路 琦　張永全

中西醫(yī)治療腦卒中后失眠的研究進展

路 琦1張永全2

（1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530000；2.廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

提高腦卒中后失眠患者的睡眠效率，改善腦卒中后失眠患者的癥狀，是腦卒中患者后期康復(fù)不可忽略的關(guān)鍵因素之一。目前，對于腦卒中后失眠的治療方法涵蓋中西，各有不同，且臨床效果參差不齊，通過研究大量國內(nèi)外文獻，經(jīng)多種方法治療具有較好的臨床效果，文章對近年來中西醫(yī)在治療腦卒中后失眠方面進行一個系統(tǒng)的綜述，為臨床診治提供思路。

腦卒中；失眠；中西醫(yī)治療

引言

腦卒中是腦血管疾病中最常見的疾病之一，屬中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，臨床上以發(fā)病迅速，出現(xiàn)運動功能障礙和感覺功能障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀為主要臨床表現(xiàn)，其病死率、病殘率常年居高不下。腦卒中后并發(fā)失眠常呈現(xiàn)出過度睡眠、睡眠倒置等睡眠障礙，常表現(xiàn)為不能入睡、睡后易醒、醒后難以入睡、難以保持深度睡眠等，大約有30%的腦卒中患者會出現(xiàn)失眠癥狀[1]。有研究表明，失眠可導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生，同時，腦卒中可導(dǎo)致失眠[2,3]，腦卒中后失眠患者在發(fā)病第一年的中風(fēng)復(fù)發(fā)率較高，并且失眠與腦卒中患者的死亡率的增加也有顯著的關(guān)系[4]。失眠不僅增加腦卒中患者的心理負擔(dān)，也對腦卒中患者的生活質(zhì)量及后期的康復(fù)產(chǎn)生較大的影響[5]，對于腦卒中后失眠，早發(fā)現(xiàn)，早診治，對于改善患者的預(yù)后有重要意義。

1　病因

1.1　西醫(yī)病因及發(fā)病機制

腦卒中后失眠的發(fā)病原因及發(fā)病機制尚不能完全明確，可能是多種原因共同引起機體變化所致，包括腦卒中責(zé)任血管的部位、病理變化、神經(jīng)功能受損、患者生理心理變化、社會環(huán)境的影響等多個因素。有回顧性研究表明，腦卒中后失眠的發(fā)生可能與血液中褪黑激素及GABA水平相關(guān)，它們之間相互作用，導(dǎo)致血液中抗氧化劑的減少，可能是導(dǎo)致腦卒中后失眠的原因[6]。5-HT和Hypocretin是廣泛分布于大腦內(nèi)的神經(jīng)遞質(zhì)，腦卒中患者由于神經(jīng)功能受損，導(dǎo)致5-HT和Hypocretin減少，阻斷了神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)通路，使神經(jīng)興奮性降低，影響機體的睡眠-覺醒調(diào)節(jié)機制[7]。腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor α，TNF-α）、血清白介素-1（Interleukin-1，IL-1）、血清白介素-2（Interleukin-2，IL-2）、血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、血漿Apelin-13參與機體的免疫反應(yīng)與炎癥反應(yīng)，其在體內(nèi)水平與腦卒中患者失眠癥狀有一定的相關(guān)性[8-10]。有學(xué)者通過臨床研究發(fā)現(xiàn)，在腦卒中后失眠患者中，性激素女性以雌二醇為主，男性以睪酮為主，其在血液中濃度越低，患者的睡眠質(zhì)量越差，以及睡眠障礙的發(fā)生率越高[11]?？偠灾X卒中后失眠的發(fā)病機制可能與機體內(nèi)炎癥反應(yīng)、神經(jīng)遞質(zhì)傳導(dǎo)受損、性激素水平相關(guān)，為探究腦卒中后失眠提供了實驗依據(jù)，為治療腦卒中后失眠提供了理論依據(jù)。

