鄭超　胡珊

【摘要】 目的：探討急性缺血性腦卒中（AIS）患者行機(jī)械取栓術(shù)治療的臨床效果，并分析患者預(yù)后的影響因素。方法：選擇萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2019年5月-2021年4月收治的92例AIS患者為研究對象，所有患者入院后在對癥治療基礎(chǔ)上行機(jī)械取栓術(shù)，并于入院時(shí)、治療后24 h、7 d、90 d采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評估患者神經(jīng)功能變化，治療90 d后使用改良Rankin量表（mRS）評估患者預(yù)后，同時(shí)分析影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：治療后24 h、7 d、90 d，92例患者NIHSS評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后90 d，預(yù)后良好（mRS≤2分）59例（64.13%），預(yù)后不良（mRS≥3分）33例（35.87%）。預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的年齡、高血壓、糖尿病、術(shù)前血糖、收縮壓、舒張壓、側(cè)支循環(huán)建立、開始治療時(shí)間、血管再通時(shí)間、入院NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。經(jīng)多因素logistic回歸分析顯示，年齡≥60歲、入院NIHSS評分≥14分、血管再通時(shí)間≥4 h、側(cè)支循環(huán)未建立、高血壓是導(dǎo)致患者預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：AIS患者行機(jī)械取栓術(shù)治療能明顯改善神經(jīng)功能，年齡≥60歲、高血壓、側(cè)支循環(huán)未建立、血管再通時(shí)間≥4 h、入院NIHSS評分≥14分是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中 機(jī)械取栓 危險(xiǎn)因素

Clinical Efficacy and Prognostic Factors of Mechanical Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke/ZHENG Chao， HU Shan. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -129

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of mechanical thrombectomy in patients with acute ischemic stroke （AIS）， and to analyze the influencing factors of prognosis. Method： A total of 92 patients with AIS treated in Pingxiang Mining Industry Group Co.， Ltd. General Hospital from May 2019 to April 2021 were selected as the research objects. After admission， mechanical thrombectomy was performed on the basis of symptomatic treatment. The changes of neurological function were evaluated by national institutes of health stroke scale （NIHSS） at admission， 24 hours， 7 days and 90 days after treatment. After 90 days of treatment， the prognosis was evaluated by modified Rankin scale （mRS）， at the same time， the risk factors affecting the prognosis were analyzed. Result： The NIHSS scores of 92 patients decreased gradually 24 hours， 7 days and 90 days after treatment， the difference was statistically significant （P<0.05）. 90 days after treatment， 59 cases （64.13%） had a good prognosis （mRS ≤2 points） and 33 cases （35.87%） had a poor prognosis （mRS ≥3 points）. There were significant differences in age， hypertension， diabetes， preoperative blood glucose， systolic blood pressure， diastolic blood pressure， establishment of collateral circulation， starting treatment time， blood vessel recanalization time and admission NIHSS score between the patients with good prognosis and those with poor prognosis （P<0.05）. Multivariate logistic regression analysis showed that age ≥60 years old， NIHSS score ≥14 points， vascular recanalization time ≥4 h， no establishment of collateral circulation and hypertension were independent risk factors leading to poor prognosis （P<0.05）. Conclusion： Mechanical thrombectomy can significantly improve neurological function in patients with AIS. Age ≥60 years old， hypertension， failure of collateral circulation， vascular recanalization time ≥4 h and NIHSS score ≥14 are independent risk factors affecting the prognosis of patients.

[Key words] Acute ischemic stroke Mechanical thrombectomy Risk factors

First-author’s address： Pingxiang Mining Industry Group Co.， Ltd. General Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.031

