曾彩瓊 閆玉梅 曾思明

(廣西醫(yī)學(xué)科學(xué)院眼科疾病醫(yī)學(xué)研究所 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院眼科 南寧 530021)

立體視體現(xiàn)了人類感知三維信息的能力[1]，對(duì)人們精確感知外界物體的三維形狀以及空間定位、發(fā)展空間和時(shí)間概念、促進(jìn)邏輯思維發(fā)展具有重要作用[2]。立體視缺陷將阻礙人們對(duì)事物的正確認(rèn)知，從而影響學(xué)業(yè)、實(shí)操技能、工作選擇以及綜合適應(yīng)能力，甚至影響生命安全。Pineles等[3]的研究表明斜視不僅能夠影響雙眼正常的視力發(fā)育，還將破壞雙眼融合功能，甚至形成單眼抑制，導(dǎo)致雙眼視覺缺陷、立體視缺失。斜視患者立體視的缺失被認(rèn)為是雙眼視軸分離導(dǎo)致的抑制性改變，而參與斜視患者立體視破壞的相關(guān)因素尚未完全明確。本文通過回顧性分析斜視住院手術(shù)的患者術(shù)前立體視功能，研究與立體視破壞的相關(guān)因素，尋找立體視損害的危險(xiǎn)因素，為臨床診療提供預(yù)警依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究通過回顧性病例分析，收集2018年12月1日～2019年11月30日于我院行斜視矯正術(shù)住院病例的資料。手術(shù)前均使用維視頓視功能檢查治療儀(VTS型，杭州華泰醫(yī)療科技公司，中國(guó))動(dòng)態(tài)隨機(jī)點(diǎn)立體圖檢測(cè)患者近立體視銳度，以立體視≥1 300''為立體視缺失，＜1 300''為立體視存在。本研究共納入斜視患者186例，其中男性103例、女性83例，納入患者年齡為3～64歲，平均年齡為14.57歲。其中年齡＜12歲100例，年齡≥12歲86例；共同性內(nèi)斜視64例，間歇性外斜視43例，恒定性外斜視79例；斜視度＜60 PD有74例，斜視度≥60 PD有112例；主導(dǎo)眼為右眼94例，主導(dǎo)眼為左眼92例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 本研究納入標(biāo)準(zhǔn)：智力正常，能夠配合檢查；既往無(wú)斜視手術(shù)史；為共同性斜視，眼球無(wú)限制或麻痹因素。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，采用χ2檢驗(yàn)分析性別、年齡、斜視類型、斜視程度、主導(dǎo)眼立體視缺失率的差異；采用二項(xiàng) logistic 回歸方法分析立體視損害的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 性別差異對(duì)斜視患者立體視的影響 本研究中，男性患者立體視缺失率為81.55%(84/103)，女性患者立體視缺失率為85.54%(71/83)，二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.527,P=0.468)。

2.2 年齡因素對(duì)患者立體視的影響 對(duì)不同年齡段斜視患者的立體視進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，＜12歲的患者立體視缺失率為78.00%，≥12歲的患者立體視缺失率為89.53%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。在共同性內(nèi)斜視、間歇性外斜視及恒定性外斜視中，＜12歲的患者與≥12歲的患者，立體視缺失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 不同年齡段立體視缺失率的比較

2.3 斜視類型對(duì)患者立體視的影響 內(nèi)斜視患者立體視缺失率為96.86%(62/64)，間歇性外斜視患者立體視缺失率為58.14%(25/43)，恒定性外斜視患者立體視缺失率為86.08%(68/79)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.529,P<0.001)。由此可見，內(nèi)斜視患者立體視缺失率高于恒定性外斜視，高于間歇性外斜視。

2.4 斜視程度對(duì)立體視的影響 斜視度<60 PD的患者立體視缺失率為81.08%(60/74)，斜視度≥60 PD的患者立體視缺失率為84.82%(95/112)，二者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.449,P=0.503)。

2.5 主導(dǎo)眼對(duì)立體視的影響 本研究中，主導(dǎo)眼為右眼的患者立體視缺失率為80.85%(76/94)，主導(dǎo)眼為左眼的立體視缺失率為85.87%(79/92)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.843,P=0.359)。

2.6 立體視損害相關(guān)因素的 logistic 回歸分析 本研究以患者有、無(wú)立體視為因變量，患者的性別、年齡、斜視類型、斜視程度、主導(dǎo)眼為自變量，采用二項(xiàng) logistic 回歸模型分析斜視患者立體視的影響因素(變量賦值見表2)。

表2 立體視缺失可能影響因素賦值表

斜視類型是斜視患者立體視缺失的影響因素(P<0.05)，共同性內(nèi)斜視相對(duì)于間歇性外斜視的OR值為39.597(P<0.05)，共同性內(nèi)斜視相對(duì)于恒定性外斜視的OR值為9.119(P<0.05，表3)。

