張玉亮，龔冠聞，江志偉

作者單位：南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，江蘇 南京210000

腸道手術(shù)病人術(shù)后腸梗阻發(fā)生原因復(fù)雜，目前大量研究表明腸道的手術(shù)創(chuàng)傷及機(jī)體炎癥反應(yīng)是導(dǎo)致術(shù)后腸梗阻的主要原因［1-4］。術(shù)后早期腸梗阻發(fā)生率在5%左右［5］，其中炎性腸梗阻占90%［6-7］，由此可見腸道手術(shù)后腸梗阻主要以炎性腸梗阻為主。根據(jù)目前的治療共識(shí)［8］，盡管術(shù)后早期炎性腸梗阻經(jīng)過對(duì)癥治療有效，然而仍然有部分病人治療過程中存在病情進(jìn)一步加重的可能，甚至危及其生命。如何避免術(shù)后炎性腸梗阻進(jìn)行性加重，以及怎樣規(guī)范治療術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻，尚需要進(jìn)一步研究。本研究通過分析1例腸瘺術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻病人的治療過程，為該種疾病進(jìn)一步的規(guī)范治療及病情評(píng)估提供參考依據(jù)。具體情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料男，77 歲，身高171 cm，體質(zhì)量55 kg，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.8 kg/m2，腹壁結(jié)腸造口停止排氣、排便20 d。病人于2019 年3 月19 日在全麻下行腹腔鏡輔助直腸癌腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)，術(shù)后病理診斷為直腸潰瘍型管狀腺癌，病理分期為T3N0M0。病人術(shù)后行6 次化學(xué)治療，其中1 次同步放化療。2020 年5 月于外院復(fù)查發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，進(jìn)而行單抗化療（具體療程及用藥不詳），化療過程順利，復(fù)查磁共振檢查（MR）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶體積未見明顯減小，后改用口服靶向藥物治療。2020 年8 月24 日因腹部疼痛及肛門部腫痛不適，病人于外院就診，考慮小腸瘺，予沖洗引流保守治療。因保守治療效果不佳，遂于2020年9月27日行膿腫沖洗切開引流術(shù)+末端回腸部分切除吻合術(shù)，術(shù)后予以消炎、抗感染、止血等對(duì)癥治療。2020 年10 月11 日出現(xiàn)腹脹、無(wú)排氣排便，腹部手術(shù)切口持續(xù)滲出淡黃色樣液體，予以復(fù)查腹部CT 提示：（1）直腸術(shù)后，腹壁造瘺術(shù)后；骶前軟組織腫脹；部分小腸擴(kuò)張積液，腸壁稍增厚；（2）肝臟多枚低密度灶，考慮部分轉(zhuǎn)移瘤、部分囊腫可能。考慮病人術(shù)后繼發(fā)腸梗阻，遂予抗感染、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持等對(duì)癥治療。雖經(jīng)積極治療，病情未見好轉(zhuǎn)，反而進(jìn)一步加重。病人于2020 年11月3日轉(zhuǎn)入南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院普外科進(jìn)一步治療。病人入院時(shí)意識(shí)清楚，精神萎靡，腹脹比較明顯，偶有腹痛，無(wú)發(fā)熱，近期體質(zhì)量下降約5 kg。