急性缺血性腦卒中（AIS）目前是世界范圍內(nèi)導(dǎo)致患者死亡和殘疾的第三大原因，隨著近年來人口老齡化形勢的加劇，AIS的發(fā)病率也隨之增加，其具有發(fā)病急、治療時(shí)間窗短等特點(diǎn)[1-2]。研究表明，血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)治療AIS效果確切，其能夠迅速恢復(fù)腦組織血供，挽救缺血半暗帶，有助于AIS轉(zhuǎn)歸[3-4]。然而，仍有部分患者預(yù)后較差，數(shù)據(jù)顯示，機(jī)械取栓術(shù)后殘疾率高達(dá)29%～58%，影響患者日常生活質(zhì)量[5]。本研究旨在探討AIS患者行機(jī)械取栓術(shù)的臨床療效，并分析患者預(yù)后的影響因素，以期為提高AIS患者治療效果提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇萍鄉(xiāng)礦業(yè)集團(tuán)有限責(zé)任公司總醫(yī)院2019年5月-2021年4月收治的92例AIS患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者均符合AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];（2）患病時(shí)間小于6 h;（3）精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并腦出血;（2）重要器官功能障礙;（3）臨床資料缺失;（4）近期服用影響凝血功能的藥物。其中男55例，女37例;年齡46～74歲，平均（61.03±12.34）歲;發(fā)病至入院治療時(shí)間1～6 h，平均（3.42±1.64）h;合并糖尿病54例，高血壓69例，心房顫動(dòng)34例。所有患者入院后均行機(jī)械取栓術(shù)治療，發(fā)病至取栓時(shí)間為2～7 h，平均（4.03±2.11）h，根據(jù)術(shù)中造影，閉塞位置于大腦中動(dòng)脈52例，頸內(nèi)動(dòng)脈25例，椎-基底動(dòng)脈15例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后均收治入神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)室，同時(shí)予以心電監(jiān)護(hù)、氧飽和度監(jiān)測、補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡等對癥支持治療，必要時(shí)予以機(jī)械通氣。開通靜脈通道后將患者送入介入手術(shù)室，患者取平臥位，麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，皮下注射肝素，使用鹽酸利多卡因注射液（生產(chǎn)廠家：石藥銀湖制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H14024045，規(guī)格：5 mL/支）1支逐層浸潤麻醉，選擇股動(dòng)脈使用改良Seldinger技術(shù)穿刺置入6-F動(dòng)脈鞘，置入豬尾型導(dǎo)管，行全腦血管造影顯示堵塞的血管，置入超滑微導(dǎo)絲，在微導(dǎo)絲的引導(dǎo)下緩慢置入超滑導(dǎo)管于閉塞血管內(nèi)，再次行血管造影顯示遠(yuǎn)端血管通暢，選擇Solitaire AB支架準(zhǔn)確置于閉塞部位遠(yuǎn)端，將支架打開停留至少5 min，使支架與閉塞血栓充分接觸，緩慢取出取栓支架，再次復(fù)查腦血管造影明確病變血管是否通暢，必要時(shí)可行多次取栓術(shù)，術(shù)后予以改善微循環(huán)、抗血小板聚集、營養(yǎng)腦細(xì)胞等對癥治療。觀察分析兩組治療前后以下指標(biāo)：（1）神經(jīng)功能。入院時(shí)、治療后24 h、7 d、90 d，采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分評估患者神經(jīng)功能癥狀，總分為42分，分值越高表示患者神經(jīng)功能癥狀越嚴(yán)重[7]。（2）預(yù)后評估?；颊咧委熀?0 d門診或電話隨訪，使用改良Rankin量表（mRS）評估患者預(yù)后，mRS總分為0～5分，預(yù)后良好：mRS評分≤2分，預(yù)后不良：mRS評分≥3分[8]。采用自制調(diào)查量表，收集患者一般資料，包括性別、年齡、有無高血壓、有無糖尿病、有無房顫、既往卒中史、術(shù)前血糖、收縮壓、舒張壓、吸煙史、飲酒史、側(cè)支循環(huán)建立、發(fā)病至開始治療時(shí)間、血管再通時(shí)間、入院NIHSS評分、閉塞部位、取栓次數(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn);多因素分析采用logistic回歸。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者治療前后NIHSS評分比較及預(yù)后評估 入院時(shí)，92例患者NIHSS評分為（11.26±2.36）分，治療后24 h、7 d、90 d，NIHSS評分分別為（8.26±1.54）、（5.13±0.98）、（3.09±0.56）分，NIHSS評分逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后90 d，預(yù)后良好（mRS≤2分）59例（64.13%），預(yù)后不良（mRS≥3分）33例（35.87%）。

2.2 患者機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后單因素分析 預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的年齡、高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前血糖、收縮壓、舒張壓、側(cè)支循環(huán)建立、開始治療時(shí)間、血管再通時(shí)間、入院NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 患者機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后多因素logistic回歸分析 變量賦值情況，年齡：<60歲=0，≥60歲=1;入院NIHSS評分：<14分=0，≥14分=1;血管再通時(shí)間：<4 h=0，≥4 h=1;側(cè)支循環(huán)：建立=0，未建立=1;高血壓：無=0，有=1;糖尿?。簾o=0，有=1;血糖：<11.1 mmol/L=0，≥11.1 mmol/L=1;收縮壓：<160 mmHg=0，≥160 mmHg=1;舒張壓：<100 mmHg=0，≥100 mmHg=1;開始治療時(shí)間 <2 h=0，≥2 h=1。多因素logistic回歸分析顯示，患者年齡≥60歲、入院NIHSS評分≥14分、血管再通時(shí)間≥4 h、側(cè)支循環(huán)未建立、高血壓是導(dǎo)致AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表2。

