勞芳志

微創(chuàng)治療良性前列腺增生癥的研究進(jìn)展

勞芳志

（忻城縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 來賓 546200）

良性前列腺增生癥是臨床上常見的疾病，針對該疾病的早期治療以藥物為主，伴隨醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，當(dāng)前微創(chuàng)治療手段日益增多，臨床上相繼出現(xiàn)經(jīng)尿道前列腺電切汽化術(shù)、針刺消融術(shù)、等離子雙極電切術(shù)等，為良性前列腺增生癥患者提供了更多的選擇，文章對良性前列腺增生癥微創(chuàng)治療的臨床研究和進(jìn)展進(jìn)行總結(jié)，以供參考。

良性前列腺增生癥；微創(chuàng)治療；臨床研究；進(jìn)展

引言

良性前列腺增生是老年男性群體的常見疾病，患者將表現(xiàn)出下尿路癥狀，部分患者在應(yīng)用常規(guī)保守治療的情況下療效一般，最終依舊需要手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。其中，微創(chuàng)手術(shù)是臨床醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展下的產(chǎn)物，為良性前列腺增生癥患者的治療提供了技術(shù)支持，其中又以經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)當(dāng)做是外科治療中的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但應(yīng)用后部分患者會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥的情況，于是更多醫(yī)療人員積極探索如激光治療、等離子雙極治療等其他微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用，為患者保障療效的同時(shí)降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

1　經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)及其衍生方式

長期以來，經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)依舊被人們當(dāng)做是臨床治療良性前列腺增生癥的“金標(biāo)準(zhǔn)”，對于體積較小的前列腺增生患者有著良好的適應(yīng)性，但其遠(yuǎn)期療效對比其他開放性手術(shù)而言無明顯優(yōu)勢，且應(yīng)用該術(shù)式治療下的患者術(shù)后容易發(fā)生多種并發(fā)癥的問題，因此安全可靠性依舊無法得到很好的保障[1]。過去應(yīng)用的傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)通常以單極高頻電熱能汽化電切的方式進(jìn)行，需要在高達(dá)400℃的溫度下進(jìn)行操作，而過高的電能會(huì)損傷患者的尿道組織，使其周圍組織出血，甚至影響醫(yī)護(hù)人員手術(shù)過程的操作術(shù)野，手術(shù)難度增加，手術(shù)時(shí)間延長[2]。而等離子雙極電切術(shù)的操作溫度則可保持在40℃～70℃范圍內(nèi)，熱穿透效果淺，通常不會(huì)對患者的組織造成損傷，減少組織出血等并發(fā)癥的發(fā)生[3]。另外，進(jìn)行電切的過程中還能確?；颊咔傲邢俳M織有均勻的凝固層，那么患者術(shù)中用于止血的操作時(shí)間也能大大減少，醫(yī)生手術(shù)視野更為清晰，手術(shù)時(shí)間縮短，患者恢復(fù)較快。有學(xué)者[4]在其研究中發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用等離子雙極電切術(shù)比應(yīng)用經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)更為安全，不會(huì)較大程度干擾人體的內(nèi)部環(huán)境，所以前者被更多醫(yī)療人員和患者所認(rèn)可，成為有安全性和實(shí)用性的手術(shù)選擇。但也發(fā)現(xiàn)如果患者的前列腺增生組織較大，如超過80 g，那么患者進(jìn)行手術(shù)的用時(shí)依舊較多，所以出血量也較大。

經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)則是對等離子雙極電切術(shù)的改進(jìn)術(shù)式，針對較大前列腺增生組織患者有更好的手術(shù)效果。力求在尋找前列腺于外科包膜的情況下將其成功剝離出來，進(jìn)而切除增生的腺體達(dá)到手術(shù)治療的效果，患者術(shù)中的出血量明顯減少，且手術(shù)時(shí)間較短，患者增生組織的切除率更高，但患者術(shù)后會(huì)有一定幾率發(fā)生尿失禁的并發(fā)癥。而在復(fù)發(fā)率和療效上該術(shù)式與其他手術(shù)無明顯差異[5]。

2　激光手術(shù)

