1.一般資料

病例：男性，66歲，以“左腎惡性腫瘤摘除3年，背痛5天?！庇?021-01-11入我院腫瘤科治療。3年前病人因左腎惡性腫瘤于外院行左腎全切術(shù)，術(shù)后定期復(fù)查。2年前病人復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)右肩胛骨及肺部癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移并接受分子靶向治療（具體藥物不詳），給予右肩胛骨區(qū)域局部放射治療；10個(gè)月前復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)占位，考慮腦轉(zhuǎn)移癌。5個(gè)月前于外院接受腦轉(zhuǎn)移灶伽馬刀治療；4個(gè)月前病人出現(xiàn)頭痛，伴惡心、嘔吐，在我院神經(jīng)外科接受對(duì)癥治療后癥狀緩解。3個(gè)月前因咳嗽、咳痰增多，于我院呼吸內(nèi)科接受抗感染等對(duì)癥治療。半個(gè)月前突發(fā)劇烈頭痛、惡心，嘔吐，頭顱CT平掃提示右側(cè)腦出血；左側(cè)側(cè)腦室后角占位；腦白質(zhì)脫髓鞘改變；腦萎縮。右枕部軟組織損傷，于我院神經(jīng)外科住院治療，診斷為：①腦卒中；②顱內(nèi)占位術(shù)后；③左肺轉(zhuǎn)移癌；④右肩胛骨轉(zhuǎn)移癌；⑤左腎癌術(shù)后；⑥右腎占位性病變；⑦高血壓?。虎?型糖尿??；⑨癲癇；⑩前列腺增生，癥狀好轉(zhuǎn)后出院。5天前病人出現(xiàn)背部疼痛，給予口服“塞來(lái)昔布、氨酚羥考酮”藥物治療，無(wú)明顯緩解。

在小學(xué)階段的音樂(lè)教學(xué)中，聽力訓(xùn)練是非常重要的一部分，也是強(qiáng)化學(xué)生音樂(lè)表現(xiàn)力、情感、素養(yǎng)、節(jié)奏感的路徑之一。因此，在教學(xué)實(shí)踐中，教師也可以巧妙的抓住聽力訓(xùn)練，來(lái)達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生節(jié)奏感的目的，使學(xué)生對(duì)音樂(lè)節(jié)奏的感知能力大大提升，將節(jié)奏訓(xùn)練的價(jià)值展現(xiàn)出來(lái)。

2.入院查體

雙肺呼吸音粗，未聞及濕啰音及摩擦音。左背部壓痛陽(yáng)性，心率每分鐘78次，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹部平坦，腹壁未見靜脈曲張，無(wú)蠕動(dòng)波，腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛，腸鳴音每分鐘3次。肛門及外生殖器未檢。脊柱四肢無(wú)畸形，活動(dòng)自如，雙下肢無(wú)水腫。

該病人前期用藥方案：口服氨酚羥考酮20 mg，每日4次，鹽酸嗎啡片每次30 mg解救爆發(fā)痛，每日4～6次，NRS評(píng)分8，疼痛控制不滿意，持續(xù)使用阿片類藥物超過(guò)1周，根據(jù)美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局 (Food and Drug Administration, FDA) 阿片耐受定義，判定該病人為阿片耐受病人。根據(jù)《阿片耐受與慢性癌痛的阿片類藥物治療》（李小梅等，2012），建議對(duì)該病人進(jìn)行藥物輪替，以及改變給藥途徑；根據(jù)“難治性癌痛定義”判定該病人為難治性癌痛病人，根據(jù)《難治性癌痛專家共識(shí)》（2017版）、2018 WHO指南《成人和青少年癌痛的藥物治療和放射治療管理》，對(duì)該病人行氫嗎啡酮PCIA鎮(zhèn)痛，并進(jìn)行疼痛評(píng)估。因病人前期未按照醫(yī)囑規(guī)范用藥，且疼痛控制不滿意，故行氫嗎啡酮PCIA快速滴定，初次配置PCIA泵 (100 ml)：20 mg氫嗎啡酮 + 80 ml生理鹽水，背景劑量每次0 ml，PCA量：每次2.5 ml (0.5 mg)，鎖定時(shí)間15 min，15 min后，NRS評(píng)分8，調(diào)整PCA量，增量100%，給予5 ml (1 mg)，15 min后，NRS評(píng)分5，繼續(xù)給予5 ml (1 mg)，30 min后繼續(xù)觀察，疼痛得到有效控制，NRS評(píng)分2，維持該給藥方案，24 h累計(jì)按壓10次。計(jì)算前24 h總量1 mg×10次 + 0.5 = 每日20.5 mg，配置PCA泵(100 ml)：52 mg氫嗎啡酮 + 48 ml生理鹽水，背景劑量：每小時(shí)1.6 ml，PCA量每次1.8 ml，鎖定時(shí)間：15 min，NRS評(píng)分2，無(wú)爆發(fā)痛。1周后疼痛再次加重，NRS評(píng)分7，調(diào)整參數(shù)：背景劑量每小時(shí)1.8 ml，PCA量每次2.0 ml，鎖定時(shí)間：15 min，NRS評(píng)分5分，爆發(fā)痛次數(shù)4次，繼續(xù)調(diào)整：背景劑量每小時(shí)2.0 ml，PCA量每次2.5 ml，鎖定時(shí)間15 min，NRS評(píng)分1～2，鎮(zhèn)痛效果滿意，爆發(fā)痛＜ 3次，維持該方案1月余。治療期間病人僅要求鎮(zhèn)痛處理，拒絕接受其他治療，經(jīng)過(guò)氫嗎啡酮PCA輪替治療一段時(shí)間后，口服阿片藥物劑量明顯減少。

