金 羽，李長瑾，蔡碧波，王雪梅△

(1.云南中醫(yī)藥大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省第一人民醫(yī)院，云南 昆明 650000)

濕疫之為病，乃濕毒為患，濕遏熱伏，內(nèi)外相合，邪伏膜原所致。鄭進(jìn)教授是云南省名中醫(yī)在診治濕疫的過程中，重視在病程發(fā)展的不同階段個體化針對濕、熱、寒、瘀毒邪，因勢利導(dǎo)、祛邪外出，截斷病勢，扶正固本。通過中醫(yī)藥治療濕疫，可有效減少并發(fā)癥，降低重癥率、死亡率，提高患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將鄭進(jìn)教授防治濕疫經(jīng)驗介紹如下。

1 基本概念

疫，也稱戾氣、疫病或溫疫，涵蓋傳染性和流行性較為強烈的一類疾病，突出其能相互傳染導(dǎo)致大流行的特點，故有異于普通溫病。《說文解字》曰：“疫，民皆疾也?！睖夭W(xué)家吳有性亦在《雜氣論》一章中提出：“為病種種，難以枚舉。大約病遍于一方，延門闔戶，眾人相同者，皆時行之氣，即雜氣為病也?！薄耙邭庹?，亦雜氣中之一，但有甚于他氣，故為病頗重，因名之‘癘氣’?！闭J(rèn)為雜氣是導(dǎo)致疫病的主要因素，感病后傳變迅速，且病情易趨危重?！度驑O一病證方論》中將疫病劃分為溫、寒、燥、濕四疫。其中，濕疫作為傳染性疾病中的一種，多因濕毒疫邪侵入人體而發(fā)病，現(xiàn)代諸多急性傳染病，如甲型H1N1流感、鉤端螺旋體病、手足口病、重癥急性呼吸綜合征、登革熱等，大部分均可以從濕疫論的角度去辨證施治[1]。此外，和濕疫密切相關(guān)的還有2019年底暴發(fā)的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，簡稱 “新冠肺炎”)。

2 病因病機

2.1 毒素物質(zhì)累積，濕毒為患 “毒邪”即人體因外感六淫或體內(nèi)病理代謝產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致機體產(chǎn)生特殊癥狀或體征的因素[2]，其在歷代各種疫病的流行過程中發(fā)揮著巨大的作用，而體內(nèi)的毒素物質(zhì)的累積便是新冠肺炎發(fā)生的重要因素。毒邪侵襲人體后之所以產(chǎn)生溫疫、寒疫、燥疫、雜疫、濕疫等不同的表現(xiàn)，主要與致病之“毒”寒、熱、濕、瘀的性質(zhì)差異有關(guān)。其中，濕疫屬于傳染性較強的一種濕熱類疾病，又被稱為濕熱疫，因濕毒為患，濕遏熱伏，內(nèi)外病邪相合所致[3]，是瘟疫中比較常見的一型，但也屬于比較頑固，且難以根治的一類瘟疫。

2.2 邪自口鼻傳入，直達(dá)膜原 在人體內(nèi)，邪氣伏藏之內(nèi)外交界之地可稱之為膜原。薛生白提出“邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原”的論斷，并認(rèn)為膜原是三焦之門戶和關(guān)鍵，其位于人體半表半里，內(nèi)近胃腑，外通肌表，與疾病的產(chǎn)生聯(lián)系緊密。吳又可則在《溫疫論》中對疫邪侵襲人體的途徑及傳變規(guī)律進(jìn)行了具體闡述：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里。”故從病機來看，可以認(rèn)為疫病的產(chǎn)生，乃是人體感受疫癘邪氣以后，病邪自口鼻入侵機體，停留于人體半表半里之“膜原”部位而致。新冠肺炎經(jīng)呼吸道飛沫傳播的方式與吳又可所述“邪自口鼻而入”的特點相符，時疫邪氣與當(dāng)?shù)貢r下流行之濕邪相合，自口鼻傳入人體，直達(dá)膜原，正邪相爭，終致邪盛而正衰，營衛(wèi)之氣受阻，陽氣郁遏，邪氣郁而化熱，加之濕邪偏盛，濕遏熱伏，以及濕性黏滯的特點，更加重氣機運行不暢。濕與熱伏于膜原，濕毒隨熱蒸騰彌漫，病情與日俱增、纏綿難愈。

