周冬梅，林麗燕，陳雪燕，朱偉峰，張 紅

子宮頸浸潤性復層產黏液的癌(invasive stratified mucin-producing carcinoma, ISMC)由Lastra等[1]于2016年首次報道并命名。2018年國際子宮頸腺癌標準與分類(International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification, IEACC)已明確將之列為人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus, HPV)相關的腺癌亞型[2]。ISMC作為一種有特殊形態(tài)及免疫表型的新亞型，因其罕見，對其診斷、鑒別診斷及預后等的認識有待提高。本文回顧性分析6例子宮頸ISMC的臨床病理學及免疫表型特征、診斷及鑒別診斷等，旨在提高臨床和病理醫(yī)師的認識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019～2021年褔建省腫瘤醫(yī)院診治的6例子宮頸ISMC患者?；颊吲R床病理資料包括發(fā)病年齡、臨床表現(xiàn)、組織學類型、腫瘤浸潤深度、脈管侵犯和轉移、國際婦產科聯(lián)盟(FIGO)分期以及隨訪情況。1例(例1)為子宮頸活檢及根治術標本，1例(例2))為子宮頸根治術標本，2例(例3、4)為子宮頸錐切術標本，2例(例5、6)為子宮頸及淋巴結或肝轉移灶活檢標本。隨訪截至2021年2月。病理切片經兩名高級病理醫(yī)師閱片確診。

1.2 方法標本均經10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，切片，行HE和免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，DAB顯色。所用抗體包括CK5/6(D5/16B4)、CK8/18(5D3)、CK7(OV-TL 12/30)、CEA(ZC23)、PAX8(多克隆)、p16(MX007)、ER(6F11)、PR(MX009)、p40(多克隆)、Syn(SP11)、Ki-67(MIB-1)，均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1 臨床特征6例子宮頸ISMC患者年齡42～54歲，中位年齡48.2歲，臨床表現(xiàn)均為陰道不規(guī)則出血。Ⅰa期2例，Ⅱa期2例，Ⅲc期1例，Ⅳb期1例。單純ISMC 3例，ISMC合并鱗癌2例，ISMC合并普通型腺癌1例。結節(jié)型2例，糜爛型4例。2例行單純手術切除術，2例行手術切除術+化療，1例放、化療治療過程中進展，出現(xiàn)盆腹腔多發(fā)淋巴結轉移，1例放、化療靶向治療過程中進展，出現(xiàn)肝轉移，放棄治療后1個月后死亡(表1)。

2.2 眼觀子宮頸可見糜爛或結節(jié)狀腫物，切面灰白色，質硬。

2.3 鏡檢6例均可見腫瘤細胞呈復層排列，實性巢團狀生長，邊緣圓鈍，周邊細胞呈柵欄狀排列，胞質內黏液空泡多少不等，核深染，胞質上方核分裂象易見，灶性壞死。間質漿細胞、中性粒細胞浸潤。例1、3、4合并普通型腺癌或鱗癌成分。例1術前化療后根治術標本僅間質淺層殘留退變的ISMC成分，胞質內仍可見黏液，胞質較嗜酸，核固縮、異型明顯，局部仍可見巢周細胞呈柵欄狀排列。例3 ISMC成分示腫瘤細胞內黏液不明顯，癌巢較不規(guī)則但巢周上皮呈柵欄狀排列，巢內核碎屑明顯。例5子宮頸及左側頸淋巴結活檢組織均顯示經典巢團排列伴明顯異型的Bizarre核。例6子宮頸及肝轉移癌的形態(tài)均可見不明顯空泡狀腔隙，及少量胞質內黏液，但肝轉移灶的癌巢更不規(guī)則。6例均呈浸潤性生長(Silva Patern C)(圖1～6)。

圖1 例5淋巴結轉移性ISMC：腫瘤細胞實性、圓鈍巢狀，巢周上皮呈柵欄狀排列 圖2 例5子宮頸ISMC：腫瘤呈實性巢狀，細胞內黏液豐富 圖3 例1子宮頸ISMC合并鱗癌 圖4 ISMC的癌巢邊界圓鈍，巢內假腺樣小囊形成，右上角見少量普通型腺癌(箭頭) 圖5 例3 ISMC成分示腫瘤較不規(guī)則，呈實性巢狀，巢周上皮呈柵欄狀排列，巢內核碎屑明顯 圖6 例3合并普通型腺癌 圖7 例5 ISMC呈p16彌漫強陽性，EnVision兩步法 圖8 例5 ISMC呈p40陰性，EnVision兩步法 圖9 例1 ISMC呈p40陰性，EnVision兩步法

2.4 免疫表型6例ISMC細胞p16(圖7)、CEA、CK7和CK8/18均陽性，ER、PR、PAX8和Syn均陰性，CK5/6、p40陰性(圖8、9)或灶陽性，Ki-67增殖指數(shù)為70%～80%(表1)。

