姬旺龍 黃 晏 李宏鳳 劉 怡 安軍鈺 李萬鵬

心房顫動是臨床最常見的心律失常之一，其腦卒中并發(fā)癥是心房顫動不良預(yù)后的主要原因，與心房顫動相關(guān)的腦卒中占全部心源性腦卒中的79%[1]。而心房顫動腦卒中的血栓主要來源于左心耳[2]。目前TEE檢查是診斷心腔血栓的金標(biāo)準(zhǔn)，但其并非每位患者的常規(guī)檢查。臨床主要通過CHA2DS2-VASc評分來判斷非瓣膜性心房顫動患者腦卒中風(fēng)險，CHA2DS2-VASc評分男性≥2分，女性≥3分需口服抗凝藥物。但臨床也可見低CHA2DS2-VASc評分患者檢查出心房血栓，并發(fā)生腦卒中事件。目前國內(nèi)外關(guān)于低CHA2DS2-VASc評分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成影響因素的研究較少，本研究旨在探討低CHA2DS2-VASc評分的NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的影響因素。

資料與方法

1.一般資料：回顧性分析2014年8月～2021年8月在甘肅省人民醫(yī)院就診的296例低CHA2DS2-VASc評分的NVAF患者，其中男性202例,女性94例。根據(jù)TEE結(jié)果將患者分為LASEC和(或)LAT組(37例)及無LASEC或LAT組(259例)。納入標(biāo)準(zhǔn):①心電圖明確診斷為心房顫動，心房顫動診斷標(biāo)準(zhǔn)參照心房顫動：目前的認(rèn)識和治療的建議(2018)[3]；②未進行抗凝或有效抗凝；③CHA2DS2-VASc評分男性≤1分，女性≤2分。排除標(biāo)準(zhǔn):①深靜脈血栓、肺栓塞；②瓣膜性心房顫動；③合并先天性心臟?。虎車?yán)重感染及肝臟、腎臟功能明顯異常；⑤腫瘤及自身免疫疾病患者；⑥急性心肌梗死、心源性休克或惡性心律失常患者。

2.數(shù)據(jù)收集：收集性別、年齡、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、心房顫動病程及類型、合并病史等基本資料并計算CHA2DS2-VASc評分評估腦卒中風(fēng)險(表1)。收集入院初次檢測的血常規(guī)、肝臟、腎臟功能、血脂、凝血功能、超敏C反應(yīng)蛋白及同型半胱氨酸等指標(biāo)，并估算腎小球濾過率。記錄LAD、左心室舒張末期及收縮末期內(nèi)徑和左心室射血分?jǐn)?shù)等指標(biāo)。根據(jù)TEE結(jié)果將患者分為血栓組和非血栓組。TEE檢查由筆者所在科室經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成。

表1 臨床心房顫動腦卒中風(fēng)險評分

3.相關(guān)定義：左心房血栓指界清、密度均一、不同于周圍心肌組織密度的回聲影。自發(fā)顯影指左心房內(nèi)顯示云霧狀、漩渦狀或血栓前狀態(tài)回聲,并區(qū)別于增益及頻率改變造成的假象[4,5]。有效抗凝指TEE檢查前，使用推薦劑量新型口服抗凝藥3周以上或口服華法林血漿國際標(biāo)準(zhǔn)化比值≥2.0至少3周[6,7]。

低CHA2DS2-VASc評分指CHA2DS2-VASc評分男性≤1分，女性≤2分，其中男性0分，女性1分為腦卒中低?；颊?；男性1分，女性2分為腦卒中中?；颊摺?/p>

結(jié) 果

1.兩組患者資料比較:296例患者中37例(12.5%)檢測到LASEC和(或)LAT。與非血栓組比較，血栓組患者左心室射血分?jǐn)?shù)及HDL-C更低，而紅細胞分布寬度水平、持續(xù)性心房顫動及既往心力衰竭比例更高，LAD增大更明顯，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表2。

表2 兩組患者資料比較

2.LASEC和(或)LAT形成危險因素的多因素Logistic回歸分析：以LASEC和(或)LAT是否形成為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，LAD增大(OR=1.087,95% CI：1.024～1.154，P=0.006)和HDL-C降低(OR=0.175,95% CI：0.032～0.949，P=0.043)是低CHA2DS2-VASc評分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的獨立危險因素，詳見表3。

