劉丹丹，王亞峰

作者單位：鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院（河南省兒童醫(yī)院、鄭州兒童醫(yī)院），a腎臟風(fēng)濕科，

b河南省小兒血液醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，河南 鄭州450018

過(guò)敏性紫癜腎炎（Henoch-Sch?nlein purpura ne?phritis，HSPN）是過(guò)敏性紫癜（Henoch-Sch?nlein pur?pura，HSP）病兒中較為常見(jiàn)且嚴(yán)重的并發(fā)癥，有部分HSPN 病兒出現(xiàn)腎病綜合征或腎功能衰竭，少部分病兒最終發(fā)展為慢性腎臟病或終末期腎病，目前已成為兒科最常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病之一［1-2］。紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是血常規(guī)報(bào)告中的一個(gè)參數(shù)，反映了機(jī)體循環(huán)中紅細(xì)胞大小的變化。RDW 傳統(tǒng)上主要用于區(qū)分貧血的類型，但在近年來(lái)，一些研究表明RDW 與心血管、肝臟和腎臟疾病有密切的相關(guān)性［3-5］。最近，有學(xué)者報(bào)道RDW 的變化與川崎病及HSP 等血管炎疾病的病情發(fā)展存在一定相關(guān)性［6-7］，提示RDW 可能是HSPN 疾病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)其與HSPN 病情程度相關(guān)性的研究仍然缺少充足的依據(jù)。因此，本研究通過(guò)回顧性分析HSPN 病兒和健康對(duì)照組兒童的臨床及實(shí)驗(yàn)室資料，旨在探討RDW 與HSPN 病情預(yù)后的關(guān)系，并分析其能否作為HSPN 病情嚴(yán)重程度的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2016 年1 月至2018 年12 月在鄭州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科住院新診斷的82例HSPN 病兒為研究對(duì)象，其中男36 例，女46 例，中位年齡7 歲，年齡范圍為5～14 歲，所有入組的HSPN病兒均符合該疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，且均接受了腎活檢病理檢查，診斷HSPN 前無(wú)糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑治療史，排除血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤、免疫缺陷性疾病及代謝性疾病。以100例來(lái)該院進(jìn)行體檢的健康兒童為對(duì)照組，其中男46 例，女54 例，中位年齡8 歲，年齡范圍為4～13 歲，排除自身免疫性疾病、過(guò)敏性疾病、血液系統(tǒng)疾病、臟器功能不全以及糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑用藥者。兩組資料的一般情況詳見(jiàn)表1。病兒的法定監(jiān)護(hù)人均知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》相關(guān)要求。

1.2 研究方法回顧性分析HSPN病兒和對(duì)照組兒童的臨床記錄資料，分析HSPN 病兒在入院時(shí)和對(duì)照組在體檢時(shí)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、血小板、RDW、紅細(xì)胞沉降率（ESR）和24 h 尿蛋白定量。根據(jù)腎活檢腎小球病理的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［1］，對(duì)其進(jìn)行如下分級(jí)：Ⅰ級(jí)為腎小球輕微異常；Ⅱ級(jí)為單純系膜增生；Ⅲ級(jí)為系膜增生，伴有<50%腎小球新月體形成和（或）節(jié)段性病變（硬化、粘連、血栓、壞死）；Ⅳ級(jí)為病變同Ⅲ級(jí)，50%～75%的腎小球伴有上述病變：Ⅴ級(jí)為膜增生性腎小球腎炎。在本研究入組的82例HSPN 病兒的腎活檢病理分級(jí)中，共有Ⅰ～Ⅱ級(jí)病兒21例，Ⅲ～Ⅴ級(jí)病兒61例。