2.5 病理診斷例2、5、6為單純ISMC，例1、3、4為混合性ISMC。

2.6 隨訪6例平均隨訪10.9個月。例1、2術后輔助放、化療，分別隨訪22、12.5個月；例3和例4術后均未行其它治療，分別隨訪4.5個月和9個月；未見轉移和復發(fā)。例5確診后行放、化療及靶向治療，10個月后盆腹腔見多發(fā)淋巴結轉移，繼續(xù)給予化療中，隨訪16.5個月；例6放、化療后8個月肝轉移放棄治療1個月死亡(表1)。

表1 6例子宮頸ISMC的臨床病理學特征

3 討論

ISMC是近年被認識的一種子宮頸黏液性腺癌，臨床多表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血，發(fā)病年齡較普通型腺癌患者年輕，大多小于50歲，可能源于子宮頸鱗柱交界的儲備細胞，具有分化成不同結構及細胞模式的能力[3-4]。最新Park等[5]研究發(fā)現(xiàn)ISMC表現(xiàn)出更高的干細胞標志物(ALDH1和Nanog)和上皮-間質轉化標志物(Snail、Twist和E-鈣黏蛋白)的免疫表型，二代測序技術結果亦顯示，與上皮-間質轉化和干細胞相關的基因突變頻率更高，表明其為子宮頸儲備細胞起源。隨著ISMC報道病例數(shù)的增多，對其形態(tài)譜系及預后的認識就越充分，有助于準確的病理診斷及臨床治療。

3.1 前驅病變2000年Park等[6]提出了子宮頸產黏液的復層上皮內病變(stratified mucin-producing intraepithelial lesion, SMILE)，WHO(2014)女性生殖器官腫瘤分類將SMILE列為子宮頸原位腺癌的一種亞型[7]。Lastra等[1]對多中心病理庫中具有SMILE特點的子宮頸病理進行回顧分析發(fā)現(xiàn)8例有SMILE相似形態(tài)但有明確間質浸潤與破壞，因此命名為ISMC。在Lastra的研究中有7例僅為SMILE，平均年齡為29歲，8例ISMC平均年齡為44歲，兩者相差15年。Onishi等[3]從445例子宮頸癌中篩選出12例具有復層產黏液上皮內病變的病例(3例為SMILE，平均年齡37歲；9例為ISMC，平均年齡47歲，兩者相差10年)。這與子宮頸其它原位癌發(fā)展到浸潤癌的自然病程10～15年的觀點一致，提示SMILE是ISMC的前驅病變。

3.2 發(fā)病率國際子宮頸腺癌標準與分類(IEEC)將ISMC歸為HPV相關子宮頸腺癌的亞型之一[2]，作為新的疾病類型，由于病例數(shù)較少，之前多被誤診為腺鱗癌、低分化鱗癌、黏液表皮樣癌及其它類型腺癌，其準確發(fā)病率尚不可知。Stolnicu等[2]對409例多中心子宮頸癌病例進行統(tǒng)計學分析，結果示ISMC約占所有子宮頸腺癌的2.4%。

3.3 病理特征經典形態(tài)為復層柱狀上皮形成的實性癌巢呈浸潤性生長，偶有不規(guī)則腔隙，但無明顯腺腔，細胞復層鑲嵌樣排列，核圓形、卵圓形或輕微不規(guī)則形，胞質黏液可豐富也可稀少，巢周細胞呈柵欄狀排列，凋亡小體及核分裂易見，間質或癌巢內可見中性粒細胞浸潤。部分可見表面上皮原位成分SMILE。Stolnicu等[8]對29例純ISMC及23例混合性ISMC病例形態(tài)進行分析發(fā)現(xiàn)，ISMC除上述經典形態(tài)，還可呈島狀、腺樣、實性、乳頭狀、微乳頭狀、梁狀生長，細胞通常有胞質內黏液，胞質可嗜酸、透亮、組織細胞樣、毛玻璃樣、印戒樣，還可見Bizarre細胞核，可伴鱗狀分化但無細胞間橋、角化，或有黏液滲出及玻璃樣小球。本組6例均可見經典的實性癌巢，周邊細胞呈柵欄狀排列。2例胞質內黏液豐富，細胞核間隙增寬，其中1例伴Bizarre核異型；2例癌巢較不規(guī)則，黏液不明顯。與文獻報道的形態(tài)相似。

3.4 免疫表型與普通型子宮頸腺癌類似，彌漫表達上皮、腺上皮標志物，CK、CK7、CEA、p16強陽性，ER、PR陰性或少量陽性，p40、p63陰性或少量陽性，且主要分布于癌巢周邊，少量可散在分布于巢內。PAX8陰性提示源于儲備細胞，而p53多為野生型。免疫組化標記p16陰性不等同于無HPV感染[9]，可行HPV原位雜交檢測。黏液染色大多為陽性。本組6例ISMC成分的免疫表型均與上述符合。