經(jīng)尿道激光治療的良性前列腺增生癥患者可選擇激光切除、汽化切除等方式，其中釹激光是第一個(gè)用于良性前列腺增生疾病治療的技術(shù)，其組織穿透能力很強(qiáng)，但被凝固壞死的組織恢復(fù)情況較差，速度較慢，且患者癥狀改善的程度也有限，所以很快被其他的激光治療技術(shù)所取代[5]。

2.1　綠激光

綠激光的波長達(dá)到532 nm，且能被血紅蛋白吸收，水則不能吸收。通過綠激光在治療良性前列腺增生癥的過程中患者增生腺體可被有選擇性地進(jìn)行汽化，其表面的凝固層通常也較薄，范圍在0.3 mm～1.5 mm之間，還有很好的止血效果[6]。以前使用的第一代為Nd：YAG激光束，是以鉀鈦磷酸鹽晶體為主，在波長減半的情況下對應(yīng)的綠激光頻率有所增加，進(jìn)而使得綠激光發(fā)揮其作用。在十多年前臨床應(yīng)用120 W的鋰三硼酸鋰激光器產(chǎn)生功率更高的532 nm波長，依舊應(yīng)用等同于70°偏轉(zhuǎn)、側(cè)燒、二氧化硅光纖傳輸系統(tǒng)。而當(dāng)前，更多應(yīng)用的是另外兩種綠光的激光系統(tǒng)，在輸出功率上有了明顯的區(qū)別。比如80 W與120 W激光應(yīng)用中的9個(gè)可用隨機(jī)對照研究中，其Qmax數(shù)據(jù)上無明顯差異[7]。還有研究[8]發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用180 W激光效果對比經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的治療方式下，患者IPSS、Qmax以及生活質(zhì)量等，均無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而在留置導(dǎo)尿方面，前者的時(shí)間和住院時(shí)間上均有一定優(yōu)勢。在對比80 W和120 W綠激光和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的研究[9]中發(fā)現(xiàn)，80 W比120 W綠激光的手術(shù)時(shí)間會(huì)更長，但患者留置導(dǎo)管和住院的時(shí)間則更短。對比術(shù)后并發(fā)癥中，激光輸血和術(shù)后可能形成血塊的問題較少，而在患者術(shù)后發(fā)生尿路感染、尿道狹窄等情況上，則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究對術(shù)后并發(fā)癥Clavien分級(jí)系統(tǒng)作分級(jí)處理，發(fā)現(xiàn)180 W激光前列腺汽化術(shù)應(yīng)用的患者在圍術(shù)期中發(fā)生并發(fā)癥的差異較小，但傳統(tǒng)經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)的患者在術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重出血或其他并發(fā)癥的幾率則較高[10]。另外還有其他隨機(jī)試驗(yàn)中結(jié)果顯示，應(yīng)用綠激光治療的前列腺增生對患者的性功能和異常射精情況的影響，和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療下的影響無明顯差異，特別指出應(yīng)用180 W激光前列腺汽化術(shù)和經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療在療效上與安全性上均有較大的優(yōu)勢，還有較多的研究均證實(shí)了高功率直出式綠激光汽化剜除術(shù)對于良性前列腺增生癥患者的治療是安全可靠且療效較好的。

2.2　二極管激光

二極管激光也屬于半導(dǎo)體激光，對應(yīng)的波長與半導(dǎo)體性質(zhì)有關(guān)，常見如940 nm、980 nm、1318 nm以及1470 nm，其作用在于汽化或摘除前列腺組織。其中980 nm半導(dǎo)體激光最早在臨床上使用和推廣，水與血紅蛋白都能吸收其能量，因此止血效果較好，切割效率較高。應(yīng)用980 nm半導(dǎo)體激光對良性前列腺增生患者采用汽化電切術(shù)與經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)治療的比較[11]中，患者在QOL、IPSS以及Qmax、PVR方面均有所改善。另外，在其他的研究中有學(xué)者[12]還對患者開展了為期1年的隨訪，結(jié)果發(fā)現(xiàn)應(yīng)用980 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化電切術(shù)和等離子雙極前列腺汽化電切術(shù)的臨床結(jié)果非常接近。與此同時(shí)也有研究記錄，980 nm 半導(dǎo)體激光止血凝固的深度更大，其對應(yīng)的厚度表明在灼燒組織時(shí)會(huì)對患者較深層的皮膚產(chǎn)生損傷，這也成為980 nm半導(dǎo)體激光應(yīng)用的缺陷。

