié)或囊腫和痤瘡瘢痕為特征，皮損遷延反復(fù)，嚴(yán)重影響患者的身心健康。有調(diào)查顯示，在14 ～ 45歲痤瘡患者中，重型痤瘡患者占27.6%[2]。重型痤瘡可能導(dǎo)致患者容貌損毀，這給患者帶來很大的心理和社會壓力[3]，具體表現(xiàn)為易怒、焦慮和不自信等，其中51.0%的大學(xué)生患者認(rèn)為痤瘡會影響就業(yè)，59.3%的大學(xué)生患者有不同程度的心理問題[4-5]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療重型痤瘡主要以抗生素、維A酸類藥物和糖皮質(zhì)激素治療為主，輔助療法則包括光動力學(xué)、紅藍(lán)光、激光、光子和化學(xué)剝脫治療等[6]。不過，系統(tǒng)使用抗生素和糖皮質(zhì)激素等的不良反應(yīng)大，且患者病情易反復(fù)，耐受性也差。相比之下，中醫(yī)藥治療重型痤瘡的臨床療效確切、復(fù)發(fā)率較低、不良反應(yīng)小，優(yōu)勢明顯[7]。

2 李斌教授從和營法論治重型痤瘡的治則治法

縱觀古今，和營法不是痤瘡的主要治療大法。但李斌教授認(rèn)為，痤瘡特別是重型痤瘡，其病勢纏綿，往往會伴隨膿皰、結(jié)節(jié)、囊腫、瘢痕、色素沉著等局部皮膚表現(xiàn)和口干不欲飲水、舌暗、舌下絡(luò)脈粗脹、唇萎、脈弦澀等全身血瘀之象，故在治療上多投和營之品，尤其重視理氣化瘀和蟲類藥的應(yīng)用。

和營法用調(diào)和營血的藥使經(jīng)絡(luò)暢和、血脈疏通，大致可分為活血化瘀和活血逐瘀兩種治法。在應(yīng)用活血化瘀法時(shí)，李斌教授多直取理氣化瘀之品，以柴胡和白芍、郁金和合歡皮為主要藥對。柴胡始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，并被列為上品。柴胡味辛而苦，性微寒，歸肝、膽經(jīng)，具疏肝解郁、升舉陽氣之功?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，柴胡中含有柴胡皂苷、揮發(fā)油、多糖、甾醇、黃酮、木脂素、脂肪酸、香豆素等多種成分，有抗炎、保肝、抗氧化、調(diào)節(jié)免疫之能?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，柴胡皂苷可通過上調(diào)α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異噁唑丙酸受體-哺乳動物雷帕霉素靶蛋白信號通路而產(chǎn)生抗抑郁作用；同時(shí)能通過抑制脂多糖活性而降低前列腺素E2和一氧化氮的水平，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎作用[8-9]。白芍亦始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味苦酸，性微寒，有養(yǎng)血斂陰、柔肝止痛、平抑肝陽之能，多用于治療肝血虧虛，月經(jīng)不調(diào)；肝脾不和，胸脅脘腹疼痛、四肢攣急疼痛；肝陽上亢，頭痛眩暈等癥。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，白芍中含有單萜及其苷、揮發(fā)油、三萜、有機(jī)酸、鞣質(zhì)、黃酮、多糖等成分，具有抗炎、保肝的功效和多途徑抑制自身免疫反應(yīng)等作用?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，白芍總苷可通過抑制核因子-κB信號通路而改善非酒精性脂肪性肝病的慢性炎性反應(yīng)環(huán)境；芍藥苷和芍藥內(nèi)酯苷能通過影響一氧化氮-環(huán)磷酸鳥苷途徑、谷氨酸及其受體而產(chǎn)生抗抑郁作用[10-11]。李斌教授在長期的臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，重型痤瘡患者多出現(xiàn)四末逆冷（不過肘膝），同時(shí)舌紅、脈弦，隸屬于四逆散之病證，故常投經(jīng)典配伍柴胡、白芍，二者合用，一收一散，疏肝養(yǎng)肝，體用兼顧，誠為調(diào)肝要藥。