1.2 治療方案基礎(chǔ)治療：禁食禁飲，維持水電解質(zhì)平衡，輸入白蛋白維持蛋白在正常范圍，根據(jù)病情需要連續(xù)使用抗生素6 d，同時(shí)常規(guī)使用生長(zhǎng)抑素及抑酸護(hù)胃治療。聯(lián)合使用激素短期治療，每日靜脈輸入一次甲潑尼龍40 mg，連續(xù)使用4 d。營(yíng)養(yǎng)治療：病人接受中心靜脈導(dǎo)管輸入全腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，每天輸注時(shí)間持續(xù)18～20 h。腸外營(yíng)養(yǎng)方案為碳水化合物3.2 g·kg?1·d?1，氮量0.2 g·kg?1·d?1，脂肪乳1 g·kg?1·d?1，糖與胰島素比為5∶1，ω-3 魚油脂肪乳10 g，谷氨酰胺20 g，并補(bǔ)充維生素、水、電解質(zhì)和微量元素等。腸道減壓治療：胃鏡下將經(jīng)鼻型小腸梗阻導(dǎo)管插入胃部，通過導(dǎo)管中的導(dǎo)絲引導(dǎo)將導(dǎo)管遠(yuǎn)端盡可能推送到擴(kuò)張明顯的腸管處，導(dǎo)管盡量推向小腸遠(yuǎn)端，使用注射器向?qū)Ч苣┒饲皻饽易⑷爰s10 mL 生理鹽水。在確定導(dǎo)管放置位置后，緩慢拉出管中導(dǎo)絲，留置在鼻腔外面的導(dǎo)管松弛，鼻外緣處導(dǎo)管暫不固定，導(dǎo)管外接負(fù)壓吸引引流胃腸道的積氣、積液。小腸導(dǎo)管可由腸管蠕動(dòng)慢慢到達(dá)梗阻遠(yuǎn)端，讓病人適當(dāng)活動(dòng)促進(jìn)導(dǎo)管推送，告知病人在活動(dòng)的過程中注意保護(hù)導(dǎo)管，避免牽拉脫位。

1.3 觀察指標(biāo)觀察記錄病人每日導(dǎo)管引流出的液體及氣體量、腹脹情況、通氣情況、排便情況；采用流式細(xì)胞儀測(cè)定T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞、CD4+/CD8+比值；采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定檢測(cè)血清炎性因子白介素（IL）-1b、IL-2、IL-6、IL-8、IL-10、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平；記錄治療過程中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、超敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、總蛋白、白蛋白、前白蛋白的指標(biāo)變化；觀察治療過程中腹部CT檢查影像學(xué)變化。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效變化病人在入院治療15 d 后腸道功能明顯改善，11月20日造口排氣，11月21日恢復(fù)少量飲水，11 月28 日拔出小腸梗阻導(dǎo)管，并在拔出小腸梗阻導(dǎo)管的當(dāng)天恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，11月30日停用腸外營(yíng)養(yǎng)后恢復(fù)半流質(zhì)飲食，并以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉為輔助營(yíng)養(yǎng)，于12 月3 日恢復(fù)正常飲食痊愈出院。根據(jù)護(hù)理觀察記錄小腸梗阻導(dǎo)管引流情況，導(dǎo)管置入第1～4天主要以大量氣體為主，從第5天開始以引流液為主，到第12 天引流量達(dá)到最高值，此后引流量逐漸下降，見圖1。

圖1 腸瘺術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻導(dǎo)管置入治療過程中引流量變化情況

2.2 治療過程中炎性指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化病人在入院治療后第3 天，白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)降低，并逐漸平穩(wěn)在正常指標(biāo)范圍；白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前輕微降低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)較治療前增加，見圖2。hs-CRP 在治療過程中階梯式顯著下降，在治療后第14 天指標(biāo)恢復(fù)正常，見圖3。IL-6 的水平較治療前明顯降低，IL-1b、IL-2、IL-8、IL-10、TNF-α 指標(biāo)水平治療前后無(wú)明顯改變；CD3+、CD4+T 淋巴計(jì)數(shù)較治療前明顯升高，CD8+T 淋巴細(xì)胞恢復(fù)在正常范圍。見表1。治療后總蛋白、白蛋白逐漸恢復(fù)并維持在正常范圍，前白蛋白在治療過程中遞進(jìn)式顯著增加，見表2。

表1 腸瘺術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻治療過程中細(xì)胞因子、免疫指標(biāo)變化情況/（g/L）

表2 腸瘺術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻治療過程中營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)變化情況/（g/L）

