蘇家光， 溫斯健， 李文宇， 黃家燦， 鄭文軍

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，廣西 南寧 530021

頭癬由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)引起[1]。我國常見頭癬病原真菌主要為犬小孢子菌、須癬毛癬菌、紫色毛癬菌、斷發(fā)毛細(xì)癬菌、鐵銹色小孢子菌和許蘭毛癬菌等，根據(jù)病原菌和臨床表現(xiàn)的不同，可以分為白癬、膿癬、黑點(diǎn)癬和黃癬[1]。頭癬診斷以真菌學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，真菌鏡檢陽性和(或)真菌培養(yǎng)分離到皮膚癬菌可以確定為頭癬感染[2]。然而真菌學(xué)直接鏡檢靈敏度低[3]，而且真菌培養(yǎng)陽性率低，耗時(shí)長，受限于樣本量、樣本污染或前期抗真菌藥物暴露[4]，大大延誤了臨床診斷。此外，成人頭癬或表現(xiàn)為彌漫性脫發(fā)的頭癬,由于臨床表現(xiàn)不典型，常常不能被首先考慮診斷為頭癬[5]，導(dǎo)致診斷困難和治療延誤。基于此，有必要探索新的頭癬早期診斷方法。

皮膚鏡是皮膚科近年來出現(xiàn)的一種新型帶偏振光光源皮膚放大鏡[6]檢測設(shè)備，利用光學(xué)放大和偏振技術(shù)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測皮損[7]，皮膚鏡檢查與直接鏡檢相比具有更高的敏感性[3]，有助于在獲得培養(yǎng)結(jié)果前正確診斷。頭癬皮膚鏡特征性改變?yōu)槎禾?hào)樣發(fā)、螺旋狀發(fā)和營養(yǎng)不良毛發(fā)[8]。而不同菌種引起的頭癬在皮膚鏡下具有各自的特點(diǎn)[9]。本研究旨在通過探索不同病原真菌所致頭癬的皮膚鏡下特點(diǎn)，為臨床提供早期診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

11例頭癬患者來源于2019—2021年廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)2018版《中國頭癬診斷和治療指南》[2]，在排除具有相似癥狀的其他疾病后，臨床表現(xiàn)典型、鏡檢陽性和/或真菌培養(yǎng)分離皮膚癬菌的患者被診斷為頭癬。納入標(biāo)準(zhǔn)：首診真菌涂片為陽性、確診為頭癬且已完善皮膚鏡的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：皮膚鏡檢查為頭癬，但真菌檢查為陰性的患者。

1.2 方法

回顧性分析11例頭癬患者的皮膚鏡特點(diǎn)，觀察其逗號(hào)發(fā)、螺旋狀發(fā)、營養(yǎng)不良毛發(fā)、斷發(fā)、感嘆號(hào)發(fā)、黑點(diǎn)征[10]、黃點(diǎn)征[11]、鱗屑、膿皰、膿痂等，總結(jié)犬小孢子菌與斷發(fā)毛癬菌螺旋狀發(fā)皮膚鏡下改變。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，犬小孢子菌與斷發(fā)毛癬菌螺旋狀發(fā)檢出率比較采用2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

共納入11例，其中男8例，女3例；未成年人10例，成年人1例；白癬8例、膿癬3例、黃癬和黑癬0例。白癬患者主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形灰白色鱗屑性斑片，可有衛(wèi)星病灶(圖1)；患區(qū)頭發(fā)一般距頭皮2～4 mm處折斷，外圍白色菌鞘；一般無自覺癥狀，偶有輕度瘙癢。膿癬患者典型表現(xiàn)為一個(gè)至數(shù)個(gè)圓形暗紅色、浸潤性或隆起性炎性腫塊，表面群集毛囊性小膿皰，毛囊孔呈蜂窩狀，擠壓可排出少量膿液(圖2)；患區(qū)毛發(fā)松動(dòng)易拔出；可有程度不同的疼痛和壓痛，附近淋巴結(jié)常腫大。

8例白癬中：5例為犬小孢子菌，3例為斷發(fā)毛癬菌。3例膿癬中：1例為須癬毛癬菌，1例為紅色毛癬菌，1例未做菌種鑒定。在全部頭癬中逗號(hào)發(fā)6例(54.55%)，螺旋狀發(fā)3例(27.27%),營養(yǎng)不良發(fā)7例(63.63%)，斷發(fā)7例(63.63%)，黑點(diǎn)征8例(72.73%)，鱗屑、膿皰及膿痂各10例(90.90%)，未見感嘆號(hào)發(fā)和黃點(diǎn)征。按照臨床分型，白癬中可見逗號(hào)發(fā)6例(圖3A)、螺旋狀發(fā)3例(圖3B)、營養(yǎng)不良發(fā)7例(圖3A)；膿癬中3例全為營養(yǎng)不良發(fā)(圖3C)，具體見表1。按照菌種類型，犬小孢子菌中可見逗號(hào)發(fā)5例、營養(yǎng)不良發(fā)4例；斷發(fā)毛癬菌中可見逗號(hào)發(fā)3例、螺旋狀發(fā)3例、營養(yǎng)不良發(fā)2例，不同菌種間螺旋狀發(fā)檢出率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(2=8.00，P=0.18,表2)。