1.2　中醫(yī)病因病機

腦卒中后失眠屬于祖國醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“不寐”的范疇?！爸酗L(fēng)”病名始見于《金匱要略》，臨床上以猝然發(fā)病、突然昏倒、不省人事、言語不清、口舌不利、眼舌歪斜、偏身障礙、精神行為異常等為主要表現(xiàn)[12]。縱觀歷代醫(yī)家對中風(fēng)病因的探討，都與風(fēng)、火、痰、瘀、虛相關(guān)，從而導(dǎo)致氣血陰陽失調(diào)，氣機逆亂，上沖犯腦[13]。“不寐”病名始見于《難經(jīng)》，在《內(nèi)經(jīng)》中稱為“不得臥”“目不瞑”，認為是邪氣客于臟腑，衛(wèi)氣行于陽而不入陰，陰陽不交所得，輕者入睡困難，或寐而不酣，時寐時醒，重則徹夜難眠。不寐的病位主要在心，心主神明，若由于虛火、肝火、痰熱擾亂神明，則心神悸動不安，心失所養(yǎng)，魂不守舍而不寐[14]。中風(fēng)患者大多氣滯血瘀，日久瘀血不去，新血難生，陰血耗傷，陽無所依，陽不斂陰，導(dǎo)致不寐。中風(fēng)風(fēng)痰阻絡(luò)者，由于中風(fēng)日久，痰郁化火，熱擾心神，也可導(dǎo)致不寐。中風(fēng)后期患者，由于半身不遂，難以接受現(xiàn)實，導(dǎo)致情志抑郁、肝郁化火、火擾心神，神明不安則魂魄不定，進而不寐。由此可見，中風(fēng)與不寐緊密相關(guān)。

2　中西醫(yī)治療

2.1　西藥治療

目前，針對腦卒中后失眠患者主要是對癥治療，臨床上大多采用口服鎮(zhèn)靜催眠類藥物，如苯二氮?類、非苯二氮?類、具有鎮(zhèn)靜作用的抗抑郁及抗精神類藥物，由于患者的失眠類型各有不同，且伴隨癥狀也有不同，需根據(jù)患者失眠特征以及藥物的特點采取個體化的選擇方案，優(yōu)先選用臨床療效高、毒副作用小的藥物。近年來，佐匹克隆等第三代新型鎮(zhèn)靜催眠類藥物已逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，能強效抑制神經(jīng)遞質(zhì)γ-氨基丁酸的傳遞，以達到鎮(zhèn)靜作用，其作用強，不良反應(yīng)發(fā)生率同比較低，能夠有效改善患者睡眠時長[15]。食欲素受體拮抗劑、褪黑素和褪黑素受體激動劑等新藥物也已被發(fā)現(xiàn)在提高睡眠質(zhì)量及睡眠效率等方面有較好的臨床效果，前者具有調(diào)節(jié)睡眠－醒覺體系的作用，后者通過對褪黑激素受體MT1和MT2的激動作用以及對5-羥色胺受體5HT2C拮抗的協(xié)同作用達到鎮(zhèn)靜催眠作用，且均具有療效高、毒副作用小、無依耐性及成癮性[16,17]的特點。

2.2　中醫(yī)辨證論治

2.2.1陰虛火旺證

腦卒中患者大多起病急，病程較久，輕則數(shù)月，重則形成后遺癥，伴隨終身。由于中風(fēng)日久，各臟器功能虧損，尤其以心、肝、腎虧虛為主。肝腎陰虛，陰氣虧損，不能約束陽氣，陰不斂陽，肝陽上亢，易致眩暈、頭痛、易怒，進而情志不暢，影響睡眠；或腎陰不足，腎水上不能滋養(yǎng)心陰，心陽相對亢盛，水火不濟，心腎失和則神志不安；或素體陰虛，虛火內(nèi)生，虛熱內(nèi)擾，熱擾心神，陰陽失交，心驚膽怯，則夜寐難安。中醫(yī)多治以滋陰降火、寧心安神為主，使陰陽交衡，夜寐而安?，F(xiàn)代臨床實驗表明，黃連阿膠湯能夠調(diào)節(jié)大鼠下丘腦和血清中5-HT、5-HIAA、NA、DA的水平，從而改善腦組織血液循環(huán)，增加腦部的營養(yǎng)供給及新陳代謝，修復(fù)神經(jīng)，恢復(fù)傳導(dǎo)功能，進而改善睡眠[18]。

葉穩(wěn)田等[19]將60例陰虛火旺型腦卒中后失眠患者隨機分為兩組，觀察組給予黃連阿膠湯湯劑口服，對照組給予阿普唑侖片睡前口服，兩組連續(xù)治療3周，結(jié)果顯示觀察組治療總有效率明顯高于對照組，且觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組。周紅霞等[20]將156例腦卒中后失眠陰虛火旺型患者隨機分為對照組和觀察組，兩組均在睡前口服右佐匹克隆，對照組加服安眠補腦口服液，觀察組加服黃連阿膠湯加減，均治療2個月，以治療前后Barthel、PSQI、NDS、中醫(yī)證候評分以及血清中LPO、IL-6、DA、CGRP水平作為臨床療效評估指標，結(jié)果顯示黃連阿膠湯加減聯(lián)合右佐匹克隆總有效率顯著高于對照組，且觀察組的臨床癥狀評分、不良反應(yīng)發(fā)生率以及血清中LPO、IL-6、DA、CGRP的含量改善較對照組明顯，表明黃連阿膠湯加減可能是通過調(diào)節(jié)血清中LPO、IL-6、DA、CGRP的含量來改善腦卒中后失眠患者的睡眠狀況。