3 治療策略

由于疫病是“一氣自成一病”，因此疫病在不同的時期常有其自身獨特的臨床表現(xiàn)。濕疫癥早中期可因邪氣困遏衛(wèi)、氣分，而出現(xiàn)惡寒、頭身重疼、脘痞、納差、舌苔厚膩等臨床癥狀，且隨著病情進(jìn)展反復(fù)遷延不愈，濕聚成痰，久病致瘀，痰瘀與濕邪合而成毒，影響肺對水谷精微物質(zhì)的輸布，使得氣血津液不能與清氣合成宗氣，出現(xiàn)胸悶和氣促的表現(xiàn)，甚或因有形之毒邪閉阻心竅而導(dǎo)致神昏、譫語等危重情況的發(fā)生。故若能及早把握病情的發(fā)展走向，提出有效的治療策略，便可有效減輕臨床癥狀，縮短疾病病程，同時避免由輕癥向重癥的轉(zhuǎn)化。

3.1 濕邪偏盛，芳香透邪為要 前人在治療疾病時常以祛邪為第一要義，諸如“邪去則正安”，“邪不去則病不愈”的說法都是在強調(diào)疾病診治過程中祛邪的重要意義，而疫病的治療也同理。吳又可《溫疫論》提出：“大凡客邪貴乎早逐?！闭J(rèn)為疫病的治療當(dāng)乘人體氣血未亂、津液未傷之時截斷病勢、驅(qū)邪外出，則“病人不至危殆，投劑不至掣肘，愈后亦易平復(fù)”。所以盡早施以祛邪之法，對于疫病的診治及病人的預(yù)后均具有積極作用。

筆者通過梳理吳又可瘟疫學(xué)說、葉天士的溫病學(xué)說、絡(luò)病學(xué)說以及溫病學(xué)大家吳鞠通、王孟英、薛生白等的相關(guān)認(rèn)識，認(rèn)為“祛邪通絡(luò)，恢復(fù)氣機”是治療濕疫癥的最有效的治則。濕邪有內(nèi)濕、外濕之別，脾失健運與濕邪停聚有密不可分的關(guān)系。正如葉天士所提出的：“濕勝則陽微，濕阻則陽郁”，濕邪可通過阻礙人體氣機的升降出入，導(dǎo)致清陽不升，濁陰不降，從而出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?，胸悶腹脹，大便溏薄或泄瀉的臨床表現(xiàn)。且濕無定體，隨五氣而化，常相兼為病，如外感濕邪多兼夾風(fēng)、寒、火邪而發(fā)為風(fēng)濕、寒濕、濕熱、溫?zé)岬茸C，或隨不同的病因、體質(zhì)、四時、環(huán)境而表現(xiàn)寒、熱、燥的屬性差異，故有“千寒易除，一濕難去”的說法。而這也導(dǎo)致了濕邪致病臨床癥狀的復(fù)雜多樣化和易于出現(xiàn)全身彌漫的情況。如濕遏肌表常以頭痛身重，發(fā)熱不揚，汗出不透為表現(xiàn)。濕滯經(jīng)絡(luò)，氣血痹阻，表現(xiàn)為痹、痿、腫、木等癥。面色黃胖，皮膚瘙癢多因濕郁肌膚所致。此外，濕為陰邪，易損傷陽氣，影響人體氣血運行，不通則痛而表現(xiàn)為關(guān)節(jié)重痛，甚或變形，活動受限；濕性趨下，下竅閉塞，膀胱氣化不行，則尿少尿閉。加之濕性黏滯的特點，病情常常遷延難愈、纏綿反復(fù)。以藿香、佩蘭、蒼術(shù)為代表的芳香類藥物，具有避穢化濕、醒神開竅、行氣活血的特性[4]，故臨床治療濕疫常以之宣暢氣機、透達(dá)外邪。在新型冠狀病毒感染的報道中，以清肺排毒湯的使用頻率最高，該方是第6版和第7版新型冠狀病毒肺炎國家診療方案當(dāng)中的通用處方，由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯加減化裁而形成，普遍適用于各型新冠肺炎患者的臨床治療。方中辛溫解表與寒涼清里共施；芳香化濕和甘淡滲濕同用，針對寒、熱、濕、毒等諸多邪氣，發(fā)揮了宣肺止咳、清熱化痰、祛濕排毒的功效。