分析顯示，在白癬患者中，犬小孢子菌感染的頭癬逗號(hào)發(fā)占比較高，未檢出螺旋狀發(fā)；斷發(fā)毛癬菌感染的白癬逗號(hào)發(fā)和螺旋狀發(fā)占比較高(100%)，提示如白癬患者同時(shí)出現(xiàn)營養(yǎng)不良發(fā)，逗號(hào)發(fā)和螺旋狀發(fā)提示斷發(fā)毛癬菌感染的可能；如只出現(xiàn)營養(yǎng)不良發(fā)，逗號(hào)發(fā)提示犬小孢子菌感染的可能。

圖1 白癬患者臨床圖片 圖2 膿癬患者臨床圖片 圖3 皮膚鏡表現(xiàn) 3A:白癬患者營養(yǎng)不良發(fā)(紅圈)和逗號(hào)發(fā)(藍(lán)圈)；3B:白癬患者螺旋狀發(fā)(紅圈)；3C：膿癬患者營養(yǎng)不良發(fā)(紅圈)

表1 不同臨床類型頭癬皮膚鏡特征 [例(%)]Table 1 Dermoscopic characteristics of tinea capitis [Case(%)]

表2 不同菌種類型皮膚鏡特征 [例(%)]Table 2 Dermoscopic characteristics of Trichophyton tonsurans and Microsporum canis [Case(%)]

3 討論

頭癬是一種真菌感染性疾病，好發(fā)于兒童。由于感染會(huì)損害頭發(fā)和頭皮毛囊，表現(xiàn)為紅斑、脫屑、脫發(fā)、膿腫和/或治愈后局部的疤痕形成[12]，影響患者身心健康。而隨著老齡化社會(huì)的到來，免疫抑制、糖尿病、貧血、長期使用局部或全身性皮質(zhì)類固醇人群的增多，成人頭癬盡管不常見，但也值得引起重視。頭癬仍然是發(fā)展中國家的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題[13]。

近年來，隨著皮膚鏡在皮膚疾病中應(yīng)用的興起[14]，越來越多的學(xué)者將其應(yīng)用于頭癬的早期診斷及鑒別診斷中[15]。皮膚鏡不僅在頭癬的診斷和治療監(jiān)測中具有重要作用，而且與真菌培養(yǎng)結(jié)果之間具有良好相關(guān)性[9]。2008年Slowinska等[16]首次描述了因犬小孢子菌感染引起的2例兒童頭癬，提出逗號(hào)發(fā)是頭癬特有的皮膚鏡下征象，并可據(jù)此與斑禿進(jìn)行鑒別。此后，Hughes等[17]報(bào)道了一種新的皮膚鏡征象——“螺旋狀發(fā)”。螺旋狀發(fā)由充滿菌絲的毛干開裂和彎曲造成[3]，被認(rèn)為是發(fā)內(nèi)型頭癬的一個(gè)標(biāo)志，在毛癬菌屬中發(fā)生率比小孢子菌屬高。對(duì)螺旋狀發(fā)進(jìn)行直接鏡檢可發(fā)現(xiàn)彎曲的頭發(fā)充滿數(shù)量非常多的發(fā)內(nèi)菌絲和孢子[18]。在對(duì)37篇有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行總結(jié)的系統(tǒng)性綜述中提到，逗號(hào)發(fā)、螺旋狀發(fā)、莫爾斯電碼樣頭發(fā)、“Z”字形頭發(fā)等是頭癬皮膚鏡下的特征性改變[19]。

本研究納入8例白癬患者，3例膿癬患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，螺旋狀發(fā)對(duì)于犬小孢子菌和斷發(fā)毛癬菌鑒別具有特異性。皮膚鏡作為一種簡單、方便、快速的新型無創(chuàng)診斷工具，在頭癬患者真菌培養(yǎng)前，對(duì)初步區(qū)分犬小孢子菌和斷發(fā)毛癬菌有一定指導(dǎo)意義。但本研究頭癬總病例數(shù)及頭癬種類過少，除了犬小孢子菌和斷發(fā)毛癬菌感染白癬患者皮膚鏡特征比較外，并無有關(guān)膿癬和黑點(diǎn)癬皮膚鏡特征比較，尚需更多的病例證實(shí)。