2.2.2肝郁血虛證

中風(fēng)病人由于肢體功能障礙，長期處于靜養(yǎng)狀態(tài)，甚至長臥不起，癱瘓在床，常常會出現(xiàn)情志不遂，肝郁氣滯，氣郁化火，火擾心神而不眠。肝主藏血，具有濡養(yǎng)全身臟腑組織并維持其機體功能的作用；心主神明，具有統(tǒng)率全身的作用。中風(fēng)病人大多氣血虧虛，肝血不足，則血虛而生內(nèi)熱，熱擾神明；加之肝疏泄功能失常，氣血運行功能障礙，心失所養(yǎng)，則心神不定而失眠。中醫(yī)治以疏肝行氣、補益氣血為主，使氣機升降平衡，氣血充足，心有所養(yǎng)，心定而神安。

趙冬芝等[21]將肝郁血虛型腦卒中后失眠患者80例隨機分成兩組，治療組給予柴芍龍牡湯加味，對照組給予艾司唑侖片睡前口服，兩組的療程均為1個月，通過比較治療前后的PSQI評分、SS-QOL評分來作為療效評定，結(jié)果顯示，治療組總有效率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明肝郁血虛證型腦卒中后失眠患者應(yīng)用柴芍龍牡湯加味治療具有較好的臨床治療效果，能夠有效改善患者睡眠時間，提高睡眠效率。付燕瓊[22]將84例腦卒中后失眠患者隨機分為西藥組和中藥組，中藥組予柴胡加龍骨牡蠣湯，西藥組予艾司唑侖片睡前口服，兩組療程均為1個月，結(jié)果表明，中藥組的總有效率高于西藥組，且患者的情志改變，以及睡眠效率較西藥組改善明顯，臨床治療的安全性也明顯高于西藥組，表明柴胡加龍骨牡蠣湯治療腦卒中后失眠臨床療效明確，不僅有助于改善腦卒中后失眠患者不良情緒，并且臨床安全性較高。有研究表明，柴胡加龍骨牡蠣湯可調(diào)節(jié)血清5-HT、DA等神經(jīng)遞質(zhì)水平，進而改善患者睡眠[23]。

2.2.3氣滯血瘀證

腦卒中是由于腦缺血或腦出血引起的神經(jīng)功能障礙疾病，患者常精神心理負擔(dān)重，大多會出現(xiàn)心情不順而易氣滯不舒，且引起機體氣血運行不暢。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認為，氣具有統(tǒng)率全身血液的作用，血為全身氣機運行的根源，氣能生血，也能行血，若氣行不暢，血液無法通暢運行，血液則瘀滯而停，氣血不能正常運行全身，氣機升降失調(diào)，則心氣血不足而不安。中醫(yī)治以活血化瘀、行氣通絡(luò)為主，使氣血運行通暢，通達全身，心氣血充足而神安。

彭莉等[24]將80例腦卒中后睡眠障礙患者隨機分為西醫(yī)組和聯(lián)合組，西醫(yī)組給予睡前口服安定、阿普唑侖，聯(lián)合組在西醫(yī)組的基礎(chǔ)上給予血府逐瘀湯口服，結(jié)果顯示血府逐瘀湯可有效改善腦卒中睡眠障礙患者的睡眠質(zhì)量及睡眠效率。楊華等[25]將164例腦卒中后失眠患者隨機分為兩組，對照組予鹽酸氟西汀膠囊，觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加用血府逐瘀湯，結(jié)果表明血府逐瘀湯能有效提高睡眠質(zhì)量及修復(fù)缺損神經(jīng)功能。有臨床實驗研究表明，血府逐瘀湯可能通過降低血清中白細胞介素-1β（IL-1β）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）及白細胞介素-6（IL-6）等細胞因子水平來改善患者睡眠效率[26]。

