韋湘紅　胡振斌

黃疸1號方治療濕熱型黃疸療效機制的理論探討

韋湘紅1胡振斌2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530000）

黃疸由各種疾病所引起的血清膽紅素濃度升高所致，主要見于肝膽系疾病，是常見的癥狀與體征。黃疸1號方是治療濕熱型黃疸的有效經(jīng)驗方，文章從祖國醫(yī)學(xué)對黃疸形成的病因病機的認(rèn)識、黃疸1號方的組方意義及組方中藥物的現(xiàn)代藥理研究等方面探究其療效機理。該方在茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗進(jìn)行擴展，從濕熱型黃疸濕熱熏蒸、困阻脾胃、壅塞肝膽氣機、膽汁疏泄失常泛溢肌膚的病理機制出發(fā)，治以清熱利濕、利膽退黃之法，現(xiàn)代藥理研究表明該方組成藥物的活性成分具有保肝利膽、退黃降酶、抗炎、抗腫瘤等藥理作用，為今后臨床上運用黃疸1號方治療濕熱型黃疸提供了理論依據(jù)。

黃疸1號方；濕熱型黃疸；療效機制；理論探討

引言

黃疸是指因外感濕熱疫毒、勞倦、飲食傷于脾胃或病后正虛導(dǎo)致濕邪困阻脾胃，肝膽氣機壅塞不暢，疏泄失常，膽汁泛溢肌膚，以目黃、身黃、小便黃為主癥的一種病證，目精黃染是該病的重要特征?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，黃疸是膽紅素代謝轉(zhuǎn)化異常進(jìn)入血液，沉積在身體組織中，引起鞏膜、皮膚、黏膜、尿液等發(fā)生黃染的現(xiàn)象，血中膽紅素水平異常增高[1]。多種病因可以導(dǎo)致黃疸，主要見于肝膽系疾病，可涉及西醫(yī)學(xué)中Hepatocellular jaundice（肝細(xì)胞性黃疸）、Obstructive jaundice（阻塞性黃疸）和Hemolytic jaundice（溶血性黃疸）。目前，臨床上治療黃疸常采取退黃、護(hù)肝、介入引流等手段，但其療效不甚滿意，且常有副作用，易反復(fù)。在臨床療效、減緩癥狀、改良肝臟功能、提升患者生活質(zhì)量等方面，中醫(yī)有其獨特的優(yōu)勢和經(jīng)驗[2]。中醫(yī)從整體觀和辨證論治出發(fā)來調(diào)節(jié)人體臟腑生理機能，內(nèi)外同治，標(biāo)本兼顧，虛實結(jié)合，善于實施個體化診療。黃疸1號方是廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肝病一區(qū)在研習(xí)經(jīng)方及總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，與臨床實踐相結(jié)合，逐步形成治療濕熱型黃疸的經(jīng)驗方，在臨床治療中對濕熱型黃疸展現(xiàn)出良好的療效。本文試從濕熱型黃疸病因病機、黃疸1號方的基本方義及藥物成分藥理研究等方面進(jìn)行詳細(xì)討論研究，思索本方療效作用的理論基礎(chǔ)。

1 病因病機

歷代醫(yī)家對黃疸的認(rèn)識各有不同，對黃疸形成的病因病機認(rèn)識主要包括濕熱、寒濕、瘀熱、疫毒、酒食、膽汁外泄等方面，其中濕熱壅遏致病最為常見[3]。

1.1 醫(yī)家經(jīng)典

早于《內(nèi)經(jīng)》中便有關(guān)于黃疸的病名和主要癥狀的記載，提出濕熱致疸學(xué)說。張仲景基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出黃疸形成的關(guān)鍵是濕邪為患，“脾色必黃，瘀熱以行”。瘀熱亦是黃疸發(fā)病的重要因素。亦提出飲食傷于脾胃，脾胃運化失常，胃中苦濁，濁氣下流而致黃疸。張仲景認(rèn)為濕熱雖是黃疸形成的關(guān)鍵因素，但瘀熱亦有重要地位，其創(chuàng)制的退黃名方茵陳蒿湯成為古今醫(yī)家治療濕熱型黃疸的重要基礎(chǔ)方劑。《諸病源候論·急黃候》指出急黃因“脾胃有熱，谷氣郁蒸”，外加濕熱疫毒導(dǎo)致，且病勢暴急病情危重。成無己在《傷寒明理論》中提到濕熱盛則發(fā)黃，“內(nèi)熱己盛，復(fù)被火者，亦發(fā)黃也”。《丹臺玉案》曰“無濕不成疸”“黃疸之證，皆濕熱所成”皆指出濕熱為黃疸成因。《景岳全書·黃疸》提出了“膽黃”的病名，“膽傷則膽氣敗，而膽液泄”，認(rèn)識到黃疸的形成與膽液外泄有關(guān)。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中認(rèn)為“陽黃從濕得之，濕邪入里化熱，膽熱液泄，熏蒸遏郁于肝則身目俱黃”?！稄埵厢t(yī)通》指出瘀血阻遏，膽汁泛溢肌膚發(fā)為黃疸。

