項明明，田步先

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)教學(xué)基地錦州康寧醫(yī)院，2.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧 錦州 121000)

強迫癥，又稱強迫障礙(OCD)，作為一種較為常見的精神障礙，具有以下臨床特點：以闖入性和反復(fù)的想法、觀念、沖動、意象(強迫思維)及反復(fù)的儀式/強迫行為來減輕內(nèi)心不安，之后儀式性行為隨之得到負(fù)性強化為特點的過程[1]。精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊(簡稱：DSM-5)中指出：強迫思維或強迫行為每天出現(xiàn)時間持續(xù)超過1 h即可診斷為強迫障礙[2]。根據(jù)《中國強迫癥防治指南》中流行病學(xué)調(diào)查，世界范圍內(nèi)報道顯示強迫癥的終身患病率0.8%～3.0%，國內(nèi)報道其終身患病率為0.26%～0.32%。有流行病學(xué)研究顯示，世界OCD的發(fā)病率為1%～3%，我國是5%～10%[3]。同時強迫癥與其他疾病的共患病率較高，起病較早，病程遷延，致殘性較高，對個人功能、生活質(zhì)量、家庭婚姻等諸多方面產(chǎn)生嚴(yán)重影響[4]，被列為世界銀行和WHO排名第十位的致殘性疾病[5]。吸煙作為一種社會現(xiàn)象普遍存在。根據(jù)國家衛(wèi)健委與世界衛(wèi)生組織駐華代表處聯(lián)合發(fā)布的《中國吸煙危害健康報告2020》，我國吸煙人數(shù)超過3億[6]。吸煙與呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、心血管和各種類型的癌癥以及死亡率[7-8]的普遍增加有關(guān)，同時精神疾病則被認(rèn)為是吸煙[9-10]的主要危險因素。以往的大量研究也表明精神疾病吸煙率高于普通人群[11]。在國外的報道中精神病人的吸煙率在35%～54%[12]。然而在一項美國的有關(guān)強迫癥患者吸煙研究的報道中提出了與其他精神疾病患者吸煙程度相比強迫癥患者有一個較低的吸煙率[13]，因此推測強迫癥患者可能存在某種因素使其吸煙率較低[14]。

1 研究對象和方法

1.1 研究對象

將2019年1月至2020年12月的在錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和錦州醫(yī)科大學(xué)教學(xué)基地錦州市康寧醫(yī)院精神心理科門診就診的96名強迫癥患者作為研究對象，同時期院內(nèi)或院外的隨機收集到的188名無精神疾病或嚴(yán)重軀體疾病的的正常健康人群作為對照組。

1.2 研究方法

收集資料并分組：在精神心理科收集符合標(biāo)準(zhǔn)的OCD患者，收錄其一般基本信息(包括年齡、性別、民族、婚姻狀況、文化程度、工作性質(zhì)、精神疾病或軀體疾病家族史等)和吸煙情況信息，并完成耶魯-布朗強迫量表(yale-brown obsessive-compulsive scale，Y-BOCS)，共收錄符合OCD標(biāo)準(zhǔn)的患者為98例；在醫(yī)院內(nèi)及附近隨機收取同期健康人群一般情況(同上)及吸煙情況相關(guān)信息。所有收錄對象中吸煙患者必須同時完成尼古丁依賴檢測量表(fagerstrom test for nicotine dependence，F(xiàn)TND)量表(不吸煙者不填)。將其數(shù)據(jù)分為不吸煙患者和吸煙患者兩大部分，其中不吸煙患者FTND量表不計分?jǐn)?shù)(包含以戒煙5年以上者)，吸煙患者根據(jù)FTND量表分?jǐn)?shù)又可以分為輕度吸煙組(FTND總分0～3分)，中度吸煙組(4～6分)和重度吸煙組(≥7分)。核對信息，數(shù)據(jù)整理。。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

由SPSS 21.0、EXCEL分析軟件進(jìn)行分析處理。采用χ2檢驗、秩和檢驗、關(guān)聯(lián)性分析、方差分析、Z檢驗、二項分布檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.050，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 吸煙情況與強迫癥程度關(guān)系

2.1.1 兩組調(diào)查對象吸煙情況

調(diào)查的所有對象中，吸煙者96人，不吸煙者188人。按吸煙程度劃分為不吸煙189人、輕度43人、中度32人、重度19人。96名強迫癥患者，吸煙人數(shù)23人(23.96%)，正常188人，吸煙人數(shù)73人(38.83%)；強迫癥組重度吸煙人數(shù)4人(1.41%)，低于不吸煙、輕度、中度組比率。兩組是否吸煙情況對比，P=0.012，構(gòu)成比差異有統(tǒng)計學(xué)意義，強迫癥組吸煙率低于正常組吸煙率。兩組吸煙程度比較，采用Wilcoxon秩和檢驗，Z=-2.792，P=0.005，分布差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，正常組平均吸煙程度大于強迫癥組，見表1。

