石 成 ,夏永祥

1.南京市雨花醫(yī)院檢驗(yàn)科,江蘇南京 210039;2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院/南京市第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科,江蘇南京 210012

急性冠脈綜合征(ACS)是冠心病的嚴(yán)重表現(xiàn),有較高的病死率,該病以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成、破裂導(dǎo)致急性嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈缺血缺氧性損傷為主要病理改變。目前臨床診斷ACS仍以心電圖典型改變和動(dòng)態(tài)演變,以及心肌損傷標(biāo)志物包括肌酸激酶同工酶(CK-MB)和肌鈣蛋白(cTnI)水平異常升高為主,聯(lián)合影像學(xué)檢查包括多層螺旋CT 冠狀動(dòng)脈顯影(CTA)和冠狀動(dòng)脈造影(CAG)等[1]。早期診斷、強(qiáng)化藥物和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)是改善患者預(yù)后的主要途徑。深入研究與ACS發(fā)病和進(jìn)展相關(guān)的關(guān)鍵分子標(biāo)志物對(duì)早期診斷疾病、正確的危險(xiǎn)分層、靶向治療及評(píng)估預(yù)后具有十分重要的臨床意義。

N-乙酰神經(jīng)氨酸(Neu5Ac)是分布廣泛的天然碳水化合物之一,是糖肽、糖脂等多種糖蛋白的基本組成成分,具有廣泛的生物學(xué)功能。研究發(fā)現(xiàn),Neu5Ac可以通過(guò)促進(jìn)免疫炎性反應(yīng)、調(diào)節(jié)脂蛋白代謝、增強(qiáng)胰島素抵抗、促進(jìn)血栓形成、刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖和凋亡等多種途徑參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病機(jī)制[2-4]。此外,在缺氧性心肌細(xì)胞和在體心肌梗死模型中通過(guò)抑制神經(jīng)氨酸酶可以下調(diào)Neu5Ac表達(dá),減輕心肌損傷程度,證實(shí)Neu5Ac可能是改善心肌缺血的重要新靶點(diǎn)[5]?；诖?本研究重點(diǎn)分析血清Neu5Ac水平與ACS患者的疾病嚴(yán)重程度和預(yù)后的關(guān)系,為疾病診斷提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用前瞻性隊(duì)列研究的方法選擇2018年1月至2020年1月本院確診的ACS患者共235例為研究對(duì)象,其中不穩(wěn)定型心絞痛141例(UAP組)和急性心肌梗死94例(AMI組)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡大于18歲;(2)符合ACS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],首次發(fā)病;(3)簽署知情同意書(shū),臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心力衰竭、心肌病、心肌炎、先天性心臟病;(2)嚴(yán)重肝腎功能障礙、惡性腫瘤、感染、自身免疫性疾病、營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病。另選擇同期入院的50例穩(wěn)定型心絞痛(SAP)患者為SAP組,患者均符合SAP診斷標(biāo)準(zhǔn);選擇50例非冠心病患者為對(duì)照組,患者有胸悶、胸痛等心絞痛的表現(xiàn),經(jīng)心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、CTA 或CAG排除冠心病。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料的收集 收集患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、冠心病家族史、吸煙史、高血壓、糖尿病和高脂血癥病史;檢測(cè)靶血管位置、數(shù)目和直徑狹窄程度;檢測(cè)血生化指標(biāo),包括空腹血糖(FBG)、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、CK-MB、cTnI 和Neu5Ac水平。采用全球急性冠狀動(dòng)脈事件登記(GRACE)評(píng)分對(duì)患者ACS的風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行評(píng)估,GRACE評(píng)分包括8個(gè)變量(年齡、心率、收縮壓、Killip分級(jí)、肌酐水平、心肌損傷標(biāo)志物、入院時(shí)心臟驟停和ST 段偏移),其中0～108 分為低風(fēng)險(xiǎn),109～140分為中風(fēng)險(xiǎn),≥141 分為高風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)CAG 術(shù)中病變冠狀動(dòng)脈的分布和狹窄程度,采用Gensini評(píng)分對(duì)冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度進(jìn)行定量評(píng)估。