3.影像學(xué)檢查

對(duì)比2020-12-29影像片示：顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移癌，右枕頂葉結(jié)節(jié)灶，較前變化不大。左側(cè)腦室內(nèi)異常改變，考慮腦卒中，出血較前明顯基本吸收；右枕部軟組織腫塊較前無(wú)明顯變化，鄰近骨質(zhì)呈溶骨性破壞，轉(zhuǎn)移可能性大。腦室擴(kuò)大，左側(cè)側(cè)腦室擴(kuò)大；左枕部脂肪瘤，較前無(wú)明顯變化。對(duì)比2020-12-20影像片示：左肺門占位性病變，較前變化均不明顯。雙肺轉(zhuǎn)移癌，較前稍增多?？v隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，同前；右肩胛骨轉(zhuǎn)移，胸9右側(cè)橫突骨質(zhì)改變，轉(zhuǎn)移可能；升主動(dòng)脈增寬。胸6椎體壓縮性骨折，病理性骨折不除外。右腎上腺增大，考慮轉(zhuǎn)移；左側(cè)腎上腺及左腎切除術(shù)后改變；右腎腫塊。腹膜后淋巴結(jié)腫大；肝、膽、胰、脾未見明顯異常征象。膀胱壁增厚伴前壁結(jié)節(jié)灶，建議增強(qiáng)進(jìn)一步檢查；前列腺增生；右髂骨骨質(zhì)破壞伴周圍腫塊，轉(zhuǎn)移。

4. 疼痛評(píng)估

后續(xù)隨訪：病人出院后6月余，期間多次電話回訪，該病人持續(xù)給予口服嗎啡片10 mg，每日3次，疼痛控制滿意，維持該方案直至病人安詳去世。

5. 臨床診斷

阿片類藥物耐受，難治性癌痛。

6.鎮(zhèn)痛治療

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，用電需求量不斷上升，使得電網(wǎng)數(shù)據(jù)量不斷增加，由于大量的數(shù)據(jù)激增，數(shù)據(jù)產(chǎn)生、歸檔以及維護(hù)等過(guò)程的工作量大大增加，因而也對(duì)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)提出了更高的要求。另外，數(shù)據(jù)處理能力不足也體現(xiàn)在數(shù)據(jù)處理的速度緩慢、效率低下等問(wèn)題上。要想建設(shè)新型的信息化電網(wǎng)規(guī)劃體系，不斷提升電網(wǎng)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)處理能力是十分重要的。