2.1.2 強迫癥患者與精神疾病患者吸煙情況

強迫癥患者與精神病人的吸煙率35%(多在35%～54%之間，取其低值)，二項分布近似正態(tài)分布，采用Z檢驗，Z=-2.270，P=0.023，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，即強迫癥患者吸煙率低于精神疾病患者的吸煙率。

2.2 強迫程度、Yale-Brown分?jǐn)?shù)、思維、行為與吸煙程度關(guān)系

2.2.1 強迫程度、Yale-Brown總分?jǐn)?shù)和吸煙程度關(guān)系

表1 調(diào)查對象吸煙情況(n，%)

強迫癥中，不吸煙者的強迫程度為輕度、中度、重度的分別有21人、35人、15人；吸煙者的強迫程度為輕度、中度、重度的分別有7人、11人、3人，見表2。

采用Wilcoxon秩和檢驗，Z=-0.581，P=0.559，強迫癥患者不同吸煙情況的強迫程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

因強迫癥患者吸煙程度和強迫程度都為有序變量，采用秩相關(guān)分析，Spearman秩相關(guān)系數(shù)rs=-0.040，P=0.713，強迫癥患者吸煙程度與強迫程度秩相關(guān)無統(tǒng)計學(xué)意義，即兩者不存在相關(guān)性。

表2 強迫癥患者吸煙程度與強迫癥程度情況(n，%)

強迫癥患者中不吸煙的患者共72名(18.63±7.29)，輕度吸煙的患者共10名(18.70±7.63)，中度吸煙的患者共7名(21.43±9.55)，重度吸煙的患者共3名(23.00±1.73)，采用方差分析，F(xiàn)=0.701，P=0.552，各吸煙程度患者的Yale-Brown總分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

2.2.2 強迫思維分?jǐn)?shù)和吸煙程度

強迫癥患者組具有強迫思維人數(shù)77人，其中吸煙19人(24.68%)，與正常健康組188人，吸煙人數(shù)73人(38.83%)。采用χ2檢驗，χ2=4.830，P=0.028，即有強迫思維組吸煙率低于正常健康組吸煙率。

因強迫癥患者的思維分?jǐn)?shù)和吸煙程度都為有序變量，故采用秩相關(guān)分析方法，系數(shù)rs=0.090，P=0.376,兩者關(guān)聯(lián)性不具有統(tǒng)計學(xué)意義，即思維分?jǐn)?shù)與吸煙程度沒有關(guān)聯(lián)關(guān)系。

強迫癥患者中不吸煙的患者共72名(9.25±4.45)，輕度吸煙的患者共10名(9.60±3.66)，中度吸煙的患者共7名(11.00±4.97)，重度吸煙的患者共3名(12.00±1.73)，采用方差分析，F(xiàn)=0.791，P=0.503，各吸煙程度患者的強迫分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表3 強迫癥患者各吸煙程度與Yale-Brown總分?jǐn)?shù)情況

表4 強迫癥患者吸煙程度與強迫思維分?jǐn)?shù)情況

2.2.3 強迫行為和吸煙程度

強迫癥患者組具有強迫行為人數(shù)76人，其中吸煙19人(25.00%)，與正常組正常188人，吸煙人數(shù)73人(38.83%)。采用χ2檢驗，χ2=4.561，P=0.033，即強迫行為吸煙率低于正常組吸煙率。

因強迫癥患者行為分?jǐn)?shù)和吸煙程度都為有序變量，故采用秩相關(guān)分析方法，系數(shù)rs=0.041，P=0.674，兩者關(guān)聯(lián)性不具有統(tǒng)計學(xué)意義，即不能認(rèn)為行為分?jǐn)?shù)與吸煙程度有關(guān)聯(lián)關(guān)系。

強迫癥患者中不吸煙的患者共72名(9.35±4.38)，輕度吸煙的患者共10名(9.10±4.58)，中度吸煙的患者共7名(10.43±4.65)，重度吸煙的患者共3名(11.00±0.00)，采用方差分析，F(xiàn)=0.331，P=0.804，各吸煙程度患者的強迫分?jǐn)?shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 強迫癥患者吸煙程度與強迫行為分?jǐn)?shù)情況