3.2 因勢利導(dǎo)，給邪氣以出路 濕疫因“邪伏膜原”所致，主要表現(xiàn)為：先憎寒后發(fā)熱、后但發(fā)熱無憎寒、苔白或苔如積粉、脈數(shù)[5]。因病位在膜原，既非表也非里，既非經(jīng)絡(luò)亦非臟腑，因此在治療上并非單純以清熱利濕、清熱解毒之法可以取效。逐邪法在瘟疫中的具體應(yīng)用又有辛涼清解、開達(dá)膜原、清熱解毒、急急攻下等不同治法。其中，辛涼清解法主要適用于熱毒邪氣在表的病證，投辛涼之劑促邪從汗而解。開達(dá)膜原法即以疏利之劑祛除濕熱穢濁之邪，一則鼓動正氣，松動伏藏于膜原之邪氣，使邪隨戰(zhàn)汗而解；二則使?jié)駸岱x濁從燥化、火化，促其速離膜原，歸于胃腑，為后期攻下逐邪做準(zhǔn)備。清熱解毒、急急攻下則實為清、下兩法。故筆者以為，逐邪的實質(zhì)在于讓邪氣有出路。

“膜原”作為三焦之門戶，與人體氣血運行聯(lián)系緊密，其居于人體半表半里，具有溝通機體內(nèi)外的作用，因此當(dāng)其為濕濁疫癘之氣所郁滯，需使氣機調(diào)達(dá)，則邪氣自有出路[6]?！稖匾哒摗ば行胺爸畡e》中亦有云：“方其浸淫之際，邪毒尚在膜原，此時但可疏利，使伏邪易出。邪毒既離膜原，乃觀其變，或出表，或入里，然后可導(dǎo)邪而去，邪盡方愈”。故導(dǎo)邪速離膜原是治病的關(guān)鍵點，隨后根據(jù)邪氣的傳變結(jié)果進(jìn)一步辨證施治，則疾病向愈。倘若邪氣聚結(jié)不散，無傳變之兆，則如吳又可所言：“邪不去則病不瘳”，終致病情纏綿，遷延不愈。以新冠肺炎的治療為例，重視在病程發(fā)展的不同階段，針對濕毒停聚的關(guān)鍵病機個體化施以治療，使邪氣有出路。用藥無論是發(fā)汗的麻黃、羌活、藿香，還是健脾燥濕的蒼術(shù)、陳皮、厚樸，亦或是通利小便的茯苓、豬苓，均為因勢利導(dǎo)、透達(dá)外邪思想的體現(xiàn)，旨在讓濕邪從汗、尿而出，從而使內(nèi)積去則氣機通，邪氣消則正氣安。

4 防疫經(jīng)驗

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計，我國歷史上有明確記載的重大疫情就有557次[7]。在長期與疫病的斗爭中，中醫(yī)藥積累了豐富的臨證經(jīng)驗，形成了獨特的防疫理論、方法體系和有效的防疫方法[8]，為我們今后預(yù)防各種傳染病提供指導(dǎo)，具有重要的現(xiàn)實價值和意義。