血常規(guī)（白細(xì)胞、血紅蛋白、血小板、RDW）檢測(cè)采用的是邁瑞B(yǎng)C-5380 全自動(dòng)血液分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，中國(guó)）。ESR檢測(cè)采用的是Monitor-100 全自動(dòng)血沉分析儀（ELACTA LAB，意大利）。收集HSPN 病兒24 h 尿液并進(jìn)行計(jì)量，采用Roche-C8000 全自動(dòng)生化分析儀（羅氏公司，瑞士）測(cè)定尿蛋白濃度，并計(jì)算24 h 尿蛋白總量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)均以SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。通過(guò)Kolmogorov-Smirnov 正態(tài)性檢驗(yàn)確定連續(xù)數(shù)據(jù)的正態(tài)性。連續(xù)變量表示為±s或中位數(shù)（下、上四分位數(shù)）［M（P25，P75）］，分類變量表示為百分比。兩組獨(dú)立樣本比較，對(duì)正態(tài)分布計(jì)量資料采用成組t檢驗(yàn)；對(duì)非正態(tài)分布計(jì)量資料采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。分類變量資料采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素二分類logistic 回歸分析不同腎活檢病理分級(jí)的HSPN 病兒的血液學(xué)指標(biāo)危險(xiǎn)因素。對(duì)HSPN 病兒RDW 與24 h 尿蛋白定量進(jìn)行Pearson 相關(guān)性分析。運(yùn)用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）及曲線下面積（AUC）對(duì)RDW 評(píng)估HSPN 病兒腎活檢病理分級(jí)的準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HSPN 病兒和健康對(duì)照組兒童的臨床特征及血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較兩組資料共納入182 例，其中HSPN 病兒82 例，健康對(duì)照組100 例，兩組資料的性別、年齡均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)資料中，HSPN 組病兒的白細(xì)胞、血小板、RDW和ESR 均明顯高于健康對(duì)照組，而血紅蛋白則低于健康對(duì)照組，均差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 不同腎活檢病理分級(jí)HSPN 病兒的血液學(xué)指標(biāo)與相關(guān)危險(xiǎn)因素分析為了探索血液學(xué)指標(biāo)在不同腎活檢病理分級(jí)在HSPN 病兒中的疾病預(yù)測(cè)價(jià)值，根據(jù)病理分級(jí)與臨床特征，分別對(duì)病理分級(jí)較輕（Ⅰ～Ⅱ級(jí)）和較重（Ⅲ～Ⅴ級(jí)）的病兒進(jìn)行了比較。與表1 結(jié)果的不同的是，白細(xì)胞、血小板、ESR 在不同病理分級(jí)病兒中差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而血紅蛋白、RDW 和24 h尿蛋白定量在不同病理分級(jí)病兒中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。將血紅蛋白、RDW 和24 h尿蛋白定量進(jìn)行多因素logistic回歸分析后，發(fā)現(xiàn)RDW（OR=5.787，95%CI：1.308～25.603，P=0.021）和24 h 尿蛋白定量（OR=1.046，95%CI：1.012～1.082，P=0.008）是HSPN 病兒腎活檢病理分級(jí)輕重程度的危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表3。

表1 過(guò)敏性紫癜腎炎（HSPN）病兒和健康對(duì)照組兒童的臨床特征及血液學(xué)檢測(cè)指標(biāo)比較

表2 不同腎活檢病理分級(jí)的過(guò)敏性紫癜腎炎病兒血液學(xué)指標(biāo)與臨床特點(diǎn)分析

表3 過(guò)敏性紫癜腎炎病兒82例不同腎活檢病理分級(jí)相關(guān)危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

2.3 RDW 對(duì)HSPN 病兒不同腎活檢病理分級(jí)輕重程度的早期預(yù)測(cè)價(jià)值ROC 曲線顯示，RDW 預(yù)測(cè)HSPN 病兒在不同腎活檢病理分級(jí)輕重程度時(shí)的曲線下面積為0.793，95%CI為0.694～0.892，P<0.001；截點(diǎn)為13.35%時(shí)，RDW 預(yù)測(cè)HSPN病兒在不同腎活檢病理分級(jí)輕重程度的靈敏度為62.3%，特異度為90.5%。見(jiàn)圖1。

圖1 過(guò)敏性紫癜腎炎病兒紅細(xì)胞分布寬度與腎活檢病理分級(jí)的ROC曲線

2.4 RDW 在HPSN 病兒中與不同程度蛋白尿水平的相關(guān)性分析根據(jù)不同蛋白尿的水平［1，8］，將HSPN 病兒分為非腎病水平蛋白尿組［150 mg/d<24 h 尿蛋白定量<50 mg/kg］和腎病水平蛋白尿組（24 h尿蛋白定量≥50 mg/kg）（24 h 尿蛋白定量正常值：每24小時(shí)0～150 mg/kg）。結(jié)果顯示，RDW 水平在腎病水平蛋白尿組（13.49±0.46）%中明顯高于非腎病水平蛋白尿組（13.10±0.40）%（t=3.87，P<0.001）。Pearson 相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)RDW 與24 h 尿蛋白定量呈正相關(guān)性（r=0.454，P<0.001），見(jiàn)圖2。

圖2 過(guò)敏性紫癜腎炎病兒紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與24 h尿蛋白定量的相關(guān)性分析