1.2 現(xiàn)代理論

現(xiàn)代醫(yī)家對黃疸的病因病機也有不同看法，盧芬萍等[4]總結(jié)張師經(jīng)驗認(rèn)為濕邪阻滯、瘀血內(nèi)結(jié)是導(dǎo)致黃疸最基本的中醫(yī)病因病機，臨床上表現(xiàn)“濕—瘀—虛”的演變動態(tài)過程，但濕邪、瘀血貫穿疾病始終。楊佼等[5]提出濕熱、寒濕、瘀血皆可致黃疸，黃疸的病位多在肝膽，肝疏泄失常導(dǎo)致膽汁外溢。因此無論何種病因?qū)е曼S疸，肝膽疏泄失常乃是黃疸發(fā)生的根本機制。陳英等[6]認(rèn)為黃疸形成的基本病機為脾病濕滯，濕邪郁久生熱，濕熱留著脾胃，清利脾胃濕熱則是祛除黃疸的重要手段。清利濕熱助運脾胃，飲食水谷精微得以運化輸布全身，正氣漸復(fù)，邪氣亦不可干。若外感濕邪，脾氣健運，則濕邪易退，若濕邪壅滯脾土，易致脾虛，脾虛則又為瘀熱痰濁內(nèi)生的前提。張國梁[7]認(rèn)為慢性肝病具有“久病入絡(luò)”“內(nèi)結(jié)為瘀血”的特點，瘀血在各類慢性肝病或非肝病所導(dǎo)致的黃疸中有重要影響，尤其是久治不愈的黃疸，瘀血滯留，日久化熱生火黃疸難退，氣機郁滯、瘀血阻絡(luò)是其病機關(guān)鍵。

從古今醫(yī)家對黃疸病因病機的見解中可以充分認(rèn)識到，黃疸形成的病理因素有濕邪、熱邪、寒邪、瘀血、氣滯、疫毒六種，但關(guān)鍵是濕邪為患，形成該病的機理主要在于濕邪困阻脾胃，壅滯肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢肌膚，雖各有側(cè)重，又常相互為因，錯雜同病。由此總結(jié)出黃疸病位在肝膽脾胃。趙雯[8]通過頻數(shù)分析得知，在黃疸患者臨床證候中，濕熱壅盛型占比最高，高達(dá)36.12%，肝膽濕熱占比達(dá)8.33%。黃疸初發(fā)，濕性停滯留戀，熱邪耗氣傷津，致使氣機不暢、血脈凝滯。若失治誤治或飲食不調(diào)，則常常病情迅速進(jìn)展或纏綿反復(fù)，正氣耗傷，病邪羈留[9]。故黃疸的正確治療對機體正氣恢復(fù)、病邪清除有重要意義。

2 黃疸1號方

黃疸1號方是胡振斌教授經(jīng)多年臨床經(jīng)驗，研習(xí)醫(yī)家經(jīng)典，于臨床反復(fù)實踐優(yōu)化后形成的有效治療濕熱型黃疸的基本方，有清熱利濕、利膽退黃之功。黃疸1號方由茵陳、梔子、大黃、赤芍、葛根、廣金錢草、木香、茯苓組成，以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)加味而成。