3 討 論

雖然強迫癥患者的發(fā)病機制仍不十分清楚，但大量研究結(jié)果證實強迫癥具有遺傳性，諸多假說也均指向腦結(jié)構(gòu)及功能方面的異常[15]。通過對強迫癥患者的神經(jīng)生化研究，圍繞大腦的CSTC通路中的Glu、5-HT和DA等在內(nèi)的多種神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)失調(diào)作為強迫癥發(fā)病的神經(jīng)機制基礎(chǔ)[16]。同時，目前大量研究也顯示吸煙對大腦的功能和結(jié)構(gòu)造成不同程度的損害[17-18]。煙草成癮的主要原因之一就是尼古丁，其依賴的機制是神經(jīng)回路功能的失調(diào)，特別在中腦皮層的獎賞系統(tǒng)方面，通過尼古丁與中腦皮質(zhì)邊緣多巴胺系統(tǒng)的相互作用，調(diào)節(jié)尼古丁的增強作用。那么尼古丁可能會加劇已經(jīng)過度活躍的額葉皮質(zhì)并加重強迫癥癥狀[19]。社會心理因素在強迫癥的發(fā)病中起了重要作用。如各種創(chuàng)傷、精神應(yīng)激、不良家庭和環(huán)境等[20]。同時我們在臨床工作中也可以發(fā)現(xiàn)強迫癥患者大多都具有比較突出的一些人格特點：如追求完美和精神內(nèi)向性。且大多數(shù)患者也處在不良的家庭環(huán)境中。強迫癥患者對自身多存在過度關(guān)注、自省，特別是對自身軀體和精神方面的不快、異常等感覺方面，因此對危害自身健康的行為或物質(zhì)(如煙、毒品等)可能更傾向于避開，擁有更強的自律性。目前研究發(fā)現(xiàn)煙草中存在7000多種有毒有害物質(zhì)，煙霧中包含有氫氰酸、氨、一氧化碳等有毒物質(zhì)，這其中至少69種已經(jīng)被證實為具有致癌作用。社會媒體對禁煙的大力宣傳，使大眾對吸煙危害的認(rèn)識越來越深，公共場所的禁煙要求，對人們控制吸煙也可能產(chǎn)生一定的影響。因此我們可以推測吸煙與強迫癥之間相互影響是一個極其復(fù)雜的過程，有待進(jìn)一步觀察研究。

從本研究可得出強迫癥患者吸煙率為23.96%，強迫癥患者吸煙人數(shù)及吸煙率低于正常組，且強迫癥組重度者吸煙率1.41%，顯著低于強迫癥癥其他分組及正常對照組各分組吸煙率。強迫癥組平均吸煙程度大于正常組。2002年全國第3次吸煙的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示,當(dāng)年我國15歲以上人群吸煙率為35.8%，本研究強迫癥患者的吸煙率明顯低于一般人群。一些國外相關(guān)報道提示，精神病人的吸煙率為35%～54%，其中精神分裂癥患者高達(dá)74%～92%，遠(yuǎn)高于一般人群的 30%～35%。在一篇雙相情感障礙吸煙特點的調(diào)查分析中，也提示雙相情感患者中55.9%存在吸煙，比普通人群高2.36倍[21]。在另一項吸煙行為與三種焦慮癥的關(guān)系的文獻(xiàn)中研究顯示：驚恐障礙中有40.4%吸煙，社交恐懼中有20.0%，而強迫癥僅有22.4%[22]。在臨床中我們觀察到強迫癥患者的吸煙率要比精神病人群和大量普通人群低[23-24]。一項小樣本研究支持該結(jié)果，其結(jié)果與本研究結(jié)果具有一致性?？捎^察到強迫癥患者低吸煙的流行率在精神疾病呈現(xiàn)獨特的現(xiàn)象，鑒于前紋狀體的激活與強迫癥有關(guān)，尼古丁增加激活已過度激活的系統(tǒng)，從而加劇癥狀。對此可能有一種解釋：尼古丁的刺激作用可能會加劇強迫癥癥狀，再加上對強迫癥獎勵反應(yīng)性減少的發(fā)現(xiàn)[25]，有利于強迫癥神經(jīng)機制與獎賞機制之間共同神經(jīng)遞質(zhì)及重疊的作用，從而考慮尼古丁在人腦獎賞機制的刺激作用減弱，對尼古丁的依賴作用相對較少，從而導(dǎo)致強迫癥患者的低吸煙流行現(xiàn)象。2019年發(fā)表的一篇文章中提示興奮性藥物成癮與臨床強迫患者臨床研究提示強迫行為與這兩種行為控制在前額葉-紋狀體系統(tǒng)中存在不平衡相關(guān)[26]。

本研究通過將強迫程度與吸煙程度均分為輕中重度并采用秩相關(guān)分析，可知強迫癥患者強迫癥程度與吸煙程度之間不存在相關(guān)性。

本研究可得知強迫癥癥狀的強迫程度與患者是否吸煙無關(guān)，其結(jié)果可能與吸煙的強迫癥患者數(shù)據(jù)偏少相關(guān)。強迫癥患者強迫癥程度與吸煙程度之間不存在相互關(guān)聯(lián)關(guān)系。但其中具有強迫癥行為的患者的吸煙率及具有強迫思維的強迫癥患者的吸煙率均低于正常對照組的吸煙率。

綜上所述，我們可以發(fā)現(xiàn)強迫癥患者的吸煙率較一般人群和精神病患者均低，且強迫癥患者中重度吸煙者所占比例顯著低于其他組。在精神疾病中的這種獨特性促進(jìn)我們對強迫癥的理解，為強迫癥神經(jīng)心理機制的研究奠定基礎(chǔ)。