葉香婷，鄭美春

1.深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東518109；2中山大學(xué)腫瘤防治中心

隨著人口老齡化以及慢性疾病的增加，慢性傷口的發(fā)生率逐年提高[1-2]。國際傷口愈合協(xié)會將慢性傷口定義為無法通過正常、有序、及時的修復(fù)過程達到解剖和功能上完整狀態(tài)的創(chuàng)面[3]。臨床一般指需4～8周以上時間愈合的傷口，主要是由各種潛在疾病或病癥引起，包括糖尿病(尤其是血管問題和神經(jīng)病變)、壓力性損傷、動靜脈潰瘍、燒傷和血管炎等[4]。目前，慢性傷口的治療方式主要包括抗生素、抗菌敷料、負壓引流、超聲波等[5]。有研究表明，傷口感染和病原菌定植是造成慢性傷口延遲愈合的主要原因[6]，全身使用抗生素在傷口局部難以達到有效抗菌濃度，且增加了內(nèi)源性感染的危險[7]，對于傷口局部感染，使用抗菌敷料優(yōu)于抗生素[8]。因此，如何利用抗菌敷料促進慢性傷口愈合已成為研究熱點。含銀敷料是抗菌效果良好的新型敷料，結(jié)合了傷口濕性愈合理念與銀離子的抗菌作用原理，應(yīng)用不同形式的銀與敷料制成的不同種類的銀敷料。而市面上含銀敷料種類繁多，包括銀離子藻酸鹽敷料、納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、銀離子泡沫敷料等，對慢性傷口治療效果的優(yōu)劣尚未明確，給護理人員帶來選擇上的困難。網(wǎng)狀Meta分析(network Meta-analysis,NMA)可同時實現(xiàn)對3個及以上干預(yù)措施進行比較、排序，并提供最佳干預(yù)措施的概率[9]?；诖?，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法評價6種不同含銀敷料治療慢性傷口的愈合效果，以期為臨床護理提供進一步的科學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究類型：隨機對照研究(RCT)；②研究對象：慢性傷口病人；③干預(yù)措施：銀離子藻酸鹽敷料、納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、銀離子泡沫敷料對比常規(guī)護理或不同類型敷料相互比較；④結(jié)局指標(biāo)：傷口痊愈率、傷口愈合時間、傷口面積減少率、傷口愈合計分(PUSH)。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①重復(fù)發(fā)表的文獻；②文獻綜述、病例報道等非RCT的文獻；③未能獲取全文的文獻；④數(shù)據(jù)不完整，無法進行數(shù)據(jù)分析的文獻；⑤觀察組聯(lián)合使用2種或2種以上不同種類敷料或干預(yù)方式的研究。

1.2 檢索策略

利用計算機檢索各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年5月20日公開發(fā)表的中英文文獻。英文數(shù)據(jù)庫包括PubMed、the Cochrane Library、EMbase、Web of Science。中文數(shù)據(jù)庫包括中國知網(wǎng)(CNKI)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(WanFang Database)；檢索詞均采用自由詞與主題詞結(jié)合的方法，同時對所納入文獻的參考文獻進行追蹤溯源，以避免漏檢。英文檢索詞包括：chronic wounds/chronic non-healing wounds/ulcer/pressure ulcer/diabetic foot，siver/silver-dressings/silver-containing dressings/silver-impregnated dressings/Ag/soft silicone silver/silver alginate dressing/silver ion foam dressing/nano-silver dressings/hydrophilic fiber containing silver dressing/silver-containing hydrofiber dressing/aquacel Ag with hydrofiber/silver sulfadiazine，wound healing rate/wound healing time/wound area reduction/wound healing score，randomized controlled trial/RCT；中文檢索詞包括：慢性傷口/慢性難愈合傷口/延遲愈合傷口/潰瘍/糖尿病足/壓瘡，銀離子/含銀敷料/軟聚硅酮銀/銀離子泡沫/銀離子藻酸鹽/納米銀敷料/親水性纖維含銀敷料/磺胺嘧啶銀/優(yōu)拓SSD，傷口痊愈率/傷口愈合時間/傷口面積減少率/傷口愈合計分，隨機/隨機對照試驗。將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress軟件進行去重和文獻管理。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2名研究者獨立嚴格按照統(tǒng)一的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對文獻進行篩選，再交叉核對納入研究的結(jié)果，對有分歧的研究進行討論協(xié)商，必要時請第3方討論決定。對納入的研究根據(jù)事先設(shè)計好的一般資料提取表提取資料，提取內(nèi)容包括基本信息(題目、作者、發(fā)表年限)、隨機分組方法、樣本量、慢性傷口類型、干預(yù)措施、干預(yù)時間、結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻質(zhì)量評價

