李麗

【摘要】 目的：探究盆底超聲檢查和盆底肌力對陰道分娩與剖宮產(chǎn)女性盆底功能的評估價值。方法：選取2019年2月-2021年2月本院90例陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦作為陰道順產(chǎn)組，90例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為剖宮產(chǎn)組。另選取同期于本院體檢的未生育健康女性90例為對照組。三組均行盆底超聲檢查與盆底肌力檢查，比較三組靜息、Valsalva、縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔（面積、左右徑、前后徑）、肛提肌厚度（左側、右側）;比較三組靜息膀胱角度、Valsalva膀胱角度、膀胱頸活動度、膀胱頸移動度、Ⅰ類肌持續(xù)收縮力與Ⅱ類肌最大收縮力度。結果：陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組靜息、Valsalva、縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔（面積、左右徑、前后徑）、肛提肌厚度（左側、右側）和靜息膀胱角度、Valsalva膀胱角度、膀胱頸活動度、膀胱頸移動度均大于對照組，且陰道順產(chǎn)組均大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。陰道順產(chǎn)組Ⅰ類肌持續(xù)收縮力、Ⅱ類肌最大收縮力度均小于剖宮產(chǎn)組與對照組（P<0.05），但剖宮產(chǎn)組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論：盆底超聲檢查和盆底肌力可有效評估陰道分娩與剖宮產(chǎn)女性盆底功能，為早期發(fā)現(xiàn)盆底功能異常提供可觀影像依據(jù)。

【關鍵詞】 陰道分娩 剖宮產(chǎn) 盆底超聲檢查 盆底肌力 盆底功能

Value of Pelvic Floor Ultrasound and Pelvic Floor Muscle Strength in Evaluating Pelvic Floor Function in Women with Vaginal Delivery and Cesarean Section/LI Li. //Medical Innovation of China， 2022， 19（01）： -149

[Abstract] Objective： To explore the value of pelvic floor ultrasound and pelvic floor muscle strength in evaluating the pelvic floor function of vaginal delivery and cesarean section women. Method： Ninety cases of vaginal vaginal delivery in our hospital from February 2019 to February 2021 were selected as the vaginal vaginal delivery group， and 90 cases of cesarean delivery were selected as the cesarean delivery group. Another 90 healthy women without childbirth history underwent physical examination in our hospital during the same period were selected as the control group. Pelvic floor ultrasonic examination and pelvic floor muscle strength examination were performed in all three groups. The levator ani hiatus （area， left and right diameter， anterior and posterior diameter）， levator ani muscle thickness （left and right） were compared among the three groups in the state of rest， Valsalva and retraction of the anus. The rest bladder angle， Valsalva bladder angle， bladder neck activity， bladder neck mobility， continuous muscle contraction force of class Ⅰ and maximum muscle contraction force of class Ⅱ were compared among three groups. Result： The levator ani hiatus （area， left and right diameter， anterior and posterior diameter）， levator ani muscle thickness （left and right） in the state of rest， Valsalva and retraction of the anus， rest bladder angle， Valsalva bladder angle， bladder neck activity， bladder neck mobility in vaginal delivery group and cesarean section group were higher than those in control group， and vaginal delivery group were higher than cesarean section group （P<0.05）. The continuous contractile force of type Ⅰ muscle and the maximum contraction strength of type Ⅱ muscle in vaginal delivery group were less than those in cesarean section group and control group （P<0.05）， but there was no significant difference between cesarean section group and control group （P>0.05）. Conclusion： Pelvic floor ultrasound and pelvic floor muscle strength can effectively evaluate the pelvic floor function of women in vaginal delivery and cesarean section， and provide considerable imaging basis for early detection of pelvic floor dysfunction.