這些年來，臨床上應(yīng)用1470 nm半導(dǎo)體激光操作前列腺激光手術(shù)的情況較多，有學(xué)者[13]應(yīng)用1470 nm半導(dǎo)體激光前列腺汽化術(shù)，通過100 W的半導(dǎo)體激光應(yīng)用下發(fā)現(xiàn)凝固層較薄，僅為2.3 mm，其厚度不但滿足了手術(shù)進(jìn)行過程的止血要求，還不會(huì)給患者機(jī)體造成較大的損傷。另外，比較1470 nm與980 nm半導(dǎo)體激光，1470 nm其能量可被激光周圍沖洗液所吸收，所以損傷小、凝固層薄，不會(huì)對深層組織造成損害。由此可見，應(yīng)用1470 nm半導(dǎo)體激光所具備的優(yōu)勢主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：醫(yī)生學(xué)習(xí)曲線短；患者出血量少；手術(shù)操作簡捷；患者術(shù)后短時(shí)間內(nèi)即可恢復(fù)。但與此同時(shí)，1470 nm激光并不能作為良性前列腺增生癥的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，在長期療效和預(yù)后保障方面還需更多的研究予以支持。

2.3　鈥激光

鈥激光屬于脈沖固體激光的一種，其能量可被水與含有水的組織吸收，輸出光纖為前出式光纖，因此對于良性前列腺增生癥手術(shù)的患者可直接接觸其增生的組織，在保持較小的面積基礎(chǔ)上減少損傷，鈥激光應(yīng)用下的能量可快速被水與含有水分的組織吸收，所以針對良性前列腺增生患者的腺體組織汽化過程中，在正規(guī)的操作下通常不會(huì)對其他組織產(chǎn)生損傷，研究顯示穿透組織深度僅為0.4 mm。另外，其對軟組織的汽化效應(yīng)較快，可快速形成凝固層，達(dá)到很好的止血作用。鈥激光還能快速切割組織，使其盡快分離，達(dá)到爆裂的效果，進(jìn)行前列腺外科膜分離的過程中，還能非?？焖俚貙⑶傲邢僖菩袇^(qū)腺體與外周帶腺體分離。有不少臨床研究均證實(shí)鈥激光針對良性前列腺增生癥患者的治療中，如應(yīng)用鈥激光前列腺汽化切除術(shù)時(shí)患者的療效不錯(cuò)[14]。

就目前針對良性前列腺增生癥應(yīng)用的激光手術(shù)治療的情況來看，鈥激光有最長的隨訪時(shí)間和最多病例的記錄。有學(xué)者[15]將其與其他術(shù)式進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在患者術(shù)后隨訪的半年到1年的時(shí)間中，療效均較好，且該方法對患者出血情況的控制、患者后續(xù)住院時(shí)間、患者恢復(fù)時(shí)間以及發(fā)生壓力性尿失禁、尿道狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況方面，有明顯的優(yōu)勢。除此以外，在應(yīng)用鈥激光分三葉剜除術(shù)分離前列腺組織的操作中，再通過組織粉碎器將患者良性前列腺增生癥的組織進(jìn)行粉碎處理，這些結(jié)果也均能證實(shí)應(yīng)用三葉法剜除腺體的情況下，避免對患者尿控能力、射精能力和勃起能力造成損傷，對比其他針對良性前列腺增生癥治療的激光手術(shù)，該方法也存在不足，比如掌握相關(guān)技術(shù)的學(xué)習(xí)曲線較長，不但要求醫(yī)療人員有超過50例親身操作的手術(shù)積累，還要全面掌握該項(xiàng)技術(shù)。對比之下摩西鈥激光近些年則更多被應(yīng)用在泌尿外科的治療臨床上，比如泌尿系結(jié)石碎石的治療工作，在對比摩西鈥激光和100 W鈥激光前列腺剜除術(shù)的工作中證實(shí)，前者具備手術(shù)時(shí)間、患者術(shù)中出血量和術(shù)后拔管時(shí)間、住院時(shí)間上的優(yōu)勢，而在并發(fā)癥的發(fā)生情況和具體的療效上則無明顯區(qū)別，但對手術(shù)操作人員的要求相對不高，所以學(xué)習(xí)和操作的時(shí)間比較短。