2.2.4痰熱擾心證

中風(fēng)患者病因較多，不外乎內(nèi)因和外因，內(nèi)因主要以痰為主。由于嗜食肥甘厚味，或嗜酒，以致脾失健運，濕痰內(nèi)生，痰郁日久而化熱，夾風(fēng)上擾而引發(fā)中風(fēng)。且中風(fēng)日久，聚痰愈多，郁而生熱，熱擾心神則夜寐不酣。中醫(yī)治以清熱化痰、養(yǎng)心安神，使熱退痰消，心寧神安。邱文君[27]治療腦卒中后失眠痰熱擾心證患者60例，隨機分組后，試驗組30例予黃連溫膽湯加減，對照組30例予阿普唑侖睡前口服，兩組療程為一個月，結(jié)果顯示，試驗組的總有效率、PSQI評分、中醫(yī)癥候評分較對照組明顯改善，表明黃連溫膽湯對腦卒中后失眠患者的臨床療效明顯，有助于改善睡眠。朱金妹等[28]將腦卒中后失眠痰熱擾心證患者隨機分為三組，中藥組予口服黃連溫膽湯，腦電仿生刺激組予腦電仿生刺激，綜合組同時予上述兩組治療，結(jié)果表明綜合組的臨床療效明顯優(yōu)于中藥組和腦電仿生組。有數(shù)據(jù)研究表明，黃連溫膽湯主要作用于血清內(nèi)炎癥因子，通過抗炎作用調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)合通路、NF-κB信號通路治療失眠[29]。

2.2.5痰瘀阻竅證

腦卒中患者由于腦組織缺血缺氧而影響睡眠，且傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論認為，中風(fēng)患者大多氣血運行功能障礙，痰阻血瘀于腦竅，蒙蔽心神，心亂而神不安，則睡眠失衡。中醫(yī)治以消痰開竅、活血通絡(luò)為主，以致腦竅通明，血行通暢，心神安定。孫東詳[30]將腦卒中后失眠痰瘀阻竅證患者隨機分為兩組，中藥組30例予加味菖蒲郁金湯，西藥組予睡前口服舒樂安定，通過治療前后的PSQI、NIHSS評分來進行療效判定，結(jié)果表明中藥組在總療效率、睡眠質(zhì)量改善、缺損的神經(jīng)功能康復(fù)療效均明顯優(yōu)于西藥組。張東升[31]將86例腦卒中后失眠痰瘀阻竅證患者隨機分為兩組，治療組給予加味菖蒲郁金湯，對照組給予基礎(chǔ)治療，治療一個月，結(jié)果顯示治療組的睡眠質(zhì)量、生活能力、神經(jīng)功能均較對照組明顯改善，表明對于治療腦卒中后失眠痰瘀阻竅證患者，應(yīng)用加味菖蒲郁金湯能夠顯著改善睡眠質(zhì)量，且對于患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)有較好的臨床效果。

3　針灸治療

3.1　針刺治療

針刺療法可疏經(jīng)通絡(luò)、促進血液循環(huán)、調(diào)節(jié)臟腑功能，使陰陽調(diào)和而安。現(xiàn)代研究表明，針刺療法可能是通過調(diào)控下丘腦－垂體－腎上腺軸、改善神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)、抑制炎癥反應(yīng)等途徑發(fā)揮助眠作用[32,33]，且有回顧性研究表明針刺療法在臨床療效及安全性上明顯由于西藥[34]。

潘丹等[35]將腦卒中后失眠患者隨機分為治療組和對照組，治療組采用項八針聯(lián)合醒腦開竅針治療，對照組予艾司唑侖片睡前口服，兩組連續(xù)治療一個月，結(jié)果顯示治療組的總有效率、ESS評分、運動功能評分均優(yōu)于對照組，表明項八針結(jié)合醒腦開竅針法對腦卒中后失眠臨床療效顯著。金鑫等[36]將60例中風(fēng)后不寐患者隨機分為治療組與對照組，治療組予杵針及針灸治療，對照組予常規(guī)治療，結(jié)果顯示兩組的焦慮抑郁評分均降低，治療組的失眠癥狀較對照組明顯改善，表明杵針聯(lián)合針灸對于改善中風(fēng)后不寐具有良好的臨床效果。

3.2　艾灸治療

艾灸具有促進人體氣血的運行、溝通經(jīng)絡(luò)、聯(lián)系臟腑的功能，使人體達到陰陽平衡而調(diào)節(jié)睡眠，其可能的機制是調(diào)控大腦內(nèi)5-HT、NA、Ach等神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)[37]。