胸部、后背部疼痛，持續(xù)NRS評(píng)分5，癌性爆發(fā)痛頻繁，每日超過(guò)8次，NRS評(píng)分8。

國(guó)際教育數(shù)據(jù)挖掘?qū)W會(huì)認(rèn)為教育數(shù)據(jù)挖掘的主要目的為：利用數(shù)據(jù)挖掘的方法探索教育數(shù)據(jù)，幫助更好的理解學(xué)生以及學(xué)生的學(xué)習(xí)環(huán)境和背景，進(jìn)而預(yù)測(cè)學(xué)習(xí)者群體的學(xué)習(xí)效果[2]。學(xué)習(xí)分析則通過(guò)搜集教與學(xué)過(guò)程中的行為數(shù)據(jù)，并應(yīng)用機(jī)器學(xué)習(xí)和數(shù)據(jù)挖掘的方法和模型，從多個(gè)維度深度挖掘有價(jià)值的數(shù)據(jù)信息，揭示其中隱藏的學(xué)習(xí)行為模式，預(yù)測(cè)學(xué)習(xí)者的學(xué)習(xí)結(jié)果，從系統(tǒng)角度出發(fā)幫助學(xué)生、導(dǎo)師和教育管理者做學(xué)習(xí)和教學(xué)決策[3，4]。二者的關(guān)鍵不同在于教育數(shù)據(jù)挖掘側(cè)重于全自動(dòng)方法發(fā)現(xiàn)教育數(shù)據(jù)隱藏信息，更多的用于結(jié)果預(yù)測(cè)；學(xué)習(xí)分析則偏向于采用人為主導(dǎo)的方法分析教育數(shù)據(jù)，更多的用于為學(xué)習(xí)行為和現(xiàn)象尋找可解釋和可理解的模型[5]。

骨骼是晚期癌癥病人常見的轉(zhuǎn)移部位，而疼痛是骨轉(zhuǎn)移癌病人常見的癥狀，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量，臨床中應(yīng)積極對(duì)癥治療骨轉(zhuǎn)移癌所致的骨痛癥狀。本例病人腎癌術(shù)后，骨、肺、腦多發(fā)轉(zhuǎn)移，屬于晚期腫瘤病人，曾接受骨病變的局部放療及腦轉(zhuǎn)移灶伽馬刀治療，因胸、背部疼痛加重，以鎮(zhèn)痛治療為首要訴求入院。經(jīng)評(píng)估該病人背景痛NRS評(píng)分5，爆發(fā)痛頻繁，NRS評(píng)分8。為快速緩解疼痛，采用經(jīng)靜脈PCA鎮(zhèn)痛 (PCIA)，藥物選擇氫嗎啡酮，此為嗎啡半合成衍生物，為強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度高、起效速度快。本例病人經(jīng)過(guò)氫嗎啡酮PCIA快速滴定，疼痛控制良好，后續(xù)氫嗎啡酮平均每日靜脈劑量穩(wěn)定于25 mg，未發(fā)現(xiàn)不能耐受的不良反應(yīng)。晚期腫瘤病人的癌痛治療，尤其難治性疼痛，推薦PCIA，具有按需、個(gè)體化給藥、用藥簡(jiǎn)便、疼痛控制迅速等優(yōu)點(diǎn)。

本病例診斷為左腎癌術(shù)后肺、腦、多發(fā)骨轉(zhuǎn)移IV期綜合治療后，并慢性重度癌性疼痛，癌痛為骨、肺轉(zhuǎn)移瘤等導(dǎo)致。病人前期未遵醫(yī)囑行規(guī)范化鎮(zhèn)痛治療，出現(xiàn)阿片耐受、痛覺敏化，導(dǎo)致爆發(fā)痛頻發(fā)，隨著病情進(jìn)展發(fā)展為難治性癌痛。痛覺敏化是慢性疼痛病人由于長(zhǎng)期疼痛刺激促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)，使疼痛疾病的進(jìn)展愈加難以控制的反應(yīng)。此例病人前期治療過(guò)程中鎮(zhèn)痛治療不規(guī)范、不系統(tǒng)，造成痛覺敏化、阿片耐受，進(jìn)而影響到抗腫瘤治療的順利實(shí)施，形成疼痛未控→PS評(píng)分降低→病情進(jìn)展→疼痛加重……的惡性循環(huán)。病人入院后即選用靜脈氫嗎啡酮PCA進(jìn)行快速滴定，迅速控制疼痛的同時(shí)獲得病人所需的合理阿片藥物劑量，對(duì)改善病人癥狀、降低藥物耐受，滿足鎮(zhèn)痛需求的同時(shí)盡量減輕不良反應(yīng)。滴定完成后，繼續(xù)采用氫嗎啡酮PCA行個(gè)體化治療，及時(shí)調(diào)整參數(shù)劑量，鎮(zhèn)痛效果滿意。此后依病人訴求停止抗腫瘤治療，僅行鎮(zhèn)痛治療，經(jīng)過(guò)氫嗎啡酮PCA輪替治療后，口服阿片藥物劑量減少，不良反應(yīng)輕微、生活質(zhì)量改善、病人滿意度高。該病例為難治性癌痛的規(guī)范化治療提供了參考經(jīng)驗(yàn)，是1例成功的難治性癌痛病例。