[Key words] Vaginal delivery Cesarean section Pelvic floor ultrasound Pelvic floor muscle strength Pelvic floor function

First-author’s address： Jiamusi Maternal and Child Health Care Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.01.036

女性盆底是多層肌肉與筋膜封閉骨盆出口構成，直腸、陰道與尿道貫穿其中，盆底功能正常發(fā)揮依賴于完整肌肉、結締組織與神經(jīng)分支相互復雜作用維持盆底支持系統(tǒng)的動態(tài)平衡[1-2]。盆底支持組織損傷、退化引發(fā)盆底松弛是導致盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor dysfunction，PFD）發(fā)生的主要原因[3]。而妊娠與陰道分娩是致使盆底結構改變、盆底肌功能下降的主要危險因素[4]。但目前國內(nèi)外關于不同分娩方式對盆底功能影響的研究報道結論尚無統(tǒng)一定論[5]。且既往臨床檢查分娩后盆底功能多采用棉簽實驗、盆腔器官脫垂量化分期法與尿動力檢查，但多用于PFD癥狀明顯后進行診斷，具有一定滯后性[6]。而盆底超聲是臨床診斷PFD常用工具，盆底肌力是輔助診斷PFD有效方式[7]?；诖?，本研究選取本院住院分娩的180例產(chǎn)婦為研究對象，探究盆底超聲檢查和盆底肌力對陰道分娩與剖宮產(chǎn)女性盆底功能的評估價值。以期為臨床早期防治提供價值性參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年2月-2021年2月本院90例陰道順產(chǎn)產(chǎn)婦作為陰道順產(chǎn)組，90例剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦作為剖宮產(chǎn)組。納入標準：產(chǎn)婦均為單胎足月分娩;無手術術或盆腔感染史;陰道順產(chǎn)為頭位。排除標準：產(chǎn)道撕裂嚴重;合并生殖感染、腫瘤、泌尿疾病;存在妊娠合并癥或并發(fā)癥;產(chǎn)前存在盆底障礙疾病;存在高血壓或糖尿病等慢性疾病。另選取同期于本院體檢的未生育健康女性90例為對照組。所有研究對象均知情同意并簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法 收集所有受檢者的一般資料：包括年齡、孕產(chǎn)次數(shù)、孕周及新生兒體重，孕前身高體重，并計算孕前BMI。盆底超聲檢查：采用超聲診斷儀[3D/4D成像技術彩超機DW-T6大為醫(yī)療（江蘇）有限公司]，探頭配置三維容積探頭[大為醫(yī)療（江蘇）有限公司]，頻率為4～8 MHz，所有受檢者檢查前排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭涂上耦合劑并外覆避孕套，置于陰道兩側外陰間，貼近陰道前壁，旋轉傾斜探頭得到膀胱頸、尿道到恥骨聯(lián)合圖像改變。測量靜息（見圖1）、Valsalva與縮肛狀態(tài)下（見圖2）的肛提肌裂孔面積、左右徑、前后徑以及肛提肌厚度（左側、右側）;探頭正對尿道外口正下方，得到矢狀切面和冠狀切面圖像顯示恥骨聯(lián)合膀胱尿道以及逼尿肌厚度，恥骨聯(lián)合下緣至膀胱頸為一條線，恥骨聯(lián)合中線為一條線，兩線間的夾角為膀胱頸角度，測量靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作時的膀胱頸角度，靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作時膀胱頸角度差值為膀胱頸活動度（轉角度），靜息狀態(tài)及最大Valsalva動作不同時間段的膀胱頸相對恥骨相對聯(lián)合位移為膀胱頸移動度（見圖3）。盆底肌力：采用生物反饋治療儀（生物反饋評估系統(tǒng) 盆底康復治療儀DS-B上海寰熙醫(yī)療器械有限公司）中的盆底功能評估程序進行肌電圖描記法進行蓬堤肌電圖描繪，Ⅰ類肌持續(xù)收縮力以10 s持續(xù)收縮來描記，Ⅱ類肌最大收縮力度以快速收縮5次的持續(xù)收縮力平均值反映，結果均為自動檢測記錄。