表3 LASEC和(或)LAT形成的多因素Logistic回歸分析

3.LAD及HDL-C對低CHA2DS2-VASc評分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的預(yù)測：將低CHA2DS2-VASc評分患者分為腦卒中低危組和中危組。LAD預(yù)測腦卒中低危組LASEC和(或)LAT形成的曲線下面積(AUC)為0.603(95% CI：0.455～0.751)；HDL-C預(yù)測腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.557(95% CI：0.436～0.678)。LAD預(yù)測腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.745(95% CI：0.639～0.852，P<0.01)，最佳界值、敏感度、特異性分別為為42.5mm、80.0%、63.3%(圖1)。HDL-C預(yù)測腦卒中低危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.711(95% CI：0.572～0.851，P<0.01)，最佳界值、敏感度、特異性分別為0.915mmol/L、52.9%、82.4%(圖2)?？梢姡琇AD對腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成有更好的預(yù)測價值；LAD≥42.5mm增加腦卒中中危組NVAF患者左心房血栓風(fēng)險。HDL-C水平則對腦卒中低危組LASEC和(或)LAT形成有一定的預(yù)測價值。

圖1 LAD預(yù)測中危組LASEC和(或)LAT形成的ROC曲線

圖2 HDL-L預(yù)測低危組LASEC和(或)LAT形成的ROC曲線

討 論

心房顫動是最常見的心律失常之一，心房顫動相關(guān)腦卒中是心房顫動致死、致殘、再住院的主要原因，臨床采用CHA2DS2-VASc評分評估NVAF患者腦卒中風(fēng)險，對腦卒中高?；颊呓o予抗凝治療。但CHA2DS2-VASc評分1分的NVAF患者年腦卒中率為1.3%，臨床也可見低CHA2DS2-VASc評分患者檢查出LASEC和(或)LAT，LASEC和(或)LAT均是心房顫動抗凝適應(yīng)證[3,8,9]。因此，有必要對低CHA2DS2-VASc評分NVAF患者LASEC和(或)LAT危險因素進一步研究。

本研究中低CHA2DS2-VASc評分的NVAF患者LASEC和(或)LAT檢出率為12.5%，血栓組持續(xù)性心房顫動比例、糖尿病、心力衰竭病史及紅細胞分布寬度高于非血栓組，這與既往一些研究結(jié)果類似[10～13]。但本研究經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，上述因素并不是LASEC和(或)LAT形成的獨立預(yù)測因子，這可能與本研究樣本量偏少及限定低CHA2DS2-VASc評分有關(guān)。

本研究經(jīng)多因素Logistic回歸顯示，LAD增大是低CHA2DS2-VASc評分NVAF患者LASEC和(或)LAT形成的獨立影響因素(P=0.006)。ROC曲線顯示LAD預(yù)測腦卒中中危組LASEC和(或)LAT形成的AUC為0.745，而對評分低危組預(yù)測價值低(AUC為0.603)?？赡茉驗?，與中危組比較，低危組患者持續(xù)性心房顫動比例低，心房顫動病程短，左心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)程度低。湯日波等[14]納入367例NVAF患者，經(jīng)多因素Logistic回歸發(fā)現(xiàn)LAD≥42.5mm是持續(xù)性NVAF患者左心房血栓形成的獨立危險因素。國內(nèi)外一些研究也顯示心房顫動患者左心房大小與左心房血栓呈獨立相關(guān)性[15～18]。目前認(rèn)為左心房增大導(dǎo)致心房腔內(nèi)血流減慢、淤滯是心房顫動血栓形成的主要原因，同時心房、血管內(nèi)皮損傷及功能障礙，血液高凝參與血栓形成[19,20]。

本研究顯示，低水平HDL-C是LASEC和(或)LAT形成的獨立危險因素(P=0.043)。這與景莉娟等[21]研究結(jié)果相似，既往也有研究顯示HDL-C與心房顫動的發(fā)生、復(fù)發(fā)存在一定的關(guān)系[22,23]。目前有關(guān)HDL-C與LASEC和(或)LAT的專題研究極少。HDL-C易化LASEC和(或)LAT形成的機制可能與HDL-C有調(diào)節(jié)血管內(nèi)皮、抗炎、抗氧化、抑制細胞凋亡、激活血小板等的作用有關(guān)。既往也有報道，使用他汀藥物能減少心房顫動血栓栓塞及全因死亡風(fēng)險[24,25]。

綜上所述，LAD增大、HDL-C降低是低CHA2DS2-VASc評分的NVAF患者發(fā)生LASEC和(或)LAT的獨立危險因素，對于LAD≥42.5mm的CHA2DS2-VASc評分1分(女性2分)的NVAF患者應(yīng)考慮啟動抗凝治療。本研究為單中心回顧性研究，研究中可能存在信息記錄不詳?shù)那闆r，同時入選研究的樣本量相對較少,研究結(jié)論尚需開展多中心、隨機、前瞻性研究予以進一步論證。