表3 回歸模型偏回歸系數(shù)的估計(jì)及檢驗(yàn)結(jié)果

3 討論

斜視不僅與弱視的形成有關(guān)，還可阻礙雙眼視覺的正常發(fā)育，造成立體視的破壞。眼球正位是人類雙眼視覺正常發(fā)育的必備條件。本研究分析住院斜視患者的立體視，發(fā)現(xiàn)不同因素對(duì)立體視的影響不同。通過χ2分析發(fā)現(xiàn)，性別、斜視程度及主導(dǎo)眼不同，斜視患者立體視的缺失率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而不同年齡段及斜視類型間斜視患者立體視的缺失率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。二項(xiàng) logistic分析則顯示斜視類型是立體視損害的影響因素，間歇性外斜視、恒定性外斜視和共同性內(nèi)斜視三者的立體視損害風(fēng)險(xiǎn)依次增高，而性別、年齡、斜視程度、主導(dǎo)眼則并非立體視損害的影響因素。

將納入患者根據(jù)年齡劃分為＜12歲組及≥12歲組，分析2組立體視的差異，進(jìn)而發(fā)現(xiàn)，年齡較大組立體視缺失率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步對(duì)共同性內(nèi)斜視、間歇性外斜視及恒定性外斜視不同年齡組立體視進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，不同斜視類型均表現(xiàn)為年齡較大組立體視缺失率更高，然而差異不具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。間歇性外斜視立體視的破壞取決于眼位控制力，當(dāng)眼位控制好的時(shí)候，部分時(shí)間可以保持正位視，具備一定的立體視，因此，年齡因素不是決定立體視好壞的關(guān)鍵因素，控制力往往更能決定立體視的好壞。內(nèi)斜視患者對(duì)立體視的破壞較嚴(yán)重，＜12歲患者立體視缺失率為96.55%，≥12歲患者為97.14%，一旦罹患該類斜視，立體視破壞將很快發(fā)生，因此，年齡因素在共同性內(nèi)斜視患者立體視破壞中無(wú)法體現(xiàn)顯著差異性。恒定性外斜視是由間歇性外斜視發(fā)展而來(lái)的，隨著年齡增長(zhǎng)，當(dāng)間歇性外斜視融合力下降，無(wú)法代償外斜視的眼位改變時(shí)，將會(huì)發(fā)展為恒定性外斜視，立體視的破壞進(jìn)一步加重。因此，恒定性外斜視在不同年齡段的差異雖然不具備顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.073)，但相較于共同性內(nèi)斜視(P=0.892)和間歇性外斜視(P=0.480)而言顯著性更高。由此可見，恒定性外斜視隨著年齡增長(zhǎng)，立體視破壞加重，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)該盡早手術(shù)。而共同性內(nèi)斜視患者本身立體視破壞情況較重，應(yīng)當(dāng)盡早手術(shù)干預(yù)。間歇性外斜視中，不同年齡段立體視缺失率差別不大，可視患者具體立體視情況決定手術(shù)時(shí)機(jī)，當(dāng)融合控制力和立體視尚可時(shí)，可密切隨訪。

本研究中，內(nèi)斜視患者立體視缺失率最高(96.86%)，其次為恒定性外斜視(86.08%)，間歇性外斜視患者立體視缺失率最低(58.14%)。二項(xiàng) logistic分析顯示斜視類型是立體視損害的影響因素，共同性內(nèi)斜視立體視缺失風(fēng)險(xiǎn)是間歇性外斜視的39.597倍，是恒定性外斜視的9.119倍。由此可見，間歇性外斜視、恒定性外斜視和共同性內(nèi)斜視三者的立體視損害風(fēng)險(xiǎn)依次增高。共同性內(nèi)斜視對(duì)立體視的損害最為明顯，尤其是先天性內(nèi)斜視患者，其具有發(fā)病時(shí)間較早、斜視角度較大且大多為恒定性的特點(diǎn)[4]，對(duì)立體視的破壞更應(yīng)當(dāng)給予重視。而外斜視患者相對(duì)于內(nèi)斜視患者立體視缺失率偏低，這與外斜視的發(fā)展過程相關(guān)。恒定性外斜視往往由隱性外斜發(fā)展而來(lái)，間歇性外斜視為二者之間的過渡階段，因此，間歇性外斜視立體視缺失率往往低于恒定性外斜視，這與本文結(jié)果一致。由此可見，在臨床工作中，可通過斜視類型的判斷以及斜視持續(xù)時(shí)間對(duì)患者立體視進(jìn)行預(yù)估，在制定手術(shù)時(shí)機(jī)的時(shí)候充分考慮患者的特點(diǎn)，對(duì)于內(nèi)斜視的患者更應(yīng)當(dāng)及早干預(yù)，外斜視的患者也應(yīng)當(dāng)結(jié)合其正位控制能力及立體視現(xiàn)狀合理制定手術(shù)時(shí)機(jī)，從而避免雙眼視覺的破壞，為重建立體視覺創(chuàng)造條件。

