何艷，吳廣杰，王璐，汪震，貢雪芃，劉東

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

自2011年開展抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)以來，全國抗菌藥物使用從量和質(zhì)上均有好轉(zhuǎn)。2018—2020年，在全國30省市中，29個(gè)地區(qū)抗菌藥物銷售占比下降，北京、重慶最低；湖北、海南仍為全國最高，占18.0%～18.9%[1]。湖北、上海、江蘇、陜西等8個(gè)省份平均抗菌藥品使用強(qiáng)度(DDDs)仍高于40DDD[2-3]。我院近5年抗菌藥物使用強(qiáng)度連續(xù)下降，但2019年抗菌藥物使用強(qiáng)度仍高達(dá)66.45DDD，離40DDD的目標(biāo)值有較大距離。強(qiáng)度不達(dá)標(biāo)，有醫(yī)院性質(zhì)、病種結(jié)構(gòu)等因素影響，也與臨床醫(yī)師抗菌藥物合理使用能力高低有關(guān)[4]?；谘C證據(jù)單藥方案與聯(lián)合方案臨床療效相當(dāng)時(shí)，選用單藥方案可有效降低DDDs[4-6]。此外，抗菌藥物聯(lián)用是為了增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌譜，降低耐藥發(fā)生，減少藥品不良反應(yīng)(ADR)。但不合理的聯(lián)合用藥不僅達(dá)不到上述效果，還易導(dǎo)致二重感染增加ADR發(fā)生率，增加抗菌藥物使用強(qiáng)度和費(fèi)用，延誤診斷和治療[5-6]。為有效降低抗菌藥物使用強(qiáng)度，提高我院抗菌藥物合理用藥水平，自2020年7月，臨床藥師運(yùn)用計(jì)劃(plan)-執(zhí)行(do)-檢查(check)-處置(action)(PDCA法)[7-8]深入開展抗菌藥物聯(lián)合用藥管理，本文通過實(shí)踐前后對(duì)照的方法評(píng)價(jià)抗菌藥物聯(lián)合用藥管理的效果，探討提高抗菌藥物合理用藥水平的方法。

1 資料與方法

1.1資料來源 調(diào)查醫(yī)院2019年1—12月抗菌藥物聯(lián)合用藥情況。匯總聯(lián)合用藥比例，科室分布及聯(lián)用品種。分析不合理聯(lián)用的原因，查找問題，確定改善重點(diǎn)并以此擬定實(shí)施計(jì)劃。2020年7—12月運(yùn)用PDCA法進(jìn)行臨床藥師主導(dǎo)的抗菌藥物聯(lián)合用藥管理。

1.2方法

1.2.1計(jì)劃階段 以2019年住院患者抗菌藥物聯(lián)用情況作為現(xiàn)狀調(diào)研基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。運(yùn)用魚骨圖進(jìn)行根因分析[7]，發(fā)現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)合用藥存在的主要問題：①部分醫(yī)師抗菌藥物合理用藥知識(shí)不足，不能把握聯(lián)合用藥指征；②臨床藥師參與多學(xué)科綜合治療 (MDT)不足，無法有效掌握抗感染的細(xì)節(jié)；③合理用藥管理系統(tǒng)中抗菌藥物聯(lián)合用藥管理體系不完善，缺乏智能輔助決策功能；④耐藥菌治療藥物品種有限，國產(chǎn)藥和原研藥質(zhì)量存在差異[9]；⑤缺乏聯(lián)合用藥管理制度及辦法。見圖1。

圖1 抗菌藥物不合理聯(lián)用的魚骨圖分析Fig.1 Fish bone diagram analysis of unreasonable combination of antibiotics

為了有效量化干預(yù)結(jié)果，擬定管理目標(biāo)：①降低住院患者抗菌藥物聯(lián)用比例；②降低住院患者抗菌藥物使用金額；③降低抗菌藥物使用強(qiáng)度；④降低住院患者抗菌藥物相關(guān)的ADR例數(shù)。

1.2.2實(shí)施階段 (1)加強(qiáng)培訓(xùn)和考核：①制定抗菌藥物聯(lián)合用藥管理培訓(xùn)計(jì)劃，按照?？萍膊√攸c(diǎn)以及現(xiàn)狀調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的主要問題科室進(jìn)行專科培訓(xùn)；②改變培訓(xùn)模式：在赴臨床專科進(jìn)行宣講基礎(chǔ)上，通過網(wǎng)絡(luò)授課方式進(jìn)行培訓(xùn)，增加覆蓋面；③針對(duì)聯(lián)合用藥指征以及常見耐藥菌感染的聯(lián)用治療方案進(jìn)行專項(xiàng)培訓(xùn)。