2.1 方義解讀

茵陳，味苦、辛，性微寒，具有清熱利濕、利膽退黃的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中載其“主風(fēng)濕寒熱邪氣，熱結(jié)，黃疸。久服輕身，益氣，耐老[10]”。李高輝等[11]認(rèn)為茵陳因其行散之性，暢行內(nèi)外，因勢利導(dǎo)，能通利水道，逐濕從小便而出，濕去則熱無所倚，并隨濕而去，而最終達(dá)到去除濕熱的目的。梔子，味苦性寒，具有清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒的功效。梔子苦寒能清熱瀉火燥濕，通利三焦，合茵陳導(dǎo)濕熱從小便而去。大黃，味苦性寒，具有瀉下攻積、清熱瀉火、涼血解毒、逐瘀通經(jīng)、利濕退黃的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中記載大黃具有“通利水谷”的作用，《本草綱目》中也提及大黃可主“小便淋瀝”，吳又可認(rèn)為“退黃以大黃為專功”，故大黃伍茵陳、梔子不僅令濕熱瘀滯隨大便而去，同時對消除黃疸患者出現(xiàn)小便不利的臨床癥狀也有幫助。茵陳蒿湯作為治療濕熱型黃疸的代表方劑，其利濕與瀉熱并進(jìn)，通腑與逐瘀并行，前后分消，使?jié)駸釓亩愣?。赤芍，味苦，性微寒，歸肝經(jīng)，清瀉肝火，能行血中瘀滯?！夺t(yī)學(xué)心悟》云：“去瘀生新，而黃自退矣。”中醫(yī)肝病大家關(guān)幼波提出“治黃先治血，血行黃易卻”的理論；著名肝病專家汪承柏教授[12]認(rèn)為“久病入絡(luò)，病久必瘀”，其在臨床上善用大劑量赤芍退黃，療效顯著。因此，臨床上在黃疸的治療過程中，不僅要清熱利濕，同時也要注重活血化瘀。葛根，味甘、辛，性涼，功效解肌退熱、升陽止瀉、通經(jīng)活絡(luò)。汪教授[13]認(rèn)為葛根可散肝之郁火、退黃，其升陽止瀉之效可減輕赤芍在退黃過程中引起的泄瀉等癥狀。廣金錢草，味甘、淡，性涼，功能利濕退黃、利尿通淋，適用于黃疸尿赤。仝小林教授[14]認(rèn)為黃疸或伴有口干口苦、便干等癥狀，或無癥狀，當(dāng)以茵陳、赤芍、金錢草為基礎(chǔ)方治療，陽黃則加大黃、梔子。木香辛溫香燥，升降皆可，通行胃腸、三焦氣機，為行氣止痛要藥，且能健脾和胃[15]，與大黃同用行氣導(dǎo)滯，疏肝理氣而利濕退黃。茯苓有利水滲濕、健脾、寧心安神的功效。陳士鐸[16]認(rèn)為茯苓補中有瀉，全非通利之用，濕邪困遏脾胃，故茯苓在利濕同時可健脾，脾主運化，脾氣健運則水濕不滯。

2.2 名醫(yī)看法

胡振斌教授認(rèn)為，凡發(fā)黃疸等證，多因濕熱，濕熱型黃疸緣由脾濕不流，復(fù)挾火熱，困遏于中焦，肝膽疏泄失常，濕熱相搏則郁而生黃，分利為先，清血瀉熱，熱清則小便清，小便清而黃自退。通利二便是驅(qū)除體內(nèi)濕邪的主要途徑，無論濕熱輕重偏倚，攻下法的應(yīng)用均有利于黃疸的消退，雖此證元氣尚強，脾胃無損，但須顧護(hù)脾胃正氣，中病即止。黃疸1號方以茵陳蒿湯為基礎(chǔ)清熱利濕退黃，加入廣金錢草增強利濕退黃之功，赤芍散瘀行血，葛根升陽散郁，使氣血健運，津液輸布正常；木香疏肝健脾，通行三焦氣機，茯苓健脾利濕，體現(xiàn)了退黃利濕又兼顧護(hù)脾胃之意。該方七味藥配伍精簡，用藥得當(dāng)，諸藥相合，共奏清熱利濕、逐瘀退黃、利膽健脾之效。

2.3 隨癥加減

針對不同的臨床表現(xiàn)，臨床用方可隨癥加減，若氣滯脅痛較甚者，可加郁金、川楝子、延胡索等理氣止痛；若熱毒較重者，可加連翹、垂盆草、虎杖、土茯苓等清熱解毒；若濕邪較重者，可加澤瀉、車前子、滑石、珍珠草等增強利尿通淋之功；若心煩不寐者，可加黃連、淡竹葉等清心除煩；若有砂石阻滯者，可加柴胡、雞內(nèi)金、虎杖等通淋化石。