古人發(fā)現(xiàn)疫病具有傳染性特征，故當(dāng)疫病發(fā)生時會將病患定點隔離治療。《漢書·平帝紀(jì)》中便有隔離治療的相關(guān)記載，且早在秦代以前就已經(jīng)制定了對疑似傳染病患者的報告制度[9]。此外，古人非常重視未病先防，在機體尚未感邪之時預(yù)防性施以艾灸、燒煙、藥浴等法，使人體正氣旺盛，邪不可侵。唐代大醫(yī)孫思邈提出：“體上常須兩三處灸之，勿令瘡暫瘥”，則“瘴癘、溫瘧毒氣不能著人也?！薄侗怡o心書》里講道：“保命之法，灼艾第一。”將艾灸用作生命垂危、極度虛弱患者的保命之法。而對于常人養(yǎng)生，《扁鵲心書》說：“人無病時，常灸關(guān)元、氣海、命門、中脘，雖未得長生，亦可保百余年壽矣?！卑墓δ苤薮?，由此可見一斑。明清溫疫學(xué)家則多提倡燒熏芳香辟穢藥物，以達(dá)凈化空氣、驅(qū)避疫邪之效[10]。如清代的《驗方新編》中便有將蒼術(shù)末、紅棗搗細(xì)碎焚燒，用其煙進(jìn)行空氣消毒防疫方法的記載。藥浴即通過將處理過的藥物莖葉煎湯煮沸，以外用熏蒸洗浴的方式來祛邪避穢、預(yù)防瘟疫的一種方法。據(jù)《松峰說疫》中的相關(guān)記載，通過以等量川芎、蒼術(shù)、白芷、零陵香煎水外洗，可有效預(yù)防疫病的發(fā)生、增強體質(zhì)。可見，無論是醫(yī)療條件局限的古代，還是醫(yī)療技術(shù)發(fā)展的今天，中醫(yī)藥在疫病的防控工作中始終占據(jù)著無可替代的地位，也正因為此，許多防疫手段時至今日仍然適用。就本次新冠疫情而言，通過定點隔離和預(yù)防性內(nèi)服中藥調(diào)攝的方式，有效控制了疫情的傳播。此外，諸如艾灸、佩戴防病香囊等以驅(qū)邪避穢為目的的防疫方法亦可用于新冠的預(yù)防[11]。

5 典型病案

汪某，女，49歲。2020年1月28日因“咳嗽5天”來診，癥見：咽癢咳嗽，無力，低熱，體溫36.8℃，既往有抑郁病史，新冠肺炎核酸檢測陽性，收入院治療。初診(2020年2月3日)：中醫(yī)會診癥見：咳嗽，咯黃色黏性痰，痰中夾有少量血絲，不易咯出，咽喉干癢，自覺有氣上沖，大便質(zhì)稀，3～4次/日，口干苦而欲飲，眠差，舌紅苔黃膩。西醫(yī)診斷：新型冠狀病毒肺炎。中醫(yī)診斷：濕毒疫；中醫(yī)證型：肝強脾弱，痰濕壅肺證；治法：疏肝除風(fēng)清熱。處方：炒柴胡12 g，白芍藥15 g，僵蠶12 g，地膚子12 g，白鮮皮12 g，桔梗15 g，前胡12 g，浙貝15 g，百部15 g，紫菀15 g，杏仁10 g，麻黃10 g，五味子10 g，炒黃芩15 g，法夏12 g，瓜蔞12 g，枳殼12 g，桑白皮15 g，白茅根12 g，枇杷葉15 g，仙鶴草30 g，甘草10 g。3劑，水煎服。

二診(2020年2月6日)：患者肺部CT提示肺部感染加重，前天晚上因受涼出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫39.0℃，咳嗽、咽癢較昨改善，咯痰減少，咳血消失，無胸悶，口苦較前改善，口不干，不欲飲，睡眠可，大便3次/日，質(zhì)稀，查痰核酸(一)。處方：炒柴胡12 g，蟬蛻10 g，前胡12 g，五味子10 g，炒黃芩10 g，麻黃10 g，法夏12 g，白芍15 g，瓜蔞12 g，枳殼15 g，桔梗12 g，百部15 g，紫苑12 g，北沙參20 g，枇杷葉15 g，杏仁10 g，甘草10 g，仙鶴草30 g，黃芪30 g，葶藶子15 g，白茅根15 g，川貝10 g，蘆根30 g，桃仁12 g，苡仁30 g，桑白皮12 g。