1.3 觀察指標 比較三組靜息、Valsalva、縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔（面積、左右徑、前后徑）、肛提肌厚度（左側、右側）;比較三組靜息膀胱角度、Valsalva膀胱角度、膀胱頸活動度、膀胱頸移動度、Ⅰ類肌持續(xù)收縮力與Ⅱ類肌最大收縮力度

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組基線資料比較 陰道順產(chǎn)組年齡20～35歲，平均（28.79±4.38）歲;分娩孕周（40.15±1.57）周;孕前體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～28 kg/m，平均（23.12±2.56）kg/m;孕次1～3次，平均（2.45±0.48）次;產(chǎn)次1～3次，平均（2.01±0.33）次;新生兒體重2.8～3.6 kg，平均（3.12±0.23）kg。剖宮產(chǎn)組年齡22～34歲，平均（29.13±4.45）歲;分娩孕周（4.26±1.54）周;BMI 17～28 kg/m，平均（23.29±2.61）kg/m;孕次1～3次，平均（2.53±0.51）次;產(chǎn)次1～3次，平均（1.98±0.32）次;新生兒體重2.7～3.7 kg，平均（3.22±0.24）kg。對照組年齡22～35歲，平均（30.26±4.61）歲;BMI 18～27 kg/m，平均（22.98±2.54）kg/m。三組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 三組靜息、Valsalva、縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔、肛提肌厚度比較 陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組靜息、Valsalva、縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔（面積、左右徑、前后徑）、肛提肌厚度（左側、右側）均大于對照組，且陰道順產(chǎn)組均大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），見表1、2、3。

2.3 三組靜息膀胱角度、Valsalva膀胱角度、膀胱頸活動度、膀胱頸移動度比較 陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組靜息膀胱角度、Valsalva膀胱角度、膀胱頸活動度、膀胱頸移動度均大于對照組，且陰道順產(chǎn)組均大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05），見表4。

2.4 三組盆底肌力評估指標比較 陰道順產(chǎn)組Ⅰ類肌持續(xù)收縮力、Ⅱ類肌最大收縮力度均小于剖宮產(chǎn)組與對照組（P<0.05），但剖宮產(chǎn)組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表5。

3 討論

據(jù)流行病學研究顯示：年齡、妊娠與陰道分娩、肥胖、盆腔手術史是PFD發(fā)生的主要致病因素[8]。妊娠與分娩是大多數(shù)女性必須經(jīng)歷的生理過程，分娩導致隱性損傷對盆底功能帶來損害，致使盆腔功能障礙，正常解剖靜息狀態(tài)下，陰道上方盆底筋膜腱弓、前壁恥骨尿道韌帶，后方子宮骶骨韌帶起共同承托懸吊作用，陰道前方經(jīng)恥尾骨肌、后方經(jīng)肛提肌板，下方經(jīng)肛門縱向肌收縮維持張力，分娩時造成盆底支持組織與支配肌肉、神經(jīng)損傷，時膀胱頸過度活動，陰道壁松弛，致使維持張力韌帶作用減弱，引發(fā)PFD，發(fā)生產(chǎn)后壓力型尿失禁等[9-10]。