3 藥理學(xué)研究

隨著現(xiàn)代藥理學(xué)研究技術(shù)和方法的不斷進(jìn)步，國內(nèi)外研究者對中藥化學(xué)成分的認(rèn)識逐漸深入，對于中藥的開發(fā)與利用也越來越全面，諸多數(shù)據(jù)表明，黃疸1號方中茵陳、梔子、大黃、赤芍、葛根、廣金錢草、木香、茯苓的有效成分在保護(hù)肝臟、增加膽汁排泄，抑制肝纖維化、調(diào)節(jié)血脂、消炎鎮(zhèn)痛、調(diào)節(jié)免疫、抗腫瘤等多方面的藥理作用得到了證實，其在臨床中的療效顯著。

現(xiàn)代藥理研究證實，茵陳中的活性物質(zhì)具有利膽保肝的藥理作用，茵陳及其單體化合物可調(diào)控PI3K/Akt/NF-KB等信號通路，影響Smad3等蛋白和TNF-α、COX-2等細(xì)胞因子的表達(dá)，發(fā)揮其保肝利膽、退黃利濕、抗病毒、抗腫瘤、抗炎等藥理活性[17]。其中主要化學(xué)成分香豆素類、色原酮類、黃酮類及揮發(fā)油等能夠有效降低血清轉(zhuǎn)氨酶活性，可改善肝功能，改善肝臟微循環(huán)、增強肝臟解毒功能等保肝作用[18]。通過大鼠實驗[19]發(fā)現(xiàn)，從膽汁淤積大鼠模型中抽取血液進(jìn)行血清檢測，發(fā)現(xiàn)在使用梔子水提取物后，生化功能的異常得到明顯改善，由此推測梔子可能是通過降低機體急性炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)機體活性氧代謝正以及NO合成代謝等生物過程來發(fā)揮抗膽汁淤積作用的的。梔子苷能在多個方面發(fā)揮保護(hù)肝臟的作用[20]，其能夠下調(diào)肝微粒體酶的活性，抑制炎癥、減少氧化應(yīng)激和細(xì)胞凋亡，也能夠促進(jìn)脂肪代謝，同時對機體代謝異常引起的肝臟損傷具有保護(hù)及治療作用。經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，大黃不僅有保肝利膽的作用，還能增加一些消化酶的分泌，比如胰腺消化酶，有促進(jìn)結(jié)石排出的作用。還有相關(guān)研究表明，其能減少細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化損傷，降低細(xì)胞內(nèi)活性氧水平，從而對肝細(xì)胞起到保護(hù)作用[21]?，F(xiàn)代藥理表明赤芍的保肝、退黃降酶作用可通過抗氧化損傷、抑制炎性因子釋放，從而改善肝臟微循環(huán)等來實現(xiàn)[22]。楊明博以大劑量赤芍治療肝病引起的高膽紅素血癥35例[23]的臨床觀察中，其治療有效率達(dá)91.4%。結(jié)果提示在臨床綜合辨證的基礎(chǔ)上加用大劑量赤芍治療，可以有效減輕患者膽汁瘀積并加速黃疸的消退，能有效改善患者肝功能，而無出血之弊。赤芍有活血散瘀功效，活血散瘀藥可有效改善肝臟微循環(huán)，加強機體中膽紅素的攝取、結(jié)合、轉(zhuǎn)運、彌散及排泄的作用[24]，從而達(dá)到促進(jìn)肝細(xì)胞炎癥消失和黃疽消退的作用。Sun等[25]研究發(fā)現(xiàn)葛根中的水提取物大豆苷、大豆苷元等對HepG2細(xì)胞具有肝保護(hù)作用。此外，研究表明五環(huán)三萜類化合物是葛根的主要活性成分，具有保肝、抗炎、鎮(zhèn)痛以及抗腫瘤的作用[26]。研究表明解酒毒、護(hù)肝作用主要與葛根素、大豆苷元等主要異黃酮類成分有關(guān)。廣金錢草通過防止膽囊上皮細(xì)胞水腫和減少其大量分泌黏蛋白發(fā)揮抗炎作用，同時通過降低血清ALT含量，升高總膽汁酸，保護(hù)肝臟細(xì)胞，減少肝臟分泌“致石性膽汁”，起到利膽排石的作用[27]；Yaeesh等[28]給小鼠肝炎模型腹腔注射木香甲醇-水提物，結(jié)果顯示木香顯著降低LPS誘導(dǎo)的ALT和AST水平的升高。病理學(xué)結(jié)果顯示血漿酶水平改善、細(xì)胞腫脹和凋亡細(xì)胞減少等，表明木香具有肝保護(hù)潛力。Ansari等[29]報道，木香水煎劑給30例乙肝患者服用，通過檢測患者體內(nèi)膽紅素、ALT、AST、ALP的含量，發(fā)現(xiàn)木香對肝炎有一定的緩解作用，為木香應(yīng)用于肝臟疾病提供了一定的科學(xué)依據(jù)。張先淑等[30]通過小鼠實驗表明茯苓三萜能夠顯著降低小鼠血清中AST、ALT活性，減輕小鼠肝臟損傷程度。茯苓有較為明顯的利尿作用，且作用時間長，對電解質(zhì)的影響比西藥小，更適合高劑量長療程用藥[31]。且茯苓多糖具有抗病毒、抗炎、提高免疫力等作用[32]。