圖2 腸瘺術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻療程中白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化情況

圖3 腸瘺術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）水平在治療過程中變化情況

2.3 腹部CT 檢查圖像變化2020 年11 月9 日腹部CT 檢查提示直腸癌術(shù)后改變，中下腹壁皮下積氣、積液，考慮感染可能，腹部腸管擴(kuò)張伴氣液平、盆腔積液，考慮腸梗阻；11月18日復(fù)查CT檢查提示直腸癌術(shù)后改變，較2020 年11 月9 日片相仿，腸梗阻較前有所好轉(zhuǎn)，盆腔積液較前減少；12月3日腹部CT 檢查顯示腹部腸管擴(kuò)張伴氣液平較治療前明顯好轉(zhuǎn)，盆腔少量積液。

3 討論

3.1 術(shù)后炎性腸梗阻與損傷、炎癥術(shù)后炎性炎性腸梗阻多發(fā)生在各種腹部手術(shù)之后，發(fā)生時(shí)間多在2 周之內(nèi)［9］，部分病人甚至可能在術(shù)后1 月之后發(fā)病［10］。術(shù)后炎性腸梗阻發(fā)病最主要原因與手術(shù)直接相關(guān)，尤其胃腸道相關(guān)手術(shù)的損傷是直接誘發(fā)因素。首先，手術(shù)的損傷是發(fā)病的基礎(chǔ)，腸壁的損傷勢(shì)必會(huì)直接造成結(jié)構(gòu)的改變，從而引起功能的改變［11］。由于手術(shù)所致腸壁黏膜受損、術(shù)中附近組織破壞、術(shù)中壞死組織殘留等因素，從而引起損傷部位的炎癥發(fā)生、繼發(fā)腹腔內(nèi)炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步造成腸壁廣泛水腫、炎性滲出而促使炎性腸梗阻發(fā)生的可能［12-13］。術(shù)后炎性腸梗阻一般是無(wú)菌性炎癥表現(xiàn)，部分合并腹腔細(xì)菌感染，如果治療方案精準(zhǔn)，大部分術(shù)后炎性腸梗阻經(jīng)過保守對(duì)癥治療可痊愈。為什么部分手術(shù)后病人會(huì)發(fā)生炎性腸梗阻？因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)水平的差異，總有部分病人術(shù)后發(fā)生炎性腸梗阻，甚至在治療過程中病情進(jìn)一步加重，腸道梗阻廣泛擴(kuò)張加重腹腔壓力升高、甚至腸壁壞死穿孔，進(jìn)而腹腔感染誘發(fā)膿毒癥，以致危及生命。因此，及時(shí)有效的治療手段是挽救術(shù)后炎性腸梗阻病人的關(guān)鍵?？刂蒲装Y進(jìn)一步加重是前提，應(yīng)根據(jù)病人不同炎癥反應(yīng)狀況，給予針對(duì)性控制炎癥反應(yīng)治療。本例病人是腸瘺術(shù)后所致，本身合并腹腔感染，根據(jù)病情的需要，在治療早期給予抗生素抗感染、甲潑尼龍抗炎，這樣有助于快速有效的控制炎癥。抗生素在使用6 d 后，根據(jù)病人體征及復(fù)查結(jié)果，予以及時(shí)停用，持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素對(duì)治療意義不大，反而可能有害。糖皮質(zhì)激素能快速有效的控制炎癥反應(yīng)［14-15］，使用甲潑尼龍明顯改善術(shù)后炎性腸梗阻病情，但是長(zhǎng)時(shí)間使用可能會(huì)造成免疫抑制、增加吻合口瘺等風(fēng)險(xiǎn)［16］。根據(jù)目前相關(guān)研究及本例病人治療特點(diǎn)，甲潑尼松短期使用對(duì)促進(jìn)病人康復(fù)是有積極意義的，對(duì)于炎性梗阻較重的病人是否能延長(zhǎng)使用時(shí)間，從而得到更多的益處，則需要進(jìn)一步臨床論證。血清hs-CRP 水平的變化可以反映機(jī)體炎癥情況；機(jī)體活化的單核巨噬細(xì)胞能合成和分泌大量炎性因子，這些炎性因子大量的釋放進(jìn)一步加重機(jī)體炎癥反應(yīng)，從而加重病人病情［17］。在治療過程中，病人白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)有所降低，并維持在正常范圍之內(nèi)波動(dòng)。然而，病人血清hs-CRP 及IL-6的水平較治療前逐漸顯著降低，這表明hs-CRP 和IL-6 的指標(biāo)變化與術(shù)后炎性腸梗阻改善有密切相關(guān)性，且反映炎癥變化敏感性較強(qiáng)。IL-1b、IL-2、IL-8、IL-10、TNF-α 在治療過程中未見明顯改變，雖然有研究表明TNF-α 在兒童術(shù)后炎性腸梗阻的治療過程中有所降低［18］。