(2)臨床藥師積極參與臨床MDT：①依托抗菌藥物血藥濃度檢測進(jìn)行患者個(gè)體化抗感染方案的制定；②組建?？瓶垢腥疚⑿湃?，協(xié)助臨床制定抗感染治療方案；③將全院56個(gè)?？瓢凑占膊√攸c(diǎn)劃分給相關(guān)專業(yè)臨床藥師進(jìn)行點(diǎn)對(duì)點(diǎn)負(fù)責(zé)，每位臨床藥師負(fù)責(zé)收集2～3個(gè)責(zé)任?？瓶咕幬飸?yīng)用的相關(guān)問題，小組討論后予以反饋。

(3)根據(jù)高質(zhì)量循證證據(jù)完善合理用藥審查模塊。①針對(duì)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)的不合理聯(lián)用問題，設(shè)置抗菌藥物三聯(lián)用藥審查模塊，按照問題科室分步開放。臨床醫(yī)師在開具抗菌藥物三藥及以上聯(lián)用時(shí)，跳窗攔截，用藥原因必須勾選以下一項(xiàng)才能通過：A.病因未明/免疫缺陷者的嚴(yán)重感染；B.單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，以及多重/泛耐藥菌感染；C.單一抗菌藥物不能控制的混合感染；D.較長期用藥細(xì)菌可能產(chǎn)生耐藥；E.聯(lián)合用藥可以減少抗菌藥物的使用劑量，減少經(jīng)驗(yàn)性的隨意聯(lián)用。②設(shè)置硝基咪唑類藥物聯(lián)合用藥審查模塊。硝基咪唑類藥物與β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方(BL-BLIs)、碳青霉烯、莫西沙星、替加環(huán)素聯(lián)用時(shí)，強(qiáng)制彈框選擇[11-13]：A.高度懷疑或證實(shí)滴蟲感染；B.肝膿腫高度懷疑或證實(shí)溶組織內(nèi)阿米巴感染；C.高度懷疑或證實(shí)艱難梭菌感染；D.證實(shí)藍(lán)氏賈第鞭毛蟲感染；E.證實(shí)人芽囊蟲?。籉.病原學(xué)或二代測序確定為厭氧菌感染，且單一用藥效果不佳，以此減少不合理的抗菌譜重疊類聯(lián)用。

(4)加強(qiáng)抗菌藥物聯(lián)用的處方/醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)：①調(diào)取聯(lián)合使用氟喹諾酮/硝基咪唑類藥物的病例以及耐碳青霉烯革蘭陰性菌感染病例進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)[10]；②將點(diǎn)評(píng)合理率引入?？瓶咕幬飶?qiáng)度目標(biāo)值設(shè)定中。用藥合理率越高的科室，強(qiáng)度績效考核的目標(biāo)值與實(shí)際用藥值越接近，以此促進(jìn)科室對(duì)抗菌藥物合理用藥的重視。

1.2.3檢查階段 通過匯總檢查結(jié)果，每月計(jì)算臨床藥師干預(yù)前后抗菌藥物單用、二聯(lián)、三聯(lián)及四聯(lián)和以上用藥比例；住院患者抗菌藥物使用金額、使用強(qiáng)度以及住院患者抗菌藥物ADR報(bào)告例數(shù)；分析擬定對(duì)策在執(zhí)行過程中的效果，評(píng)價(jià)和驗(yàn)證抗菌藥物聯(lián)用管理的措施執(zhí)行是否達(dá)到預(yù)期效果。

1.2.4總結(jié)分析 總結(jié)檢查結(jié)果，鞏固執(zhí)行成績，將成功的經(jīng)驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)化，對(duì)于未解決的以及新發(fā)現(xiàn)的問題轉(zhuǎn)至下一個(gè)PDCA循環(huán)中去解決。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0版軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率(%) 表示，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1PDCA法實(shí)施前情況 ①干預(yù)前抗菌藥物聯(lián)合用藥現(xiàn)狀：2019年全年50 933份抗菌藥物醫(yī)囑中，其中未聯(lián)合使用抗菌藥物29 445份，占57.81%；聯(lián)用21 488份，占42.19%；其中抗菌藥物二聯(lián)占33.97%，三聯(lián)占6.60%，四聯(lián)及四聯(lián)以上占1.62%。聯(lián)用主要科室為婦科腫瘤、婦科、呼吸科、血液科、消化科、胸外科、胃腸科、普外科、口腔科及感染科。