陳赟等[38]將卒中后失眠患者60例隨機分為艾灸組和西藥組，艾灸組予溫和灸（百會穴，涌泉穴），西藥組予艾司唑侖口服，治療4周，結(jié)果顯示，艾灸組的PSQI、HAMA評分明顯低于西藥組，其中艾灸組睡眠質(zhì)量、日間功能評分較其它明顯改善，且兩組血清中5-HT、Ach、NA活動信號均增高，表明艾灸對于提升卒中后失眠患者的睡眠質(zhì)量具有長期的療效。于文琦等[39]選取卒中相關(guān)失眠患者將其隨機分成兩組，對照組予基礎(chǔ)常規(guī)治療，干預(yù)組在對照組的基礎(chǔ)上予艾灸治療（足三里、神門），結(jié)果表明干預(yù)組ASI、PSQI評分明顯低于對照組，表明艾灸足三里、神門穴能有效調(diào)節(jié)卒中相關(guān)失眠。

4　其它療法

對于腦卒中后失眠的治療，除了應(yīng)用藥物治療外，物理療法、心理療法、運動療法等也是一種實用有效的治療手段。

近年來，大量臨床研究表明，重復(fù)經(jīng)顱刺激、生物反饋療法等物理療法對于改善腦卒中后失眠效果理想，更有益于患者的康復(fù)[40,41]。其中重復(fù)經(jīng)顱刺激可能是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳導(dǎo)，促進神經(jīng)營養(yǎng)因子的合成與分泌，以及調(diào)節(jié)睡眠－覺醒機制達到助眠[42]。森田療法、中醫(yī)五行音樂等心理療法能有效減輕患者的心理負擔(dān)，讓患者順從自然，在心理和行動上接受改變，從而提高睡眠質(zhì)量[43,44]。運動引導(dǎo)想象訓(xùn)練療法通過調(diào)動自身的想象力及運動力，提高對生活的興趣，進而有效改善腦卒中患者的負面情緒，進一步提高睡眠水平[45,46]，其可能的機制是調(diào)節(jié)血清中相關(guān)的炎癥因子及神經(jīng)遞質(zhì)水平[47]。在非藥物治療方面，多種方法聯(lián)合治療的臨床效果更加顯著，有研究表明，運動療法聯(lián)合心理干預(yù)不僅能改善腦卒中后失眠患者的睡眠水平，而且能提高患者的日常生活行為能力，從肢體到心理上雙向改善，更有利于患者身心的恢復(fù)[48]。

5 結(jié)束語

隨著經(jīng)濟社會的飛速發(fā)展，隨之帶來的人口老齡化已成為世界各國面臨的最大的難題，腦卒中的發(fā)生也隨之增多，且腦卒中后并發(fā)失眠是影響老年人生活質(zhì)量的重要因素之一。目前，腦卒中后患者產(chǎn)生失眠的發(fā)病機制尚不能完全明確，且在臨床治療上主要是以西藥為主，臨床療效欠佳，長期服用易產(chǎn)生耐藥性、成癮性，以及容易產(chǎn)生四肢乏力、眩暈、記憶力減退等并發(fā)癥狀，甚至引起精神障礙，不僅加大了患者的經(jīng)濟及精神心理負擔(dān)，而且對腦卒中患者的后期康復(fù)鍛煉也產(chǎn)生了一定的影響，如何規(guī)范合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠類藥物是當(dāng)前亟待解決的問題。中醫(yī)藥治療腦卒中后失眠有著天然的優(yōu)勢，臨床療效顯著，治療方法多種多樣，且副作用小，不僅能夠減少患者的心理負擔(dān)，還能夠有效改善患者的睡眠質(zhì)量，但對于治療腦卒中后失眠尚沒有統(tǒng)一的治療標準，缺乏大量的隨機對照試驗，因此，需要廣大醫(yī)學(xué)研究者在今后的臨床工作中，不斷地深入研究，既要避開西藥的短處，也要發(fā)揮祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的優(yōu)勢，尋求最佳的治療方案。

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Research Progress of Traditional Chinese and Western Medicine in the Treatment of Post-Stroke Insomnia

Improving the sleep efficiency of post-stroke insomnia patients and improving the symptoms of post-stroke insomnia patients is one of the key factors of post-stroke rehabilitation. At present, the treatment methods for post-stroke insomnia cover Chinese and western medicine, each has its own differences, and the clinical effects are uneven. Through the study of a large number of domestic and foreign literature, it has good clinical effects through a variety of methods. This paper makes a systematic review on the treatment of post-stroke insomnia by Chinese and western medicine in recent years, so as to provide ideas for clinical diagnosis and treatment.

stroke; insomnia; Chinese and western medicine treatment

R743

A

1008-1151(2022)02-0106-04

2021-09-24

路琦（1995－），男，湖北襄陽人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)在讀碩士研究生，研究方向為腦血管疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治。

張永全（1965－），男，廣西平樂人，廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院主任醫(yī)師，教授，碩士研究生導(dǎo)師，研究方向為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中西醫(yī)結(jié)合防治。