3 討論

RDW 反映了機(jī)體循環(huán)紅細(xì)胞大小的異質(zhì)性，RDW 升高表明紅細(xì)胞有更大的可變性，并且提示可能存在紅細(xì)胞破壞增加或者無(wú)效紅細(xì)胞產(chǎn)生［9］。近年來(lái)，RDW 升高已被認(rèn)為是敗血癥、中風(fēng)和心力衰竭中重要的不良預(yù)后因素［10-11］。這些研究結(jié)果提示改變紅細(xì)胞體內(nèi)平衡的因素，如全身性炎癥，營(yíng)養(yǎng)不良和腎功能受損，可能在潛在的病理過(guò)程中發(fā)揮了重要作用。此外，炎癥狀態(tài)和氧化應(yīng)激也被認(rèn)為是RDW 的重要決定因素［12］，已有文獻(xiàn)報(bào)道RDW 和一些炎性疾病存在密切的相關(guān)性，如RDW 可以作為炎癥性腸病、Beh?et 病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡病情發(fā)展的預(yù)測(cè)因素［13-15］，并且和炎癥相關(guān)指標(biāo)如C 反應(yīng)蛋白、ESR、腫瘤壞死因子-α以及白介素-6存在相關(guān)性［16］。氧化應(yīng)激可有效地破壞紅細(xì)胞膜，擾亂紅細(xì)胞中的正常能量代謝，從而降低紅細(xì)胞壽命，增加的氧化應(yīng)激也可能在HSP 以及HSPN 的發(fā)病機(jī)制中起重要作用［17］。在本研究中，結(jié)果顯示HSPN 組病兒的白細(xì)胞、血小板、RDW 和ESR 均明顯高于健康對(duì)照組，對(duì)HSPN 的腎活檢病理結(jié)果進(jìn)行分級(jí)后，發(fā)現(xiàn)只有血紅蛋白、ESR 和24 h 尿蛋白定量在腎損傷較輕和較重的病兒之間存在明顯差異，對(duì)這些可能的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行l(wèi)ogistic 回歸分析后，發(fā)現(xiàn)RDW 和24 h 尿蛋白定量是HSPN 病兒腎活檢病理分級(jí)輕重程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在HSPN 病人中，外周B 淋巴細(xì)胞中β1，3-半乳糖基轉(zhuǎn)移酶的活性降低可能導(dǎo)致IgA1鏈區(qū)中末端β1，3-半乳糖殘基缺乏［18］。由于腎小球膜和活化的腎小球系膜細(xì)胞中的免疫復(fù)合物沉積物可引起炎性細(xì)胞的增殖并產(chǎn)生炎性細(xì)胞因子，這些機(jī)制可能參與到了HSPN 的發(fā)病過(guò)程中［19］，所以與炎癥反應(yīng)密切相關(guān)的白細(xì)胞和ESR 的升高可能受到了這些炎性細(xì)胞因子的影響。有研究推測(cè)HSPN 病兒體內(nèi)異常表達(dá)的促炎性細(xì)胞因子可以抑制紅細(xì)胞成熟，導(dǎo)致紅細(xì)胞體積縮小，RDW變異度增加，從而使得HSPN 病兒RDW 水平較健康兒童升高［7］。

24 h 尿蛋白定量作為HSPN 病兒重要的檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)HSPN 的病情評(píng)估發(fā)揮了重要的作用。HSPN病兒尿蛋白含量與IgA 水平呈正相關(guān)［18］。IgE 致敏肥大細(xì)胞促進(jìn)血管活性物質(zhì)的釋放，并增加血管通透性，有利于IgA 循環(huán)免疫復(fù)合物的沉積，使24 h 尿蛋白定量隨著HSPN 的病理進(jìn)展而增加［20］。本研究發(fā)現(xiàn)RDW 水平在腎病水平蛋白尿組中明顯高于非腎病水平蛋白尿組，且RDW 與24 h 尿蛋白定量呈正相關(guān)性，這些結(jié)果提示從24 h 尿蛋白定量這個(gè)角度側(cè)面反映出RDW 可能與HSPN 的病情輕重程度有一定的關(guān)聯(lián)性，與Ye 等［21］的研究結(jié)果相似。此外，為了提高診斷的準(zhǔn)確性和效率，用ROC 曲線進(jìn)一步評(píng)估RDW 對(duì)HSPN 病情輕重程度的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果顯示曲線下面積為0.793，當(dāng)截點(diǎn)為13.35%時(shí)，RDW 預(yù)測(cè)HSPN 病兒不同腎活檢病理分級(jí)輕重程度的靈敏度為62.3%，特異度為90.5%，顯示出RDW對(duì)評(píng)估HSPN 病情輕重程度有較好的靈敏度和特異度。

綜上所述，本研究結(jié)果表明RDW 作為一項(xiàng)方便廉價(jià)的檢測(cè)指標(biāo)，可以評(píng)估HSPN 病兒的病情預(yù)后，且具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值，可作為HSPN 病兒病情程度評(píng)估的早期預(yù)警標(biāo)志物。然而，本研究研究樣本仍然較少，且未能同時(shí)檢測(cè)相關(guān)的炎性因子，存在一些局限性，有待多中心、大樣本量的病例納入，進(jìn)一步探討RDW與HSPN病情發(fā)展中的關(guān)聯(lián)性。