所有患者入院24 h內(nèi)完成血清取樣,-80 ℃保存待檢。常規(guī)生化法檢測(cè)FBG、TC 和LDL 水平,ELISA 法檢測(cè)CK-MB 和cTnI水平,液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法檢測(cè)Neu5Ac水平,對(duì)應(yīng)試劑均由江蘇南京碧云天科技有限公司提供,根據(jù)說(shuō)明書(shū)提示步驟進(jìn)行。

1.2.2 臨床治療 所有患者入院后完善相關(guān)檢查,評(píng)估病情嚴(yán)重程度,根據(jù)指南推薦進(jìn)行強(qiáng)化藥物綜合治療,必要時(shí)進(jìn)行PCI治療。CAG 和PCI均由本院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生和護(hù)理團(tuán)隊(duì)完成,PCI成功的標(biāo)準(zhǔn)包括術(shù)后殘余狹窄≤20%和心肌梗死溶栓治療(TIMI)3級(jí)血流。術(shù)后雙重抗血小板治療至少維持1年。

1.2.3 臨床隨訪 所有患者常規(guī)隨訪1年,通過(guò)門(mén)診或者電話了解患者是否發(fā)生主要心臟不良事件(MACEs),包括復(fù)發(fā)性胸痛、心力衰竭、復(fù)發(fā)性心肌梗死、血運(yùn)重建、支架血栓形成和心源性猝死。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,多組間比較采用方差分析,組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn);兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布資料采用M(P25,P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析;采用多因素Logistic回歸分析篩選MACEs的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;采用受試者工作特征曲線(ROC 曲線)分析相關(guān)指標(biāo)預(yù)測(cè)MACEs的效能,以曲線下面積(AUC)表示;以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組臨床資料和血生化指標(biāo)的比較 UAP組、AMI組Neu5Ac 水平明顯高于SAP 組和對(duì)照組,AMI組患者Neu5Ac水平明顯高于UAP 組(P<0.05);AMI 組GRACE 評(píng)分和Gensini評(píng)分高于UAP組,靶血管直徑狹窄程度大于UAP 組和SAP組,CK-MB 和cTnI 水平高于UAP 組和SAP 組(P<0.05)。UAP組靶血管直徑狹窄程度、CK-MB、cTnI水平高于SAP組(P<0.05)。組間其他指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 臨床資料和血生化指標(biāo)在各組間的比較

2.2 Neu5Ac水平與GRACE 評(píng)分、Gensini評(píng)分和血生化指標(biāo)的相關(guān)性 Pearson 相關(guān)分析顯示,Neu5Ac水平與GRACE 評(píng)分、Gensini評(píng)分、CK-MB和cTnI水平呈正相關(guān)(P<0.05),與其他血生化指標(biāo)無(wú)相關(guān)性(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Neu5Ac水平與GRACE評(píng)分、Gensini評(píng)分和血生化指標(biāo)的相關(guān)性

2.3 MACEs發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析 235例ACS患者隨訪1 年共診斷MACEs 患者20 例,發(fā)生率為8.5%。將患者的臨床資料和血生化指標(biāo)作為自變量,MACEs水平發(fā)生情況作為因變量,納入多因素Logistic回歸,結(jié)果顯示,年齡、GRACE 評(píng)分、Gensini評(píng)分、CK-MB、cTnI和Neu5Ac水平是影響MACEs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 MACEs發(fā)生的危險(xiǎn)因素分析

2.4 各指標(biāo)預(yù)測(cè)MACEs發(fā)生的效能 ROC曲線分析結(jié)果顯示,GRACE 評(píng)分、Gensini評(píng)分和Neu5Ac預(yù)測(cè)MACEs發(fā)生的AUC 分別為0.833、0.854 和0.829(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 各指標(biāo)預(yù)測(cè)MACEs發(fā)生的效能