3.5 電鏡特征Onishi等[3]對1例SMILE行電鏡檢查發(fā)現(xiàn)，細胞表面有微絨毛，胞內黏液，線粒體豐富，特別是缺乏細胞張力絲，支持腺上皮來源。

3.6 鑒別診斷(1)黏液表皮樣癌：罕見發(fā)生于子宮頸。有黏液細胞、鱗狀分化的細胞及中間型細胞，高級別者多呈實性，與ISMC形態(tài)不易區(qū)分，但其p40、p63較多陽性，HPV陰性，有特征性的MAML2基因融合，而ISMC免疫表型與之相反。(2)低分化鱗癌：富于糖原時胞質透亮，特別是伴有少量胞質黏液時易與伴局灶鱗化的ISMC混淆，但前者p40、p63彌漫陽性，而在ISMC中陰性或少量巢周陽性。(3)漿液性癌：目前認為子宮頸原發(fā)漿樣癌極少或不存在，可能為其它腺癌的漿樣生長方式，其HPV陰性及p53突變，而ISMC相反，如Stolnicu等[8]報道的首例具微乳頭樣生長的ISMC，易被誤診為漿液性癌，但其HPV陽性及p53為野生型。(4)透明細胞癌：腫瘤細胞可呈實性生長，胞質透亮或嗜酸，可見Bizarre細胞核，玻璃樣小球，與Stolnicu等[8]報道的ISMC不典型形態(tài)有相似性。但透明細胞癌多可見靴釘狀細胞，而ISMC無靴釘狀細胞，多呈復層實性巢狀生長，巢周細胞呈柵欄狀排列，免疫組化示巢周細胞p40陽性，HPV陽性。前者HNF1β、Napsin A陽性，HPV陰性，但HNF1β無特異性，其它腺癌包括ISMC中HNF1β也可陽性，因此HPV原位雜交檢測結果更有價值。(5)腺鱗癌：ISMC最常被誤診為腺鱗癌。ISMC可局部似鱗狀分化，但無角化、間橋，大多CK7、CEA、MUC6陽性，支持腺樣分化，斑駁狀或巢周少量p40、p63陽性支持一定程度鱗狀分化；而腺鱗癌必須具備分化明確的腺樣或鱗樣成分。(6)腺樣囊性癌：罕見，也有巢團狀及巢周細胞呈柵欄狀排列，但其本質為少量腺上皮及較多肌上皮內陷形成的假腺樣排列，免疫組化標記肌上皮標志物p63、Calponin彌漫陽性，HPV陰性，有特征性的MYB基因融合。(7)腺樣基底細胞癌：也有實性巢狀及巢周細胞呈柵欄狀排列，但其為低級別腫瘤，胞質內一般無黏液，核分裂、凋亡小體罕見，p40、p63彌漫陽性。

3.7 預后現(xiàn)有文獻[1，5，8，10-13]多認為ISMC比其它HPV相關腺癌預后差、腫瘤較大、分級分期較高、Silva patern C比例高、更具侵襲性、有較高的復發(fā)和轉移(尤其是肺轉移)風險。

但也有研究認為其預后與普通型腺癌并無明顯差異。Onishi等[3]報道的12例具有復層產黏液上皮內病變形態(tài)的子宮頸癌及Lei等[14]報道的3例ISMC隨訪19～59.3個月，均存活。Stolnicu等[13]研究認為子宮頸HPV相關腺癌與非HPV相關腺癌在伴有淋巴結轉移時總生存期、無瘤生存期或無進展生存期差異無統(tǒng)計學意義。但現(xiàn)有研究報道的樣本數(shù)量均較小，結論重復性差[9]，腫瘤分期和分級、外科手術方式及術后治療的選擇均可影響預后分析。另據Stolnicu等[15]報道純ISMC(ISMC成分≥90%)和混合性ISMC(ISMC成分<90%)在5年總生存期、無復發(fā)生存期差異無統(tǒng)計學意義。因此，日常診斷中識別出ISMC成分比判斷純ISMC還是混合性ISMC可能更具有臨床意義。

本組6例均呈Silva patern C浸潤性生長。4例分期較早，間質浸潤較淺，術后隨訪均無復發(fā)轉移，另2例分期較遲，出現(xiàn)進展轉移，預后明顯較差，因例數(shù)較少差異無統(tǒng)計學意義。

綜上，ISMC是新近認識的子宮頸HPV相關性浸潤性腺癌，具有獨特的形態(tài)學及免疫表型特征，臨床分期常較高，預后較差。因此，識別ISMC成分具有臨床意義。目前文獻報道ISMC大多為經典形態(tài)，少數(shù)為不典型形態(tài)，而預后分析結果明顯不一致，可重復性需要積累更多病例總結驗證。