3.2 術(shù)后炎性腸梗阻與腸腔壓力炎性腸梗阻如梗阻未能有效控制，病人腸腔會(huì)進(jìn)一步積氣、積液，加重腸腔擴(kuò)張，腸道擴(kuò)張水腫以致炎癥反應(yīng)加重，促進(jìn)腸腔又進(jìn)一步積液、積氣，從而形成惡性循環(huán)，腸梗阻病情進(jìn)一步加重。因此，腸腔壓力的大小變化可以直接反映腸道梗阻癥狀是否得到有效控制，及時(shí)地減輕腸腔壓力是治療梗阻的重要措施。本例病人在保守治療1個(gè)月過程中，病情逐漸加重，入院后予以復(fù)查CT 檢查提示小腸明顯擴(kuò)張，大量積氣、積液。根據(jù)此前的治療結(jié)果分析，目前簡(jiǎn)單的胃腸減壓治療對(duì)緩解腸腔壓力作用微乎其微，予以及時(shí)行小腸梗阻導(dǎo)管置入至小腸梗阻腸腔，從而可以快速減輕腸道壓力、減輕腸道水腫、降低炎性滲出，進(jìn)一步減輕病變部位炎癥反應(yīng)［19］。病人在小腸導(dǎo)管置入后前5 d，導(dǎo)管引流主要以氣體為主，考慮導(dǎo)管尚未進(jìn)一步深入所致。隨著導(dǎo)管進(jìn)一步到達(dá)梗阻部位，液體引流量明顯增加，并且達(dá)到峰值。在接下來治療過程中，隨著病情的改善，導(dǎo)管引流量呈波浪形進(jìn)行性下降。隨著腸梗阻導(dǎo)管引流量的持續(xù)降低，病人的癥狀明顯改善，治療過程中復(fù)查腹部CT檢查提示腸道擴(kuò)張顯著改善。因此，在炎性腸梗阻常規(guī)減壓治療而未見好轉(zhuǎn)的情況下，可考慮及時(shí)更換腸道減壓治療方式，由于腸腔壓力不能及時(shí)控制，單純的抗炎、使用生長(zhǎng)抑素減少腸液分泌等常規(guī)治療，并不能控制病人病情，反而病情可能呈現(xiàn)波浪式進(jìn)行性加重，以致延誤病人治療。雖然有研究表明腸梗阻導(dǎo)管置入對(duì)老年胃腸腫瘤病人術(shù)后早期炎性腸梗阻治療效果確切［20］，但是腸梗阻導(dǎo)管置入的最佳治療時(shí)機(jī)該如何選擇，目前尚未有具體標(biāo)準(zhǔn)。如果考慮腸梗阻導(dǎo)管治療方式優(yōu)于常規(guī)的胃腸減壓治療，那么所有的炎性腸梗阻病人都采取這種治療方式，可能會(huì)給部分病人增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和治療不適，因?yàn)橛胁糠衷缙谘仔阅c梗阻病人常規(guī)胃腸減壓治療也可治愈。如何制定腸梗阻導(dǎo)管置入標(biāo)準(zhǔn)、如何選擇最佳治療時(shí)機(jī)，到達(dá)“合理”“及時(shí)”的治療效果，將是今后進(jìn)一步的研究方向。