3 討論

心肌代謝產(chǎn)物在心血管疾病中的作用已經(jīng)引起了人們的廣泛關(guān)注[7]。Neu5Ac也稱唾液酸,是一種天然存在的氨基葡萄糖胺,屬于單糖家族,主鏈有9個(gè)碳原子,結(jié)構(gòu)多樣性較高。Neu5Ac作為一種病毒受體,與細(xì)胞惡性轉(zhuǎn)化、腫瘤轉(zhuǎn)移和侵襲、失去接觸抑制、細(xì)胞黏附減少和抗原性等多項(xiàng)病理生理過(guò)程密切相關(guān)[8-9]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),Neu5Ac可能通過(guò)增強(qiáng)炎性反應(yīng)、破壞鐵代謝、促進(jìn)血栓形成等機(jī)制促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的形成[10-11]。心肌梗死早期大量細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞表面Neu5Ac釋放到血液中導(dǎo)致循環(huán)Neu5Ac水平升高,被認(rèn)為參與了ACS的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程[12-13]。

本研究結(jié)果顯示,UAP 組、AMI 組患者血清Neu5Ac水平明顯高于SAP 組和對(duì)照組,AMI組明顯高于UAP組(P<0.05)。提示血清Neu5Ac可能是心肌損傷和壞死的重要代謝標(biāo)志物。ZHANG等[14]和周方元等[15]利用非靶向代謝組學(xué)方法對(duì)ACS患者血清標(biāo)本進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)Neu5Ac可以通過(guò)結(jié)合Rho-A 和ROCK,進(jìn)而激活Rho/ROCK 信號(hào)通路在體內(nèi)外引起心肌損傷,Neu5Ac上調(diào)和Rho/ROCK 激酶信號(hào)的激活機(jī)制包括單核/巨噬細(xì)胞遷移、氧化低密度脂蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙、心肌細(xì)胞表型轉(zhuǎn)換及血管平滑肌細(xì)胞增殖等,最終導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化的形成。推測(cè)Neu5Ac參與了ACS的發(fā)生和發(fā)展過(guò)程,是診斷疾病發(fā)生的新型重要生化標(biāo)志物。

本研究Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示,Neu5Ac水平與GRACE評(píng)分、Gensini評(píng)分、CK-MB 和cTnI水平呈正相關(guān)(P<0.05)。GRACE 評(píng)分是初步評(píng)估ACS患者病情嚴(yán)重程度的客觀量化工具[16],臨床中應(yīng)用十分廣泛;Gensini評(píng)分是基于CAG 結(jié)果評(píng)估冠狀動(dòng)脈靶血管病變嚴(yán)重程度的工具[17],是評(píng)估PCI治療情況和支架置入的主要依據(jù);CK-MB和cTnI是評(píng)估心肌損傷嚴(yán)重程度的主要生化指標(biāo)[18],是診斷ACS的關(guān)鍵依據(jù);上述結(jié)果表明血清Neu5Ac水平的檢測(cè)可反映心肌壞死的程度和冠狀動(dòng)脈病變的嚴(yán)重程度,Neu5Ac水平的測(cè)定對(duì)早期發(fā)現(xiàn)高危人群具有重要意義。多因素Logistic 回歸分析顯示,年齡、GRACE 評(píng)分、Gensini 評(píng)分、CK-MB、cTnI 和Neu5Ac水平是影響MACEs發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。MACEs的發(fā)生情況是反映患者臨床預(yù)后的重要指標(biāo),發(fā)生MACEs患者往往預(yù)后較差,通過(guò)多個(gè)臨床指標(biāo)能夠幫助醫(yī)生早期識(shí)別預(yù)后較差的高?；颊?并提供針對(duì)性干預(yù)策略,能夠改善患者的預(yù)后,具有十分重要的臨床意義。ROC 曲線分析結(jié)果顯示,GRACE 評(píng)分、Gensini評(píng)分和Neu5Ac水平預(yù)測(cè)MACEs發(fā)生的AUC值分別為0.833、0.854和0.829(P<0.05)。提示血清Neu5Ac水平與ACS患者的臨床預(yù)后有關(guān),Neu5Ac水平的檢測(cè)可作為治療ACS的新靶點(diǎn)。

綜上所述,ACS患者血清Neu5Ac水平升高與疾病的發(fā)生、嚴(yán)重程度及短期預(yù)后相關(guān),有望成為早期診斷疾病和評(píng)估預(yù)后的重要生物標(biāo)志物。本研究的局限性在于樣本量和觀察時(shí)間有限,還需要更大樣本量和更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間對(duì)結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。