3 討論

目前腦卒中已成為我國居民死亡的重要原因之一，而AIS是最為常見的一類腦卒中，占比約80.0%[9]，探討如何改善AIS患者預(yù)后具有重要的臨床意義。AIS發(fā)病的主要原因是大腦供血?jiǎng)用}因斑塊形成堵塞導(dǎo)致腦組織供血中斷，因此對于AIS治療的重點(diǎn)在迅速打通腦閉塞血管，恢復(fù)腦組織的血供[10]。目前臨床上治療AIS的主要方式包括靜脈rtPA溶栓和機(jī)械取栓術(shù)等，其中靜脈溶栓對于大血管閉塞的治療效果并不理想，而機(jī)械取栓術(shù)在治療AIS血管再通率優(yōu)于靜脈溶栓[11-12]。本研究結(jié)果顯示，所有患者經(jīng)機(jī)械取栓術(shù)后，NIHSS評分呈逐漸降低的趨勢，表明患者神經(jīng)功能逐漸改善，這與邱凱等[13]研究結(jié)果一致。采用機(jī)械取栓術(shù)治療AIS能逐漸改善患者神經(jīng)功能。由于AIS患者年齡通常較大，且基礎(chǔ)疾病較多，故仍有部分患者預(yù)后較差。本研究通過術(shù)后90 d的隨訪，采用mRS評估顯示，92例患者中預(yù)后良好患者所占比例為64.13%，預(yù)后不良患者所占比例為35.87%，與劉紹權(quán)[14]研究結(jié)果類似。本研究進(jìn)一步分析影響AIS患者機(jī)械取栓術(shù)預(yù)后的因素，以期為將來進(jìn)一步提高手術(shù)治療效果提供理論依據(jù)。

本研究結(jié)果表明，預(yù)后良好患者與預(yù)后不良患者的年齡、高血壓病史、糖尿病病史、術(shù)前血糖、收縮壓、舒張壓、側(cè)支循環(huán)建立、開始治療時(shí)間、血管再通時(shí)間、入院NIHSS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。年齡≥60歲、入院NIHSS評分≥14分、血管再通時(shí)間≥4 h、側(cè)支循環(huán)未建立、高血壓史是導(dǎo)致AIS患者機(jī)械取栓術(shù)后預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。分析認(rèn)為，年齡較高患者由于體質(zhì)較差，且基礎(chǔ)疾病較多，血管張力也隨之增加，因此機(jī)體神經(jīng)功能恢復(fù)能力及可塑性減退。對于合并高血壓的患者行取栓術(shù)后，由于術(shù)后較高的收縮壓和舒張壓會(huì)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，破壞了血管的完整性，繼而影響預(yù)后。而糖尿病及術(shù)前血糖值較高者會(huì)損害大血管及微血管，尤其是高血糖致血液黏稠度增加影響術(shù)后血液的流動(dòng)性，使患者預(yù)后不良[15-17]。因此對于AIS患者機(jī)械取栓術(shù)治療前后應(yīng)盡量將血糖、血壓控制在理想范圍內(nèi)，以進(jìn)一步提高治療效果。

患者血管出現(xiàn)急性閉塞后，缺血腦組織的主要血供來源于側(cè)支代償血管，使缺血腦組織得到代償性灌注，灌注量的多少是影響梗死速度的重要原因，因此側(cè)支代償血管越多神經(jīng)功能損傷越輕。開始治療及血管再通時(shí)間越長，表示機(jī)體有更多的神經(jīng)元受到損傷，且隨著堵塞的時(shí)間越久，缺血半暗帶也隨之減少，對患者預(yù)后造成不良影響。同時(shí)缺血時(shí)間長會(huì)導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量的氧自由基，其可損傷腦血管膜結(jié)構(gòu)。因此對于AIS患者應(yīng)盡快明確診斷，開展綠色通道，盡快行取栓術(shù)治療以改善預(yù)后。既往研究認(rèn)為，患者NIHSS評分與預(yù)后密切相關(guān)，尤其是對于NIHSS評分>20分的患者預(yù)后較差，而此時(shí)無論進(jìn)行溶栓或取栓術(shù)治療風(fēng)險(xiǎn)均較高，因此患者治療前后需注意評估神經(jīng)功能，以初步判斷預(yù)后[18-20]。

綜上所述，急性缺血性腦卒中患者行機(jī)械取栓術(shù)治療能明顯改善患者神經(jīng)功能，但年齡≥60歲、高血壓、側(cè)支循環(huán)未建立、血管再通時(shí)間≥4 h、入院NIHSS評分≥14分仍是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此臨床醫(yī)師應(yīng)針對上述危險(xiǎn)因素對患者病情進(jìn)行充分評估，必要時(shí)積極予以干預(yù)策略以改善預(yù)后。

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（收稿日期：2021-10-11） （本文編輯：占匯娟）