②抗菌藥物聯(lián)合用藥種類：氟喹諾酮類與其他抗菌藥物聯(lián)合用藥比例最高，其次是BL-BLIs，三聯(lián)、四聯(lián)抗菌藥物主要方案占比見表1。不合理聯(lián)用主要是硝基咪唑類的聯(lián)用，從抗菌譜重疊來看，聯(lián)用不合理率高達(dá)31.5%。見表2。

表1 抗菌藥物三聯(lián)、四聯(lián)用藥例數(shù)及占比Tab.1 Cases and proportion of triple and quadruple use of antibiotics

表2 抗菌藥物聯(lián)合用藥不合理例數(shù)及占比 Tab.2 Irrational cases and proportion of combined use of antibiotics

2.2PDCA法實(shí)施后的結(jié)果 2020年7—12月我院抗菌藥物聯(lián)合用藥變化情況見圖 2，到2020年12月抗菌藥物聯(lián)用比例降至17.31%，其中二聯(lián)，三聯(lián)及四聯(lián)用藥比例分別降至15.02%，2.03%和0.26%。

圖2 2020年7—12月抗菌藥物聯(lián)合用藥比例Fig.2 Ratio of combination of antibiotics from July to December 2020

臨床藥師主導(dǎo)的抗菌藥物聯(lián)合用藥管控以目標(biāo)指標(biāo)為導(dǎo)向，實(shí)施“監(jiān)測-點(diǎn)評(píng)-通報(bào)-宣教-改進(jìn)”的閉環(huán)管理。從4個(gè)量化目標(biāo)來看(圖 3)，PDCA法實(shí)踐后指標(biāo)改善差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2020年7—12月抗菌藥物聯(lián)用比例較2019年下降53.1%，其中二聯(lián)，三聯(lián)和四聯(lián)及以上下降比例分別為48.81%，68.41%和77.90%；抗菌藥物使用金額，使用強(qiáng)度及相關(guān)ADR報(bào)告數(shù)量分別下降23.4%，6.39%和37.3%。

圖3 2019年和2020年7—12月抗菌藥物聯(lián)用管理相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)Fig.3 Monitoring indexes related to the combination of antibiotics from July to December 2019 and 2020

3 討論

PDCA法是一種以質(zhì)量控制為目標(biāo)，按照計(jì)劃、執(zhí)行、檢查、處置的環(huán)節(jié)進(jìn)行循環(huán)質(zhì)量管理，廣泛應(yīng)用于醫(yī)院抗菌藥物管理工作中[8,14-15]。近年來，為解決耐藥菌臨床治療的棘手問題，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用日益廣泛，但由于聯(lián)合用藥缺乏高質(zhì)量的循證證據(jù)[6]，且部分醫(yī)生專業(yè)能力不足，所以臨床濫用現(xiàn)象嚴(yán)重[16]。Meta分析顯示[17-19]，臨床藥師積極參與抗菌藥物管理可明顯減少抗菌藥物用量，提高醫(yī)師遵循指南推薦的程度。

本研究中，臨床藥師應(yīng)用PDCA法主導(dǎo)抗菌藥物聯(lián)合用藥管理，除了采用常規(guī)的加強(qiáng)培訓(xùn)、實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)等方法達(dá)到目標(biāo)外[8,14]，還依托抗菌藥物血藥濃度檢測積極參與到MDT以了解復(fù)雜感染性疾病的治療細(xì)節(jié)。同時(shí)，運(yùn)用信息化手段，依托循證證據(jù)，科學(xué)設(shè)置抗菌藥物聯(lián)用的醫(yī)囑審核模塊，實(shí)現(xiàn)抗菌藥物管理的關(guān)口前移。PDCA法實(shí)施前后，2020年醫(yī)院住院患者抗菌藥物二聯(lián)、三聯(lián)及四聯(lián)和四聯(lián)以上用藥較2019年同期均有明顯下降，說明抗菌藥物不合理聯(lián)用現(xiàn)象顯著減少。此外，該實(shí)踐加強(qiáng)了藥學(xué)部與醫(yī)務(wù)及各臨床科室等多部門間的協(xié)作關(guān)系，提高了藥學(xué)部的學(xué)科地位及醫(yī)務(wù)人員和患者對(duì)藥學(xué)服務(wù)的滿意度，值得臨床應(yīng)用和推廣。今后筆者也將繼續(xù)用新一輪PDCA解決本研究中的殘留問題，如沒有進(jìn)行干預(yù)前后抗菌藥物聯(lián)用的合理率以及細(xì)菌耐藥性的比較等?？傊?，通過PDCA法循環(huán)改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院抗菌藥物管理逐步走向科學(xué)化、規(guī)范化和常態(tài)化，從而實(shí)現(xiàn)管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。