由2名研究者獨立完成文獻質(zhì)量評價，交叉復(fù)核評估結(jié)果，若有分歧通過討論協(xié)商解決，必要時請第3方介入?yún)f(xié)助判斷。評價標(biāo)準(zhǔn)參照Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0版[10]對納入文獻進行質(zhì)量評價，評價內(nèi)容主要包括選擇(隨機序列產(chǎn)生和分配隱藏)、實施(對研究者和受試者施盲)、測量(研究結(jié)局盲法評價)、隨訪(結(jié)局數(shù)據(jù)的完整性)、報告(選擇性報告研究結(jié)果)及其他(其他選擇性偏倚來源)6個方面，共7個條目。每個條目依據(jù)偏倚風(fēng)險評估準(zhǔn)則做出“低風(fēng)險偏倚”“高風(fēng)險偏倚”或“不清楚”的判定結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用ADDIS軟件1.16.8進行網(wǎng)狀Meta分析。采用4條馬爾可夫鏈設(shè)定初始值，初次更新迭代次數(shù)設(shè)定為20 000，繼續(xù)更新迭代次數(shù)設(shè)定為100 000，前20 000次退火消除初始值影響，從20 001次開始抽樣。采用潛在尺度減少因子(potential scale reduction factor，PSRF)診斷模型收斂程度，PSRF值趨向于1提示收斂性良好，可有效預(yù)測數(shù)據(jù)。存在閉合環(huán)時，利用節(jié)點分析評估間接比較和直接比較的一致性[11]，當(dāng)P>0.05時認為一致性較好。定量資料采用加權(quán)均方差(WMD)分析，定性資料采用相對危險度(RR)分析，均以95%置信區(qū)間(CI)表示，當(dāng)P<0.05時，認為合并效應(yīng)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)后驗概率等級排序圖，對不同含銀敷料的治療效果排序。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征(見表1)

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價(見表2)

表2 納入文獻的方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果

2.4 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

收斂性評估結(jié)果顯示，PSRF均等于1，說明目前模擬次數(shù)已達到較好的收斂，統(tǒng)計結(jié)果可靠。存在閉合環(huán)的結(jié)局指標(biāo)節(jié)點分析顯示P>0.05，反映直接比較與間接比較的結(jié)果符合一致性，故本研究采用一致性檢驗的結(jié)果。

2.4.1 傷口痊愈率

在傷口痊愈率方面，納入的研究數(shù)量為14篇[14,16-17,19-21,24-28,30-32]，涉及6種含銀敷料對比。分析結(jié)果顯示，納米銀敷料、親水性纖維含銀敷料、銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護理比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余依次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料、銀離子泡沫敷料。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果詳見圖2。等級排序結(jié)果見表3。

圖2 不同干預(yù)措施治療慢性傷口痊愈率的網(wǎng)狀Meta分析圖[OR(95%CI)]

表3 不同干預(yù)措施在慢性傷口痊愈率方面的等級概率

2.4.2 傷口愈合時間

在傷口愈合時間方面，納入的研究數(shù)量為10篇[12-16,18-19,22,25,29]，涉及4種含銀敷料對比，分析結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護理之間的對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料和親水性纖維含銀敷料，其余依次為納米銀敷料、軟聚硅酮銀離子泡沫敷料。網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果詳見圖3。等級排序結(jié)果見表4。

圖3 不同干預(yù)措施治療慢性傷口愈合時間的網(wǎng)狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表4 不同干預(yù)措施在慢性傷口愈合時間方面的等級概率

2.4.3 傷口面積減少率

在傷口面積減少率方面，納入的研究數(shù)量為12篇[12-14,17,21-22,26-27,29-32]，涉及5種含銀敷料對比，分析結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護理之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余的依次為親水性纖維含銀敷料、銀離子泡沫敷料、納米銀敷料、磺胺嘧啶銀脂質(zhì)水膠體敷料。網(wǎng)狀分析結(jié)果詳見圖4。等級排序結(jié)果見表5。

圖4 不同干預(yù)措施治療慢性傷口面積減少率的網(wǎng)狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表5 不同干預(yù)措施在慢性傷口面積減少率方面的等級概率

2.4.4 PUSH計分

在PUSH計分方面，納入的研究數(shù)量為5篇[12,20,22-24]，涉及3種含銀敷料對比，分析結(jié)果顯示，銀離子藻酸鹽敷料與常規(guī)護理之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余敷料之間相互比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。后驗概率等級排序結(jié)果中，效果最佳的是銀離子藻酸鹽敷料，其余依次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料。網(wǎng)狀分析結(jié)果詳見圖5。等級排序結(jié)果見表6。

圖5 不同干預(yù)措施PUSH計分的網(wǎng)狀Meta分析圖[WMD(95%CI)]