3.3 術(shù)后炎性腸梗阻與營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)術(shù)后炎性腸梗阻病人治療尤為重要，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)攝入依靠腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)，因病人腸道梗阻，暫不能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)代謝平衡主要依靠腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)不僅能基本維持病人機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況、電解質(zhì)平衡，而且減輕腸腔負(fù)擔(dān)，可以影響機(jī)體消化液的分泌，進(jìn)一步減輕腸道壓力，間接改善腸道擴(kuò)張，能有效抑制腸壁周圍炎癥反應(yīng)，這有利于促進(jìn)術(shù)后炎性腸梗阻病人腸道功能盡快恢復(fù)正常狀態(tài)［21］。腸外營(yíng)養(yǎng)不僅要滿足機(jī)體穩(wěn)定劑能量代謝的需要，而且要充分合理使用減輕炎癥反應(yīng)、保護(hù)腸道黏膜的營(yíng)養(yǎng)制劑，目前常用的減輕炎癥反應(yīng)及保護(hù)腸黏膜屏障的藥物是魚油脂肪乳和谷氨酰胺。研究表明魚油脂肪乳劑可明顯降低胃腸腫瘤術(shù)后炎癥反應(yīng)、增強(qiáng)免疫，因此在術(shù)后炎性腸梗阻病人腸外營(yíng)養(yǎng)中合理添加魚油脂肪乳，可能對(duì)減輕腸道炎癥反應(yīng)有積極作用。因此在本例病人腸外營(yíng)養(yǎng)配置中，合理使用了魚油脂肪乳劑及谷氨酰胺，這樣可以起到減輕炎癥、增強(qiáng)免疫和保護(hù)腸黏膜功能的協(xié)同加強(qiáng)作用［22-23］。病人在治療過程中，白蛋白水平升高并逐漸穩(wěn)定，血清前白蛋白進(jìn)行性升高，同時(shí)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、CD3+、CD4+T 淋巴計(jì)數(shù)較治療前明顯升高，這表明營(yíng)養(yǎng)功能改善的同時(shí)，機(jī)體免疫功能也得到明顯改善。免疫功能的增強(qiáng)不僅能增加機(jī)體抵抗力，而且還能促進(jìn)炎癥反應(yīng)的降低，進(jìn)而可減少機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)分解，體現(xiàn)了營(yíng)養(yǎng)、免疫及炎癥反應(yīng)三者相互協(xié)同作用。

綜上所述，根據(jù)本例病人治療過程的療效分析，表明了在術(shù)后炎性腸梗阻治療過程中，有效的控制炎癥反應(yīng)、合理的營(yíng)養(yǎng)支持、及時(shí)的腸腔減壓如同“三駕馬車”并駕齊驅(qū)，同時(shí)又相互影響。這“三駕馬車”如果使用不當(dāng)，那么就很可能控制不了“蝴蝶的翅膀”，進(jìn)而發(fā)生對(duì)預(yù)后嚴(yán)重不良影響的“蝴蝶效應(yīng)”，例如術(shù)后進(jìn)行性加重炎性腸梗阻的發(fā)生。hs-CRP 和IL-6 的指標(biāo)變化可考慮作為術(shù)后炎性腸梗阻不良“蝴蝶效應(yīng)”的重要觀察指標(biāo)，從而能夠有效的評(píng)估病情變化，及時(shí)指導(dǎo)更改治療方案，但需要今后進(jìn)一步大量的臨床病例研究驗(yàn)證。