郁金始載于《藥性論》，其味辛而苦，性寒，歸膽、肝、心經(jīng)，有活血止痛、行氣解郁、清心涼血之功，可用于治療氣滯血瘀諸痛證。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，郁金中含有姜黃素、揮發(fā)油、糖、樹脂、生物堿和微量元素等成分，具有調(diào)節(jié)免疫功能、抗炎、保肝利膽、改善血液流變性、減輕高脂血癥、抗自由基損傷等作用?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，郁金提取物可通過加快毒性代謝物的排泄而提高肝臟的解毒能力[12]。合歡皮始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，并被列為中品。合歡皮味甘，性平，歸心、肝、肺經(jīng)，功專于解郁安神、活血消腫，可治心神不寧、忿怒憂郁、煩躁失眠和血瘀腫痛諸疾。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，合歡皮中含有三萜、黃酮、木脂素、生物堿、鞣質(zhì)和多糖等成分，具有鎮(zhèn)靜、調(diào)節(jié)免疫功能等作用?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，合歡皮的正丁醇萃取物可通過提高γ-氨基丁酸水平而產(chǎn)生抗焦慮作用；合歡皮總皂苷能通過增加T淋巴細(xì)胞數(shù)而提高免疫功能[13]。李斌教授認(rèn)為，郁金、合歡皮合用具疏肝解郁、行氣化瘀消腫之能。特別是對重型痤瘡，因長期無法治愈，患者常伴焦慮情緒，用此藥對疏肝理氣助眠，一舉多得。

至于活血逐瘀法，李斌教授尤其強(qiáng)調(diào)蟲類藥的應(yīng)用，認(rèn)為此類藥物均有較強(qiáng)的走竄之力，搜邪剔絡(luò)，無血者走氣，有血者走血，搜剔絡(luò)中瘀濁，使血不凝滯，氣機(jī)宣通，絡(luò)脈道暢，故治療重型痤瘡時(shí)多投全蝎、蜈蚣等血肉有情之品。全蝎始載于《開寶本草》，其味辛，性平，具有熄風(fēng)通絡(luò)、解毒散結(jié)之效?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，全蝎中的蛋白質(zhì)和多肽成分具有抗凝血、活血的作用，能降低血黏度和改善微循環(huán)；全蝎對革蘭陽性菌和陰性菌均具有較強(qiáng)的抑菌活性[14-15]。蜈蚣始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，其味辛，性溫，歸肝經(jīng)，亦具有熄風(fēng)破瘀、通絡(luò)散結(jié)之能?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，蜈蚣提取物對革蘭陽性菌、陰性菌和真菌均有明顯的抑菌作用[16]。此外，研究還顯示，蜈蚣可通過增強(qiáng)CD4+T淋巴細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞的功能而恢復(fù)機(jī)體的免疫能力，進(jìn)而產(chǎn)生抗炎作用[17]。需注意的是，對于脾胃虛弱及可能對蟲類藥過敏的患者，應(yīng)慎用蟲類藥。李斌教授亦會酌添顧護(hù)脾胃之陳皮、蘇梗和具有抗過敏、抗炎作用的徐長卿與蟲類藥同用，以收祛邪而不傷正之能。

3 李斌教授從重鎮(zhèn)潛陽法論治重型痤瘡的學(xué)術(shù)思想

有研究表明，重型痤瘡患者的焦慮自評量表和抑郁自評量表評分均顯著高于健康者、輕度痤瘡和中度痤瘡患者[18]。痤瘡具有慢性遷延之特點(diǎn)，兼夾證較多，病機(jī)較為復(fù)雜，導(dǎo)致疾病纏綿難愈。痤瘡初起時(shí)多呈肺經(jīng)風(fēng)熱、肺經(jīng)血熱之象，表現(xiàn)為丘疹粉刺；后期則常呈膿皰、囊腫、結(jié)節(jié)、瘢痕等瘀堵之征。無論是對早期的風(fēng)熱或血熱之象，還是后期的瘀堵之征，李斌教授在臨床實(shí)踐中均善施重鎮(zhèn)藥物，與中醫(yī)辨病辨證相合而組方配伍，以夏氏外科四重湯（靈磁石、代赭石、紫貝齒石、生牡蠣）化裁，一可收軟堅(jiān)散結(jié)、通絡(luò)祛邪之效，二能收鎮(zhèn)靜安神解郁之功。靈磁石、代赭石、紫貝齒石和生牡蠣在《神農(nóng)本草經(jīng)》中均被列為上、中之品。李斌教授認(rèn)為，重鎮(zhèn)藥物可廣泛應(yīng)用于陽不入陰、陰不守陽所致熱、瘀共同致病的皮膚病復(fù)雜證侯治療。臨床實(shí)踐也證實(shí)，對于重型痤瘡，在辨證基礎(chǔ)上酌加上述重鎮(zhèn)之品，常能應(yīng)手而效。這些藥物雖有寒熱差異，但從整體上看，它們的主要功效特點(diǎn)是質(zhì)重沉降，平肝定志安神。對于胃腸不適的患者，可選加薏苡仁、蘇梗、陳皮等健脾護(hù)胃之品。基礎(chǔ)研究顯示，代赭石所含微量元素有中樞鎮(zhèn)靜作用[19]；牡蠣多糖對金黃色葡萄球菌有顯著的抑菌活性，同時(shí)能提高B淋巴細(xì)胞的免疫功能[20]?？偠灾劓?zhèn)藥物或許是中醫(yī)治療重型痤瘡的關(guān)鍵性藥物，故有必要對它們的作用機(jī)制進(jìn)行更深入的研究。