三診(2020年2月10日)：患者近3天發(fā)熱，體溫39.0℃左右，口腔潰瘍，咳嗽，咽癢，痰白，無胸悶，睡眠可，大便3～4次/日，質(zhì)稀，乏力較前改善，查痰核酸(一)，氧飽和度94%。處方：炒柴胡15 g，白芍15 g，蟬蛻10 g，桔梗12 g，紫菀12 g，前胡12 g，川貝10 g，百部15 g，杏仁10 g，麻黃10 g，五味子10 g，炒黃芩12 g，法夏12 g，枳殼12 g，北沙參20 g，甘草10 g，蘆根30 g，桃仁12 g，苡仁30 g，桑白皮12 g，生石膏20 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，山藥20 g。

四診(2020年2月13日)：患者復(fù)查CT：病灶較前吸收?？贪Y見：咳嗽，少痰，痰白質(zhì)稀，大便稀3～4次/日，乏力，口腔疼，低熱37.4-37.6℃，潮熱，汗出而多，口干苦而欲飲，納稍差。治法：宣肺止咳，健脾祛風(fēng)。處方：桔梗12 g，前胡12 g，紫菀12 g，浙貝15 g，百部15 g，杏仁10 g，麻黃10 g，五味子10 g，僵蠶12 g，蟬蛻10 g，法夏12 g，北沙參20 g，苡仁30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，炒黃芩12 g，蘆根20 g，枇杷葉12 g，甘草10 g，瓜蔞皮12 g，牛蒡子12 g。

五診(2020年2月18日)：患者自覺午后潮熱，口干口苦，咳嗽明顯減少，大便稀4次/日，眠可，口腔潰瘍改善。目前肺系癥狀明顯好轉(zhuǎn)，調(diào)整處方以扶正托毒方。生黃芪30 g，玉竹15 g，白術(shù)10 g，蒼術(shù)10 g，藿香15 g，青蒿15 g，秦艽10 g。

2月19日行兩次核酸檢測，結(jié)果均為陰性，遂予出院。隨訪3周未出現(xiàn)癥狀。

按：患者為中年婦女，素體陰虛內(nèi)熱，又感受外邪濕毒，內(nèi)外相合、伏于膜原而致病。初起濕熱邪毒壅滯于肺，隨著病情的進(jìn)展，邪盛正衰，正氣不足，濕毒向里傳變，或熱滯陽明，或劫灼真陰，出現(xiàn)濕毒、熱毒、寒毒、瘀血、氣陰兩虛，虛實夾雜的復(fù)雜病機。因濕毒貫穿于濕疫病情的發(fā)生發(fā)展演變階段，因此治療首重濕毒的祛除，采用透邪解表的方法，透邪速離膜原，防止?jié)穸救肜镏畡??？紤]到濕毒重濁黏滯，易困阻中焦，故治以健脾利濕的茯苓、白術(shù)、薏苡仁、法夏；又因“風(fēng)能勝濕”，故加入白鮮皮、地膚子、蟬蛻、枳殼，以達(dá)祛風(fēng)除濕之效。針對寒毒疫癘傷陽的特點，予麻黃、百部、前胡、紫苑溫表以助透邪之力，針對熱毒傷陰的特點，炒黃芩、白茅根、桑白皮、枇杷葉、蘆根、川貝、瓜蔞殼、青蒿、秦艽。另以藿香、蒼術(shù)等芳香辟穢化濁藥物宣暢氣機，分散聚結(jié)于膜原的濕穢邪氣?？紤]到病久入絡(luò)加入了桃仁活血化瘀，患者氣陰虧虛，采用黃芪、玉竹、山藥、北沙參等益氣養(yǎng)陰。本案觀察時間較長，治療過程記錄完整，組方用藥謹(jǐn)守病機，隨證施治，處處體現(xiàn)透邪外出，截斷病勢，扶正祛邪的思想。

6 小結(jié)

綜上所述，濕疫為濕毒疫邪侵入人體后，伏藏于膜原所致的傳染性疾病。治療上，以因勢利導(dǎo)，祛邪外出為第一要義，同時重視透達(dá)膜原、芳香辟穢，促邪潰敗。然在具體使用處方治療患者的過程中，當(dāng)因時、因地、因人制宜，根據(jù)相關(guān)情況能守善變，謹(jǐn)守病機，隨證施治。中醫(yī)藥在治疫方面積累了豐富的經(jīng)驗，吾輩應(yīng)將此種優(yōu)勢加以充分學(xué)習(xí)和利用。