2.4　銩激光

銩激光屬于新型的醫(yī)用激光技術(shù)，和鈥激光有很高的相似度，其波長與水的吸收峰接近，也是1940 nm，所以也能確保組織和水的盡快吸收。但銩激光不同于脈沖波鈥激光，其高密度的能量決定了可傳遞連續(xù)波，這也就表示銩激光可直接在組織中產(chǎn)生汽化效果，穿透的深度可保持更淺的狀態(tài)，對患者產(chǎn)生的損傷也就更小，更適用于良性前列腺增生癥患者的臨床治療。另外，以上的特性和優(yōu)勢也證實(shí)了連續(xù)波的應(yīng)用模式更易操作在組織止血與凝固的處理上，脈沖模式則比較適用于碎石的操作。由此可見，銩激光對比鈥激光面向良性前列腺增生癥的使用價(jià)值更高，銩激光的應(yīng)用不會(huì)導(dǎo)致患者前列腺組織出現(xiàn)爆裂的情況，汽化的效果更好，切割的創(chuàng)面相對整齊，也很容易止血。另外兩者相同的是，銩激光輸出光纖為前出式，敷設(shè)的范圍通常在2 mm以內(nèi)，且其產(chǎn)生的能力可非?？焖俚乇粵_洗液吸收掉。銩激光的汽化切割效果非常明顯，所以應(yīng)用多種方式為良性前列腺增生癥患者進(jìn)行治療都有很好的應(yīng)用價(jià)值，比如臨床上常用的銩激光切除前列腺、銩激光汽化前列腺、銩激光摘除前列腺、銩激光前列腺三葉汽化切除術(shù)等，目前的應(yīng)用均較為廣泛。有學(xué)者[16]在相關(guān)研究中證實(shí)，為良性前列腺增生癥患者提供銩激光前列腺三葉汽化切除術(shù)治療，安全性與有效性均較高，且在對患者開展持續(xù)1個(gè)月、6個(gè)月和12個(gè)月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者在IPSS、QOL、Qmax、PVR、手術(shù)時(shí)間上無差異，但術(shù)后導(dǎo)管留置和住院時(shí)間卻有明顯優(yōu)勢，患者發(fā)生的并發(fā)癥也較少。需要注意的是，因?yàn)殇A激光穿透的深度較淺，有的無法保證完全切除增生組織，所以其復(fù)發(fā)率相對較高。

3　其他微創(chuàng)治療技術(shù)分析

3.1　前列腺尿道懸吊術(shù)

這種術(shù)式屬于新型的微創(chuàng)方法，原理在于置入特殊尿道懸吊裝置，對增生前列腺側(cè)葉做懸吊與壓縮，將患者的尿道拓寬，同時(shí)也解除其梗阻的問題，對患者改善癥狀和促進(jìn)恢復(fù)有重要作用。有學(xué)者[17]在其研究中表示，在為良性前列腺增生癥患者應(yīng)用前列腺尿道懸吊術(shù)治療后，患者的IPSS、Qmax以及QOL均明顯好轉(zhuǎn)，且經(jīng)術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)，這些指標(biāo)依舊保持良好，性功能也未受到影響。但也有學(xué)者[18]證實(shí)，該術(shù)式對其較多情況下的再次手術(shù)率將更高。