表6 不同干預(yù)措施治療慢性傷口PUSH計分方面的等級概率

3 討論

3.1 不同含銀敷料對慢性傷口愈合的效果分析

本研究中，針對不同含銀敷料對慢性傷口愈合效果納入的結(jié)局指標(biāo)為傷口痊愈率、傷口愈合時間、傷口面積減少率和PUSH計分，為整合數(shù)據(jù)，干預(yù)時間均為4周。綜合4個結(jié)局指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，銀離子藻酸鹽敷料作為最佳干預(yù)措施的概率最高，其次為親水性纖維含銀敷料、納米銀敷料。銀離子藻酸鹽敷料是一種高吸收性的非織造敷料，由84.4%的高聚藻酸鈣纖維、15.0%的羧甲基纖維素鈉和0.6%的銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物組成，其中高聚藻酸鈣纖維具有極強的吸收和鎖水功能，吸收滲液后形成的凝膠，可保留并促進滲液中活性物質(zhì)的釋放，有利于壞死組織的自溶性清創(chuàng)，并提供濕性環(huán)境，刺激局部血管增生和肉芽組織生長，加速傷口愈合[22]；敷料中的含銀成分是銀磷酸鋯鹽絡(luò)合物而非銀離子，在濕性環(huán)境下能持續(xù)穩(wěn)定地釋放銀化合物長達7 d，尤其針對細菌定植的慢性傷口，更能有效發(fā)揮抗菌作用[21]。親水性纖維含銀敷料特有開放性網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的羧甲基纖維素，可復(fù)合銀離子使其處于動態(tài)活性狀態(tài)[33]，持續(xù)維持有效的銀離子濃度，增強抗菌效果；羧甲基纖維素具有親水性，可垂直吸收大量傷口滲液，并形成凝膠[34]，可減輕傷口周圍皮膚浸漬并營造理想的濕潤環(huán)境，保護肉芽組織，提高生長因子的活性[25]，促進傷口愈合；此外有研究指出，該敷料應(yīng)用于慢性癌癥惡性傷口時可控制出血[35]。因此，慢性傷口伴滲液量較多時，選用上述2種敷料效果更好。

納米銀敷料對慢性傷口效果排序第3位，是運用納米技術(shù)將4～8 nm粒徑的納米銀附著于醫(yī)用脫脂紗布的抗菌敷料。國外一項比較8種含銀敷料的體外試驗發(fā)現(xiàn)，納米銀敷料的抗菌活性高于其他含銀敷料[36]。另有研究表明，銀離子的粒徑越小，抗菌作用越強[37]，可增加與傷口的接觸面積，并滲透至皮下組織，與普通銀制劑相比，微量的納米銀可產(chǎn)生成倍的殺菌作用，使銀的安全性也被提高[16,38]；納米銀還可緩解炎癥反應(yīng)，改善局部微循環(huán)，修復(fù)并激活組織細胞生長，促進傷口愈合[14,21]。

盡管以往研究分析未將含銀敷料及其他傷口敷料作為治療慢性傷口1A級證據(jù)[39-41]，但由于目前耐藥性菌株日益增加，含銀敷料仍占據(jù)重要治療地位，被廣泛應(yīng)用于傷口護理。本研究通過檢索納入了6種含銀敷料進行比較分析。此外通過文獻回顧發(fā)現(xiàn)，有多篇研究表明在動物模型上載銀活性炭纖維敷料更能緩解炎癥反應(yīng)，促進血管新生與傷口愈合，還可有效管理傷口異味[42-45]。一項體外細胞毒性試驗發(fā)現(xiàn)，與其他敷料對比，含銀敷料安全性更高[46]，但還未見在慢性傷口治療方面的RCT文獻報道，因此沒有將其納入本研究。

3.2 研究的優(yōu)勢和局限性

本研究是第一個同時比較6種不同含銀敷料在慢性傷口愈合效果的網(wǎng)狀Meta分析，從本研究納入的21篇文獻中可以看出，國外探討銀離子敷料用于慢性傷口治療的時間相對較早，但從文獻發(fā)表數(shù)量和集中程度可發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)醫(yī)護人員近年來對于含銀敷料的關(guān)注度很高。但研究還存在一定局限性：首先，納入的國內(nèi)文獻方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，會對結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。其次，只有10篇文獻具體描述了慢性傷口類型，不足以進行亞組分析，故無法比較對于不同類型的慢性傷口，何種含銀敷料更為有效。最后，由于檢索到的經(jīng)濟學(xué)數(shù)據(jù)不足以用于分析，故本研究對不同含銀敷料的成本效益未進行評價。

4 小結(jié)

本研究對6種含銀敷料進行Meta分析，并發(fā)現(xiàn)銀離子藻酸鹽敷料和親水性纖維含銀敷料治療慢性傷口的效果優(yōu)于其他4種含銀敷料。由于納入的國內(nèi)文獻方法學(xué)質(zhì)量普遍不高，且缺乏含銀敷料的多臂試驗，在未來的研究中，建議應(yīng)開展多中心、大樣本的原始研究直接比較不同類型的含銀敷料并嚴格按照隨機對照設(shè)計來實施，同時建議根據(jù)不同類型的慢性傷口進行亞組分析，結(jié)合成本效益和安全性等指標(biāo)，探尋治療效果最佳、最經(jīng)濟的含銀敷料。