盆底超聲檢查是目前臨床廣泛應用的檢查影像學方式，相比與其他檢查方式具有無創(chuàng)、經(jīng)濟、實時優(yōu)勢[11]。盆底超聲可清晰觀察女性尿道膀胱在靜息與Valsalva動作時的圖像改變、膀胱頸的角度改變、移動度情況以及膀胱頸與恥骨聯(lián)合間的關系，對PFD具有重要診斷價值[12]。在本研究中，陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組靜息、Valsalva、縮肛狀態(tài)下肛提肌裂孔（面積、左右徑、前后徑）、肛提肌厚度（左側、右側）均大于對照組，且陰道順產(chǎn)組均大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。肛提肌是盆底重要支持結構，也是盆底組織薄弱區(qū)域，肛提肌收縮能力對盆底結構與功能維持正常具有重大意義[13-14]。而陰道分娩時，胎兒從肛提肌裂孔娩出，對肛提肌解剖節(jié)后與功能造成一定程度破壞。而肛提肌列孔面積、左右徑、前后徑是反應肛提肌收縮能力的指標，可充分反應肛提肌彈性與盆底結構松弛情況，而肛提肌收縮功能不良可表現(xiàn)為肛提肌增厚。在本研究中剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦肛提肌裂孔及肛提肌厚度與對照組相比存在差異，分析為妊娠期間隨著胎兒成長對肛提肌產(chǎn)生一定擠壓，使膀胱與尿道位置發(fā)生改變。同時本研究盆底超聲檢查結果顯示：陰道順產(chǎn)組和剖宮產(chǎn)組靜息膀胱角度、Valsalva膀胱角度、膀胱頸活動度、膀胱頸移動度均大于對照組，且陰道順產(chǎn)組均大于剖宮產(chǎn)組（P<0.05）。提示陰道分娩與剖宮產(chǎn)均會對膀胱頸周圍組織支持運作產(chǎn)生影響，且陰道分娩損傷更嚴重。膀胱頸角度、膀胱頸活動度、膀胱頸移動度是反應膀胱與尿道周圍結構功能的有效指標。膀胱頸移動度增加可致使膀胱壓力性尿失禁發(fā)生，盆底支持結構損傷及張力下降均可導致膀胱尿道支撐變薄、不穩(wěn)，影響尿道功能，使膀胱位置下移[15-16]。陰道分娩時對產(chǎn)道產(chǎn)生牽拉，撕裂會陰使盆腔支撐組織變薄，陰道分娩時胎兒下降擠壓膀胱發(fā)生移位、傾斜，使膀胱角度、活動度、移動度出現(xiàn)偏差[17-18]。而剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦因子宮、胎兒增大造成盆腔壓力、長時間作用盆底使盆底結構發(fā)生改變。因而本研究通過盆底超聲顯示陰道分娩、剖宮產(chǎn)婦分娩后肛提肌裂空形態(tài)與功能均出現(xiàn)異常，且陰道分娩肛提肌收縮功能影響更嚴重，盆底超聲檢查可清晰顯示其各指標數(shù)值差異，對陰道順產(chǎn)與剖宮產(chǎn)女性盆底功能具有重要評估價值。

盆底肌力是維持盆底器官維持正常位置的關鍵，當盆底肌肉Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維受到疲勞、損傷后，盆底肌力收縮力下降，從而引尿失禁與器官脫垂發(fā)生[19]。在本研究中，陰道順產(chǎn)組Ⅰ類肌持續(xù)收縮力、Ⅱ類肌最大收縮力度均小于剖宮產(chǎn)組與對照組（P<0.05），但剖宮產(chǎn)組與對照組比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。陰道分娩產(chǎn)婦肌纖維出現(xiàn)萎縮，盆底神經(jīng)受損，使肌肉相對疲勞且無法放松，會陰收縮能力下降，從而使電生理指標Ⅰ類、Ⅱ類肌纖維下降。通過盆底肌力檢查可有效評估女性盆底功能改變[5]。

陰道分娩對盆底肌肉神經(jīng)造成損傷，使傳導發(fā)生改變，影響正?？啬驒C制。隨著妊娠進展，盆底支持組織所受負荷逐漸加重，盆底纖維代償性肥大使負荷超范圍，從而引發(fā)缺血缺氧，致使肌肉纖維化、細胞受損、導致PFD。因此，臨床需注重早期診斷評估。

綜上所述，盆底超聲檢查和盆底肌力可有效評估陰道分娩與剖宮產(chǎn)女性盆底功能，為早期發(fā)現(xiàn)盆底功能異常提供可觀影像依據(jù)，有利于臨床早期診斷預防PFD。

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（收稿日期：2021-05-07） （本文編輯：田婧）