3.2　臨時(shí)植入式鎳鈦諾裝置

前列腺支架植入式指的是醫(yī)療人員在應(yīng)用內(nèi)鏡獲取手術(shù)視野的情況下，在患者前列腺尿道部位放置支架裝置，幫助患者改善尿道梗阻的問題，進(jìn)而達(dá)到緩解排尿困難癥狀的目的。這種手術(shù)要在患者麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，所以若患者無法耐受全麻的操作，則不適合該手術(shù)。當(dāng)前鎳鈦記憶合金支架更多應(yīng)用在手術(shù)支架的處理上，所以使用臨時(shí)植入式鎳鈦諾裝置并對這種方法的結(jié)果進(jìn)行對比研究，有著很重要的意義。目前已有一些研究發(fā)現(xiàn)，該方法下患者進(jìn)行手術(shù)的時(shí)間較短，且發(fā)生并發(fā)癥的問題較少，這確保了患者在術(shù)后很快得以恢復(fù)，而療效的保證則主要為癥狀得到明顯改善。另外該方法還具備操作簡單、患者創(chuàng)傷小的優(yōu)勢，術(shù)中出血量很少，可重復(fù)應(yīng)用，但鑒于目前關(guān)于該方法產(chǎn)生的遠(yuǎn)期療效的深入研究、安全性上的報(bào)道不足，因此還需更多數(shù)據(jù)資料進(jìn)行支撐。

3.3　前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)

前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)也是臨床治療良性前列腺增生癥的很好的方法，該方法是利用介入放射學(xué)技術(shù)，對患者前列腺供血?jiǎng)用}作栓塞處理，減少前列腺增生腺體的血供，使其組織缺血壞死，前列腺體萎縮[19]。這樣能夠改善患者尿道梗阻和排尿困難的問題。有學(xué)者[20]在其研究中發(fā)現(xiàn)，前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)不但可很好地改善良性前列腺增生癥患者的癥狀，還能縮小其前列腺腺體。另外患者術(shù)后的部分指標(biāo)如Qmax、QOL和IPSS等均有了非常明顯的改善，在長達(dá)1年的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者手術(shù)后改善的癥狀依然得以保持，且不會(huì)明顯影響患者的性功能，保證了較高的生活質(zhì)量。但少數(shù)患者會(huì)有尿道灼熱感和惡心嘔吐的癥狀，持續(xù)時(shí)間不長，在短時(shí)間就能自行恢復(fù)，因此安全性很好。目前的臨床研究還缺乏對該術(shù)式應(yīng)用下指征范圍的探討，且沒有較多的有關(guān)前列腺血管詳盡的解剖資料，遠(yuǎn)期療效與安全性也還需進(jìn)一步展開深入研究。

4　結(jié)束語

綜上所述，這些年來我國的醫(yī)療技術(shù)得到了快速發(fā)展并廣泛應(yīng)用于治療臨床上，給泌尿外科疾病的治療提供了很多可能性，如綠激光、鈥激光、銩激光、二極管激光等激光技術(shù)的應(yīng)用，更是以微創(chuàng)的方式給了不少患者希望。良性前列腺增生癥已成為我國當(dāng)前老年男性群體中的常見疾病，對于該疾病的治療手段當(dāng)下也越來越多，特別是在醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展的背景下，可供患者選擇的術(shù)式更多樣化。醫(yī)療人員應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際情況，如增生組織的體積大小等，為其選擇適合的手術(shù)，才能最大程度減少對患者機(jī)體產(chǎn)生的傷害，提高安全性，在促進(jìn)患者盡快恢復(fù)的同時(shí)確保長期穩(wěn)定的療效。

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Research Progress of Minimally Invasive Treatment of Benign Prostatic Hyperplasia

Benign prostatic hyperplasia is a very common disease in clinic. The early treatment for this disease is mainly drugs. With the continuous development of medical technology, the current minimally invasive treatment methods are increasing day by day. Transurethral resection and vaporization of prostate, acupuncture ablation, plasma bipolar resection and so on have appeared in clinic, providing more choices for patients with benign prostatic hyperplasia. This paper summarizes the clinical research and progress of minimally invasive treatment of benign prostatic hyperplasia for reference.

benign prostatic hyperplasia; minimally invasive treatment; clinical research; progress

R697

A

1008-1151(2022)02-0119-03

2021-10-19

勞芳志（1973－），男（壯族），廣西忻城人，忻城縣中醫(yī)醫(yī)院副主任醫(yī)師，從事泌尿外科方面相關(guān)工作。