4 李斌教授和營潛陽法論治重型痤瘡病案舉隅

患者陳某，女，25歲。初診日期2021年2月23日。

主訴：面、頸部皮疹伴疼痛反復(fù)發(fā)作3年余，加重6個(gè)月余。

病史：患者3年前面部出現(xiàn)丘疹，按之稍有疼痛，至外院就診，被診斷為痤瘡?；颊?個(gè)月前皮疹逐漸增多，蔓延至頸部，外用維A酸乳膏治療，局部好轉(zhuǎn)，但常反復(fù)發(fā)作，遂來上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院皮膚科就診?，F(xiàn)患者面、頸部皮疹密布，多為結(jié)節(jié)、囊腫，按之疼痛?；颊咂剿毓ぷ鲏毫Υ?，心情焦慮，四肢逆冷（不過肘膝），口干不欲飲水。

查體：患者額、頸部有粟粒大小紅色炎性丘疹，下頜部可見較多的結(jié)節(jié)、囊腫和暗紅色色素沉著，情緒焦慮，夜寐欠安，二便調(diào)，舌紅，苔黃，脈弦細(xì)。

西醫(yī)診斷：重型痤瘡。

中醫(yī)診斷：重型痤瘡，血瘀證。

治則：活血化瘀、重鎮(zhèn)潛陽。

處方：靈磁石30 g、代赭石30 g、紫貝齒石30 g、生牡蠣30 g、柴胡9 g、炒白芍12 g、郁金9 g、合歡皮12 g、全蝎3 g、蜈蚣1條、陳皮9 g、蘇梗12 g、徐長卿10 g，每日1劑，煎湯分2次內(nèi)服。同時(shí)，給予鹽酸米諾環(huán)素膠囊，每日2次，每次50 mg口服。

二診（2021年3月9日）：患者用藥后皮疹減少，額、頸部炎性丘疹部分消退，下頜部仍可見結(jié)節(jié)、囊腫和暗紅色色素沉著，但無新發(fā)囊腫和結(jié)節(jié)?；颊咚哔|(zhì)量較前改善，納可，大便干，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。上方去全蝎、蜈蚣，加麥冬9 g、玉竹12 g，繼續(xù)治療。

三診（2021年3月23日）：患者癥情緩解，額部丘疹較前好轉(zhuǎn)，下頜部結(jié)節(jié)部分消退，且無新發(fā)皮疹，同時(shí)納可，便調(diào)，舌淡紅，苔白，脈弦。繼續(xù)給予前方14劑治療，隨訪見患者癥情持續(xù)好轉(zhuǎn)。

按語：本病例為重型痤瘡。患者由于病程日久，濕熱久蘊(yùn)，脾虛肝郁，阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血瘀滯，結(jié)聚不散，而致面部結(jié)節(jié)、囊腫，首診以活血化瘀、重鎮(zhèn)潛陽為主。所予方劑中的靈磁石、代赭石、紫貝齒石、生牡蠣即為夏氏外科四重湯，功以重鎮(zhèn)潛陽，安神定志；柴胡、炒白芍、郁金、合歡皮疏肝理氣，活血化瘀；全蝎、蜈蚣解毒散結(jié)；陳皮、蘇梗健脾護(hù)胃。二診時(shí)患者癥情較前緩解，但現(xiàn)傷陰之象，出現(xiàn)大便干結(jié)，故去全蝎、蜈蚣，加麥冬、玉竹，以滋陰通便。李斌教授此案，辨證清晰，方彰君臣，與藥純良，故獲良效。