因此，現(xiàn)代藥理學(xué)的諸多研究表明黃疸1號方中的組成藥物均有不同程度的提高本方清熱利濕、利膽退黃的作用，茵陳、梔子、大黃、赤芍、葛根、廣金錢草、木香、茯苓中的有效活性成分均有不同程度的保肝利膽、退黃降酶、抗炎、增強免疫力、抗腫瘤等作用，對于肝炎、肝膽系腫瘤等引起的黃疸尤為有效，退黃同時發(fā)揮保肝、抗炎、抗腫瘤等作用。

4 結(jié)束語

綜上所述，黃疸1號方對于黃疸的療效作用與該方的理、法、方、藥的理論基礎(chǔ)有關(guān)，本方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，用藥考究，在退黃名方茵陳蒿湯的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床經(jīng)驗進(jìn)行擴展，運用清熱利濕、利膽退黃之法，契合濕熱型黃疸濕熱熏蒸，困阻脾胃，壅塞肝膽，膽汁泛溢肌膚的病理機制。加之現(xiàn)代藥理的研究為該方的臨床使用提供了科學(xué)依據(jù)，表明該方具有保肝利膽、退黃降酶、抗炎、增強免疫力、抗腫瘤等作用。對黃疸1號方療效作用的理論機制探討，有助于該方在臨床上對于濕熱型黃疸治療的推廣應(yīng)用，且為預(yù)防肝炎轉(zhuǎn)至肝硬化及肝癌發(fā)生提供了理論依據(jù)。

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Theoretical Exploration on the Therapeutic Mechanism of Jaundice No.1 Prescription in the Treatment of Damp-Heat Jaundice

Jaundice is caused by the increase of serum bilirubin concentration caused by various diseases. It is mainly seen in hepatobiliary diseases. It is a common symptom and sign. Jaundice No. 1 prescription is an effective empirical prescription for the treatment of damp-heat jaundice. This paper explores its therapeutic mechanism from the aspects of the understanding of the etiology and pathogenesis of jaundice in Chinese medicine, the significance of jaundice No. 1 prescription and the modern pharmacological research of drugs in the prescription.This prescription is extended on the basis of Yinchenhao decoction combined with clinical experience. Starting from the pathological mechanism of damp-heat jaundice, damp-heat fumigation, obstruction of spleen and stomach, obstruction of liver and gallbladder Qi, and abnormal bile drainage overflowing skin, the prescription is treated by clearing heat and removing dampness, promoting gallbladder and removing jaundice. Modern pharmacological studies have shown that the active ingredients of the prescription have pharmacological effects of protecting liver and gallbladder, removing jaundice and reducing enzyme, anti-inflammatory and anti-tumor. This paper provides a theoretical basis for the clinical application of jaundice No.1 prescription in the treatment of damp-heat jaundice.

jaundice No.1 prescription; damp-heat jaundice; therapeutic mechanism; theoretical discussion

R256.4

A

1008-1151(2022)04-0086-04

2022-01-25

國家科技重大專項課題（2018ZX10725505-002）；廣西自然科學(xué)基金項目（2018GXNSFGA281002、桂科AD17129001、桂科AA17202036、桂科攻1598011-7、2017AB45166），國家中醫(yī)臨床研究基地；廣西高等學(xué)校高水平創(chuàng)新團(tuán)隊及卓越學(xué)者、廣西一流學(xué)科建設(shè)（中醫(yī)學(xué)）；國家中醫(yī)藥管理局慢性重型肝炎解毒化瘀重點研究室。

韋湘紅（1996－），女，廣西中醫(yī)藥大學(xué)在讀碩士研究生，研究方向為中醫(yī)藥防治肝病研究。

胡振斌（1969－），男，廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師，碩士，從事肝病臨床、教學(xué)、科研、慢性肝病防治。