通過比較斜視程度對(duì)立體視的損害，筆者發(fā)現(xiàn)，斜視度＜60 PD的患者立體視缺失率(81.08%)稍低于斜視度≥60 PD的患者的立體視缺失率(84.82%)，然而差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),說(shuō)明二者對(duì)立體視的影響具有基本同等效應(yīng)。根據(jù)以往學(xué)者[5]研究，隱斜視或微小度數(shù)斜視對(duì)雙眼視覺功能的破壞作用低于較大角度斜視。本研究中，不同斜視程度間立體視缺失率的差別不明顯，進(jìn)一步分析原因，可能是由于樣本的選擇導(dǎo)致的。本研究納入病例均為住院手術(shù)病例，斜視度往往較大，并且均＞15 PD，對(duì)立體視均具有較為明顯的破壞作用。此外，從患者發(fā)病到就醫(yī)，從患者就醫(yī)到?jīng)Q定入院手術(shù)，之間往往間隔時(shí)間較長(zhǎng)，即患者斜視持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)立體視的破壞發(fā)生累積效應(yīng)，導(dǎo)致不同斜視度之間立體視的缺失率無(wú)明顯差異。Fawcett等[6]研究發(fā)現(xiàn)，斜視持續(xù)時(shí)間越短，術(shù)后雙眼視覺的恢復(fù)效果越好。無(wú)論是內(nèi)斜視還是外斜視，對(duì)斜視患者早期手術(shù)干預(yù)，爭(zhēng)取重獲正常眼位，對(duì)立體視的改善均具有積極作用[7-8]。因此，對(duì)于斜視患者，早期矯正眼位能夠?yàn)殡p眼視覺的恢復(fù)提供有利條件。

試題1.答案：B。典型ARN 三聯(lián)征為視網(wǎng)膜壞死病灶、視網(wǎng)膜血管炎和玻璃體混濁。視網(wǎng)膜壞死病灶最早出現(xiàn)于中周部，呈不規(guī)則斑塊狀“拇指印”或大片狀黃白色而非點(diǎn)狀，壞死病灶致密、增厚，并從中周部向后極部推進(jìn)；視網(wǎng)膜血管炎通常累及動(dòng)脈，表現(xiàn)為動(dòng)脈閉塞呈白鞘狀，此種血管炎可發(fā)生于壞死區(qū)域內(nèi)，也見于外觀正常的視網(wǎng)膜，可伴有點(diǎn)狀或片狀出血；玻璃體炎癥反應(yīng)在幾乎所有的患者均出現(xiàn)，通常為中重度炎癥反應(yīng)，玻璃體混濁、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。多發(fā)性點(diǎn)狀黃白色斑根據(jù)出現(xiàn)部位、大小、層次可見于點(diǎn)狀內(nèi)層脈絡(luò)膜病變(PIC)、多發(fā)性一過性白點(diǎn)綜合征(MEWDS)、結(jié)節(jié)病等多種疾病，與ARN 視網(wǎng)膜壞死灶在外觀上有明顯區(qū)別。

試題2.答案：D。術(shù)中虹膜松弛綜合征患者由于虹膜失去張力，在行白內(nèi)障摘除術(shù)時(shí)會(huì)出現(xiàn)術(shù)中瞳孔進(jìn)行性縮小、前房浪涌、虹膜從切口脫出的三聯(lián)征表現(xiàn)；目前暫無(wú)明確證據(jù)證實(shí)IFIS 與懸韌帶異常相關(guān)。

試題3.答案：C。肥厚型脈絡(luò)膜譜系病以脈絡(luò)膜Haller大血管層擴(kuò)張引起Sattler 和毛細(xì)血管層變薄為共同特征，并與進(jìn)行性色素上皮功能障礙和新生血管形成相關(guān)。葡萄膜滲漏綜合征雖然可因液體積存導(dǎo)致脈絡(luò)膜增厚，但發(fā)病機(jī)制與該譜系疾病不同。

試題4.答案：B。在閃光ERG 檢查中，a 波與b 波都下降反映視網(wǎng)膜內(nèi)外層均有損害，常見于視網(wǎng)膜色素變性、玻璃體積血、脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎、全視網(wǎng)膜光凝后、視網(wǎng)膜脫離、藥物中毒等；而視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈阻塞主要為視網(wǎng)膜內(nèi)層功能障礙，通常b 波下降但a 波正常。

試題5.答案：A。在40～50 歲原發(fā)性獲得性黑色素細(xì)胞增多癥人群中，5～10 年內(nèi)患結(jié)膜惡性黑色素瘤的風(fēng)險(xiǎn)可達(dá)30%；因其不典型增生而臨床鑒別困難，目前主張將該病視為結(jié)膜原位黑色素瘤來(lái)予積極治療。